整體護(hù)理病歷

1、實習(xí)地點(diǎn)：湖北省人民醫(yī)院病歷記錄者：黃笛 一一.護(hù)理病歷首頁護(hù)理病歷首頁一.一般資料 姓名： 何轉(zhuǎn)運(yùn) 性別：男 年齡：60 民族：漢 職業(yè)： 公務(wù)員 籍貫：湖北仙桃 婚姻：已婚 文化程度： 入院時間： 住院號： 主治醫(yī)生： 入院方式： 醫(yī)療診斷： 收集資料日期：二.主觀資料 1.現(xiàn)時病情概況 （1）主訴：反復(fù)發(fā)作頭暈頭痛一周 （2）現(xiàn)時健康狀況：患者一周前常感頭暈頭痛，疲乏無力，本院門診以”腦出血“收入院作進(jìn)一步治療。 2.日常生活狀況 （1）飲食與營養(yǎng)：普食，食欲正常，營養(yǎng)中等 （2）休息與睡眠：臥床休息，睡眠形態(tài)正常 （3）排泄：排尿正常，無便秘 （4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他

2、人幫助 （5）活動與運(yùn)動：活動輕微受限，能起床，步態(tài)較穩(wěn)三.既往健康資料 1.既往史 （1)平素健康狀況：一般 （2）傳染病史：否認(rèn)傳染病史 （3）外傷史：否認(rèn)重大外傷史 （4）手術(shù)史： （5）過敏史：否認(rèn)藥物，食物過敏史 （6）其他疾病史： 2.個人史 （1）飲食與營養(yǎng)：營養(yǎng)狀況中等 （2）休息和睡眠：較好 （3）排泄習(xí)慣：正常 （4）活動與運(yùn)動：一般 （5）嗜好： （6）藥物依賴：無藥物依賴 3.家庭史：否認(rèn)家庭中有精神病，遺傳性，傳染病等病人 4.用藥史：四.身體評估 （一）生命體征 T: P: R: BP: 身高： 體重： （二）一般狀況 發(fā)育：正常 面容：無痛苦面容 體位： 自主體位

3、 神志：清晰 營養(yǎng)：中等 表情：自然 步態(tài)： 較平穩(wěn) 精神： 疲乏 （三）皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)，淤斑，淤點(diǎn) （四）淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 （五）頭部及其器官：頭部及五官無畸形，頭面未見浮腫 （六）頸部： 氣管居中，無甲狀腺腫大，無頸靜脈怒張，未聞及血管雜音 （七）胸部：對稱，未見皮疹，無氣胸，胸骨無壓痛，呼吸平順，雙側(cè)胸部擴(kuò)張對稱，雙側(cè)語顫對稱 （八）肺：雙側(cè)肺叩診清音，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音 （九）心臟：心前區(qū)可見微隆起，心率較好，心律不齊，可聞及輕微病理性雜音 （十）脈搏：稍快 （十一）腹部：外形正常，平軟，無壓痛反跳痛及肌緊張，無包塊，叩診未濁音，未聞

4、及異常雜音 （十二）肛門、直腸：正常 （十三）脊柱四肢：正常 （十四）神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)稍差，精神狀態(tài)定向力正常，理解力正常，情緒正常，各種生理反射存在。五輔助檢查六.心理社會評估 （一）精神狀態(tài)：語言表達(dá)清晰，思維過程正常，情緒狀態(tài)良好，但患者自感疲乏無力 （二）對健康與疾病的認(rèn)識：對疾病的認(rèn)識有限 （三）人際關(guān)系：良好，家庭關(guān)系和睦，與病友相處融洽 （四）應(yīng)對能力：正常 （五）角色問題：角色適應(yīng)良好 （六）心理咨詢、治療史：無 （七）價值觀、信仰：無宗教信仰 （八）人格類型：主動，獨(dú)立二二.護(hù)理計劃護(hù)理計劃護(hù)理診斷護(hù)理診斷與與依依據(jù)據(jù)護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施評價評價1.有受傷的危險

5、 與突發(fā)眩暈，平衡失調(diào)等有關(guān)病人無受傷1.指導(dǎo)病人合理休息與運(yùn)動，采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施2.進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉，以增加腦血液量3.指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥住院期患者通過采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施無受傷發(fā)生2.軀體活動障礙與昏迷或平衡能力降低有關(guān)病人能適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要和情感1.為病人做好基本護(hù)理2.指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確應(yīng)用溶栓，血管擴(kuò)張藥及腦代謝活化劑等治療3.做好心理護(hù)理，鼓勵病人積極面對疾病住院期患者無壓瘡無肌肉萎縮發(fā)生，患者積極配合治療，病情得到有效控制3.吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)患者無窒息，無嗆咳，無吸入性肺炎發(fā)生1.進(jìn)入高蛋白，高熱量，高維

6、生素的軟質(zhì)或流質(zhì)飲食，少量多餐2.防止窒息，進(jìn)餐前注意休息，進(jìn)餐環(huán)境安靜病人正常進(jìn)食，營養(yǎng)均衡，無嗆咳，無窒息4.有失用綜合征的危險患者無壓瘡，無肌肉肢體萎縮1.保持床面的平整清潔，患者肢體處于功能位2.昏迷病人給予關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動3.能下床病人可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行室內(nèi)活動住院期間患者無失用綜合征的發(fā)生5.潛在并發(fā)癥 腦疝病人無腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)生能及時有效地得到控制1.評估有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐等先兆表現(xiàn)2.腦疝發(fā)生時注意保持呼吸道通暢，迅速輸氧，遵醫(yī)囑給予快速脫水，降顱壓藥物無腦疝的發(fā)生6.疼痛：頭痛有效控制病人頭痛發(fā)作1.做好心理護(hù)理2.做好疼痛的護(hù)理，必要時遵醫(yī)囑給予止痛和降顱壓的藥

7、物頭痛能迅速緩解7.恐懼與擔(dān)心再出血，及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)消除及緩解病人焦慮恐懼的心理1.關(guān)心體貼病人，向病人做好各項操作治療的解釋工作2.鼓勵病人表達(dá)自己的情感，與病人積極溝通病人情緒明顯好轉(zhuǎn)，能積極配合治療8.知識缺乏：缺乏有關(guān)腦出血的相關(guān)知識病人基本理解腦出血的相關(guān)知識1.向病人解釋腦出血的病因，臨床表現(xiàn)及相關(guān)的治療護(hù)理要點(diǎn)病人基本了解腦出血的知識，能積極有效地避免可能引起病情加劇的誘因三三.護(hù)理記錄護(hù)理記錄四四.健康教育計劃健康教育計劃 1.患者及家屬的學(xué)習(xí)能力的需求： （1）文化程度： （2）對疾病的了解程度：基本不了解，想了解該疾病的有關(guān)知識及相關(guān)注意事項學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容教學(xué)教學(xué)活動活動評價評價1.入院丙天內(nèi)掌握入院教育內(nèi)容，熟悉病忘記環(huán)境1.入院教育，包括醫(yī)護(hù)人員，病房設(shè)施，住院制度，財物保存等2.向患者及其家屬介紹病房環(huán)境1.講解和提問2.講解兩天內(nèi)病人和家屬能熟悉病房設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員及作息時間2.入院第二天理解休息與活動對于該病的重要意義向患者及其家屬解釋休息及活動對腦出血病人的重要意義講解，觀看視頻，提問患者及其家屬理解適宜的休息與活動對腦出血病人閏情影響的意義3.入院第三天理解及出血的病因，臨床表現(xiàn)及主要治療方法，并掌握其預(yù)防方法1.向患者及其家屬介紹腦出血的病因，臨床表現(xiàn)2.介紹腦出血的治療方法3.介紹腦出血的預(yù)防方法講解提問小組討論住