（精選）肺結(jié)核知識講座

1、肺結(jié)核知識講座概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽档突蚣毎閷?dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。病因結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。臨床表現(xiàn)1.癥狀有較密切的結(jié)核病接觸史

2、，起病可急可緩，多為低熱（午后為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。2.體征肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異，早期、小范圍的結(jié)核不易查到陽性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語顫增強，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結(jié)核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結(jié)核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時，胸壁飽滿，叩診濁實，語顫和呼吸音減低或消失。3.肺結(jié)核的分型和分期（1）肺結(jié)核分型  原發(fā)型肺結(jié)核（型）  肺內(nèi)滲出病變、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征，兒

3、童多見，或僅表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。血行播散型肺結(jié)核（型）  包括急性粟粒性肺結(jié)核和慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核兩型。急性粟粒型肺結(jié)核：兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一致密度相等，分布均勻的粟粒狀陰影，隨病期進展，可互相融合；慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核：兩肺出現(xiàn)大小不一、新舊病變不同，分布不均勻，邊緣模糊或銳利的結(jié)節(jié)和索條陰影。繼發(fā)型肺結(jié)核（型）  本型中包括病變以增殖為主、浸潤病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蚩斩礊橹鞯亩喾N改變。浸潤型肺結(jié)核：X線常為云絮狀或小片狀浸潤陰影，邊緣模糊（滲出性）或結(jié)節(jié)、索條狀（增殖性）病變，大片實變或球形病變（干酪性可見空洞

4、）或鈣化；慢性纖維空洞型肺結(jié)核：多在兩肺上部，亦為單側(cè)，大量纖維增生，其中空洞形成，呈破棉絮狀，肺組織收縮，肺門上提，肺門影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫。結(jié)核性胸膜炎（型）  病側(cè)胸腔積液，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影，上緣呈弧形。（2）分期  進展期  新發(fā)現(xiàn)的活動性肺結(jié)核，隨訪中病灶增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞擴大，痰菌檢查轉(zhuǎn)陽性，發(fā)熱等臨床癥狀加重。好轉(zhuǎn)期  隨訪中病灶吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀改善。穩(wěn)定期  空洞消失，病灶穩(wěn)定，痰菌持

5、續(xù)轉(zhuǎn)陰性（1個月1次）達6個月以上；或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1年以上。檢查1.白細胞計數(shù)正?；蜉p度增高，血沉增快。2.痰結(jié)核菌采用涂片、集菌方法，抗酸染色檢出陽性有診斷意義。也可行結(jié)核菌培養(yǎng)、動物接種，但時間長。結(jié)核菌聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）陽性有輔助診斷價值。3.結(jié)核菌素試驗舊結(jié)核菌素（OT）或純化蛋白衍生物（PPD）皮試，強陽性者有助診斷。4.特異性抗體測定酶聯(lián)吸附試驗，血中抗PPD-IgG陽性對診斷有參考價值。5.胸腔積液檢查腺苷脫氨酶（ADA）含量增高有助于診斷，與癌性胸腔積液鑒別時有意義。6.影像學檢查胸部X線檢查為診斷肺結(jié)核的必備手段，可判斷肺結(jié)核的部位、范圍、病變性質(zhì)、病變進展

6、、治療反應(yīng)、判定療效的重要方法。診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查即可做出診斷。鑒別診斷1.原發(fā)綜合征應(yīng)與淋巴瘤、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病、中心型肺癌和轉(zhuǎn)移癌鑒別。2.急性血行播散型肺結(jié)核，應(yīng)與傷寒、腦膜炎、敗血癥、塵肺、肺泡細胞癌、含鐵血黃素沉著癥相鑒別。3.浸潤型肺結(jié)核要與各類肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肺囊腫和其他肺良性病變鑒別。治療1.藥物治療藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施，合理化治療是指對活動性結(jié)核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。（1）早期治療  一旦發(fā)現(xiàn)和確診

7、后立即給藥治療；（2）聯(lián)用  根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效；（3）適量  根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量；（4）規(guī)律  患者必須嚴格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；（5）全程  乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程通常為69個月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達98%，復(fù)發(fā)率低于2%。2.手術(shù)治療外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對大于3厘米的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時，復(fù)治的單側(cè)纖維

8、厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管黏膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。1993年我國胸外科在肺結(jié)核、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學術(shù)研討會上，提出肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證如下：（1）空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證  經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療（約18個月），空洞無明顯變化或增大，

9、痰菌陽性者，尤其是結(jié)核菌耐藥的病例；如反復(fù)咯血、繼發(fā)感染（包括真菌感染）等，藥物治療無效者；不能排除癌性空洞者；非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。（2）結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證  結(jié)核球經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個月，痰菌陽性，咯血者；結(jié)核球不能除外肺癌者；結(jié)核球直徑>3厘米，規(guī)則化療下無變化，為相對手術(shù)適應(yīng)證。（3）毀損肺手術(shù)適應(yīng)證  經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。（4）肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證  經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴大者；病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者；病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無效者；不能排除縱隔腫瘤者。（5）大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證  24小時咯血量>600毫升，經(jīng)內(nèi)科治療無效者；出血部位明確；心肺功能和全身情況許可；反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。（6）自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證  氣胸多次發(fā)作（23次以上）者；胸腔