人工氣道患者氣道濕化的護理及進展

1、人工氣道患者氣道濕化的護理及進展摘要:介紹了今年來人工氣道濕化液和濕化方式的進展,對對其研究對象、研究方法和研究結果進行分析。 關鍵詞:人工氣道;氣道濕化;濕化液;濕化方式;護理人工氣道是利用導管(氣管插管、氣管套管建立的人工氣體交換通道,以便機械通氣和保持有效通 氣。人工氣道提高了搶救的成功率和肺部疾病的治愈率,但是人工氣道建立后改變了呼吸道原有的結構和 功能,呼吸道黏膜的清除呼吸道異物、分泌物和細菌等有害物質(zhì)的能力受損,呼吸道天然屏障受到破壞, 罹患肺部感染的機率大增。同時呼吸道自動加溫加濕、咳嗽、過濾功能受損,呼吸道變得干燥,分泌物干 燥結痂不易排出,導致呼吸道通氣 /血流比例降低,機體

2、缺氧,肺部感染加重。氣道濕化是保持氣道黏膜纖 毛活動的首要條件,不僅可以稀釋痰液,降低氣道梗阻率和氣道黏膜干燥引起破潰的風險,因此氣道濕化 在人工氣道護理中尤為重要,是人工氣道護理質(zhì)量的重要指標,本文總結了人工氣道濕化濕化液和濕化方 式的進展。1. 濕化液的選擇1.1不同濃度氯化鈉0.9%NaCL在氣道水分蒸發(fā)殘留于黏膜的 Na +導致支氣管黏膜表面呈高濃度狀態(tài),痰液水分析出,增加 痰液粘稠度不易咳出, 0.45%NaCL在氣道表面濃縮后接近人體細胞滲透壓水平, 不會降低纖毛細胞活性, 利 于痰液排出,進而降低支氣管肺部感染機率 1。周仁彬 2研究了 0.45%和 0.9%的 NaCL 濕化液

3、對機械通氣患 兒吸痰的影響,結果示 0.45%組痰液粘滯度 59.38%度,僅 3.12%為度, 0.9%組痰液粘滯度 40.62% 度 ,37.5%為度, 0.45%組并發(fā)癥率 12.5%, 0.9%組 40.63%,證實了 0.45%NaCL作為濕化液的優(yōu)越性。 1.2聯(lián)合藥物濕化液劉文萍 3分析了公開發(fā)表的關于氣道濕化的文獻(截肢 2011年,從納入的 21篇文獻中可看出 61.9%的隨機對照試驗采用的濕化液為 0.45%/0.9%的 NaCL+慶大霉素 4/8/16萬 U+糜蛋白酶 4000/8000U或 +地塞米 松 5mg 的混合濕化液。濕化液的選擇通暢根據(jù)患者的癥狀和體征,沒有明

4、顯癥狀多用生理鹽水即可,若存 在呼吸道感染、痙攣等,多配以止咳抗炎藥物,如舒喘靈、氨溴索、抗生素 4、激素類等藥物應用。1.3其他湯麗 5比較了滅菌注射用水、 0.45%NaCL、氨溴索溶液、 1.25%NaHCO2四種濕化液的濕化效果,氣切 5d 后痰液 PH 對比分析顯示應用氨溴索溶液作為濕化液組痰液 PH 最低 (7.642±0.153 , 其次為 NaHCO2(7.780±0.124, 滅菌用水組 PH 最高, 氨溴索組與滅菌注射用水組比較差異顯著, P=0.001,提示隨著氨溴索藥量的 增加痰液稀釋效果越好,氣切后 5d 痰液酸性蛋白與 Ca2+對比,氨溴索組含量

5、最高,提示氨溴索在稀釋痰液效果顯著。 NaHCO2堿性溶液可以中和酸性痰液,促進痰液分解稀釋,效果優(yōu)于 0.45%NaCl,但是 NaHCO2經(jīng) 氣管黏膜吸收有致 PH 增高的弊端應謹慎使用 6。2. 氣道濕化方式的進展2.1間斷濕化間斷滴注法使較為傳統(tǒng)的氣道濕化方法,可以為人工氣道提供一定的水分供給,在人工氣道應用初期應用 較為廣泛,但是在補充水分形式和量上都存在很多缺點:首先濕化位置局限,只能在氣道局部給予一定量 的水分補給,稀釋局部痰液而不能避免其他部位痰痂的形成;其次,間斷氣道濕化濕化液的注射速度不易 控制,發(fā)生嗆咳的機率大增;第三,濕化液不經(jīng)加熱直接注入氣道,刺激氣道表面血管收縮,纖

6、毛活動減 弱,分泌物反而不易排出,并且增加了人工氣道患者的不適感;第四,間斷氣道濕化增加了吸痰次數(shù),損 傷氣道上皮細胞,侵入性操作增加醫(yī)源性感染機率 7。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,先進醫(yī)療器械的推廣,間斷滴 注法在臨床上逐漸被微量泵,氣道濕化器等先進設備取代。薈萃分析 8顯示:持續(xù)氣道濕化相比間斷滴注法 在肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽 4 個方面顯示出明顯的優(yōu)勢。2.2持續(xù)氣道濕化2.2.1持續(xù)輸液器滴入濕化液輸液器滴入方式是將去掉頭皮針的輸液器管路與氣管插管或氣管套管連接,調(diào)節(jié)一定的滴速持續(xù)滴入 濕化液,此方法是應用較早的氣道濕化法,經(jīng)濟操作簡便,但是對護理人員要求高,并且存在滴速過快

7、導 致窒息的風險, 隨著精密輸液器研制成功,濕化速度得到有效控制,賴玉蓮 9比較了可調(diào)節(jié)精密輸液器持續(xù) 滴入氣道濕化與微量泵氣道濕化的效果,結果顯示兩組濕化效果無差異(82.5%VS87.5%, P >0.05,氣道 濕化并發(fā)癥相比也無顯著差異,精密可調(diào)節(jié)輸液器可使液體隨氧氣一同滴入氣道保證了滴速均勻,降低了 傳統(tǒng)輸液器不易控制滴速的弊端。丁玉英也 10認為輸液器持續(xù)滴入氣道濕化與微量泵濕化效果相同,其研 究結果顯示輸液器滴入組與微量泵泵入組濕化滿意度對比無差異(90%VS85%, P=0.677,并發(fā)癥發(fā)生率對 比無差異(X 2=0.000, P=1.000,提示一次性輸液器同樣可以達

8、到微量泵的濕化效果,并且并發(fā)癥也不比 微量泵多,并且可以降低患者的治療費用,安全可靠,操作方便,同時便于患者轉運。楊禮麗 1報道了一次 性微調(diào)輸液器在氣道濕化的效果, 該輸液器利用重力和流量的精確控制可以持續(xù)勻速滴入濕化液, 于英華 11在微調(diào)式輸液器的末端安裝三通一路連接吸氧管道,一路和人工氣道管路連接持續(xù)氣道濕化,這種設計減 少了氧氣氣流沖擊氣道管壁而導致水分丟失的機率,相對密閉管腔保持呼吸道的溫度和濕度,在噪音、濕 化滿意度、患者舒適度、濕化液污染方面均有優(yōu)勢。隨著輸液器的不斷改良,新型輸液器逐漸應用于人工 氣道濕化,韓萍 12報道了一次性帶泵輸液器在人工氣道濕化的效果,不論痰痂形成、嗆

9、咳還是肺部感染都 明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氣道濕化組, P=0.000。2.2.2微量泵持續(xù)泵入濕化液黃蕓 7研究顯示微量泵氣道濕化肺部感染率 6.7%(4/60,痰痂形成率 3.3%(2/60,氣道黏膜出血 發(fā)生率 3.3%(2/60,嗆咳 1.7%(1/60,間斷氣道濕化肺部感染率達 25%(14/56,痰痂形成率高達 28.6%(16/56,氣道黏膜出血 35.7%(20/56,嗆咳 46.4%(26/56,提示間斷注射器灌注濕化度不夠, 濕化液量和速度不易控制,易導致墜積性肺炎和嗆咳,同時間斷氣道灌注濕化液多配合吸痰使用,導致氣 道黏膜損傷機率大增,數(shù)據(jù)顯示持續(xù)微量泵氣道濕化平均吸痰次數(shù)(7.6&

10、#177;1.6次 /d,而間斷注射器灌注吸 痰次數(shù)達(18.6±2.1次 /d,兩組相比 P <0.05,由此可見持續(xù)微量泵氣道濕化可以減輕護理工作量和護士負 擔,提高效率。微量泵持續(xù)氣道濕化可以保持濕化液的勻速注入,實現(xiàn)濕化速度可控制性,減少操作失誤, 提高護理工作的安全性和高效性,同時微量泵持續(xù)泵入濕化液可維持氣道一定的濕度,減少液體丟失量, 增加患者舒適度 13。有研究 14認為微量泵濕化不能有效預防痰痂稀釋痰液,間斷氣道濕化反而更有利于擴 大氣道管壁濕化范圍, 劉文萍 3同樣認為微量泵氣道濕化方式導致濕化液只能濕化到一側氣管壁, 痰痂形成 率并不能有效降低,若長時間濕

11、化管道在一個固定位置,會導致氣管壁淹腫增加氣管受損機率。一項薈萃 分析 15顯示在納入的隨機對照試驗 (微量泵 VS 間斷灌注 中, 痰痂形成對比, 微量泵 VS 間斷灌注 RR=0.16, CI :0.10-0.26,肺部感染對比, RR=0.35, CI :0.22-0.57,提示微量泵濕化方法在濕化滿意度和肺部并發(fā)癥上 明顯優(yōu)于間斷注射器灌注方法。孟穩(wěn)利 16利用三通分別將微量泵濕化管路與吸氧管路和人工氣道連接,其 方法類似于英華 11的設計,都是利用氧氣吹動形成的氣流使?jié)窕盒纬尚∫旱螖U大濕化范圍,減少嗆咳, 彌補了傳統(tǒng)微量泵濕化范圍局限的弊端。 劉文萍 3將微量泵濕化管路末端連接霧化

12、灌進行霧化濕化, 同時霧 化器連接吸氧管路,將濕化和霧化吸氧三者合一,既有利于控制濕化速度,有利于穩(wěn)定濕化效果,減少刺 激和痰痂形成,操作可控性強,而且相對經(jīng)濟。2.2.3鎮(zhèn)痛泵持續(xù)濕化王素娟 17將鎮(zhèn)痛泵注入 0.9%的 NaCl200ml ,以 6ml/h泵入人工氣道內(nèi),與傳統(tǒng)輸液器持續(xù)滴注法對比 濕化有效率 96.7%VS60%, P <0.05,鎮(zhèn)痛泵具有容器小便于攜帶,泵度均勻,便于固定的特點,相比微量泵 (50ml 減少了更換濕化液的次數(shù),減少了護理工作量。崔彩萍 18同樣采用一次性鎮(zhèn)痛泵進行氣道濕化與 間斷灌注進行對比性試驗,結果刺激性嗆咳兩組對比結果:3.12%VS100

13、%,痰痂形成 18.75%VS73.3%,氣道 出血 6.25%VS30%,肺部感染 3.12%VS23.3%,各組間對比 P 值均<0.05。2.2.4人工鼻人工鼻原理為將人體呼吸道內(nèi)的氣體和水分收集,利用人體的體溫將收集的水分加熱,以氣體形式在 吸氣時重新將水分吸入人體,噪聲小,舒適性好,另外人工鼻的過濾裝置對細菌可有效濾過,起到預防感 染的目的。韓秀華 19對比性研究了人工鼻、微量泵和間斷灌注三種氣道濕化方法的效果,每日吸痰次數(shù)對 比(11.21±3.75:(18.82±2.47:(24.35±3.92,吸痰量(ml 對比(60.00±10.

14、32:(140.00±12.45:(160.00±11.27,人工鼻組與其他組對比 P 均<0.001,人工鼻濕化滿意度 84.4%,僅發(fā)生 4例 濕化不足, 相對于其他兩組 P 均<0.0001。 但是人工鼻也有不足之處, 原因為人工鼻只是利用人體氣道的氣 體進行循環(huán)濕化,沒有額外補充水分,對于呼吸道水分喪失嚴重,已有肺部感染患者并不適用,需要另外 補充濕化液才能達到理想濕化效果,其次對于痰液稀薄量多的咳嗽患者,人工鼻增加了起到呼吸道阻力, 并且有導致窒息的風險,第三,人工鼻無法重復利用,費用昂貴 11。2.2.5主動加溫濕化裝置 (heated humidi

15、fication, HH以往濕化方式?jīng)]有加溫裝置,致使?jié)窕瘹怏w途中溫度下降冷凝成液狀,減少了送入人體氣道的水分, 濕化效果大大縮減, 而主動加溫濕化裝置濕化系統(tǒng)置入加熱裝置可對流經(jīng)氣體進行加熱 (溫度設置為 40 , 到達人體時溫度為 37, 增加了人體舒適度 20。 孫龍鳳 21對比性研究了微量泵、 人工鼻和 MR850濕化系統(tǒng) 三種濕化方式下濕化液到達氣管切開處的溫度、 濕度, 溫度 ( 對比依次為 (25.2±1.3 :(29.3±0.8 : (35.3±1.4,濕度(%(48.4±6.9:(88.5±0.8:(97.3±1.6

16、,氣道濕化第 3d 痰液粘滯度對比 分析示,度(粘滯度最大 42.1%:28.9%:10.3%。2.2.6 AIRVO2 呼吸濕化治療AIRVO2 呼吸濕化治療集供氧與濕化于一體的,內(nèi)置加溫和加濕裝置,可提供恒溫 37, 44mgH2O/L濕度的氣流,氧氣濃度可任意調(diào)節(jié),在人工氣道濕化上有獨特的優(yōu)勢。燕朋波22研究了 MR410、 MR850、 AIRVO2在呼吸機脫機患者氣道濕化效果,結果顯示撤機后應用 AIRVO2氣道濕 化患者呼吸頻率、氧分壓、指脈氧、心率、肺部感染評分上 AIRVO2均具有優(yōu)勢,氣道濕化 72h 痰液粘滯度 對比,痰液粘滯度達度比例依次為 17.3%:5.8%:0%,提

17、示 AIRVO2濕化效果最好。3結束語人工氣道濕化液的選擇和濕化方式多種多樣,從目前的文獻來看,尚未達成一致的共識,沒有形成統(tǒng) 一的標準,但是在氣道濕化上采用聯(lián)合方式和聯(lián)合配制濕化液可達到較為理性的濕化效果,也是今后人工 氣道濕化的發(fā)展方向。參考文獻:1楊禮麗 . 微調(diào)式輸液器持續(xù)濕化在喉癌術后氣道護理中的應用 J.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥 .2014, 11:122-123. 2周仁彬,繆春燕,葉林燕 .0.9%和 0.45 %氯化鈉溶液濕化液在小兒肺炎機械通氣吸痰中的療效對比 J.臨床合理用藥 .2015,8(11c :76-77.3劉文萍,江莉,王琴 . 微量泵連接霧化罐氣道濕化的效果 J.齊魯醫(yī)學

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