碳青霉烯與新治療方案

1、優(yōu)化碳青霉烯類優(yōu)化碳青霉烯類抗生素的抗生素的使用使用內(nèi)容概要 耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端 新的治療方案新的治療方案 碳青霉烯在新治療方案中的地位碳青霉烯在新治療方案中的地位 選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別南的區(qū)別Bell J et al. J. Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61-6對(duì)環(huán)丙沙星耐藥的大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥的大腸桿菌 1998年到年到2001年中國(guó)中國(guó)ESBL的流行情況的流行情況%* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis,

2、 2005, 51, 201-208, NPRS data# CMS data, 10 hospitals in China. 年*#傳統(tǒng)的治療方案?jìng)鹘y(tǒng)的治療方案?jìng)鹘y(tǒng)治療方法的后果傳統(tǒng)治療方法的后果Kollef et al. Chest 1999;115:462474抗生素使用不當(dāng)?shù)谋壤股厥褂貌划?dāng)?shù)谋壤?(%)0305010社區(qū)感染社區(qū)感染2040院內(nèi)感染院內(nèi)感染因社區(qū)感染因社區(qū)感染入院再感染入院再感染173445起始治療得當(dāng)是否影響愈后起始治療得當(dāng)是否影響愈后?Kreger. Am J Med 1980;68:344355 l 612例革蘭陰性桿菌血流感染l 感染患者無(wú)論其基礎(chǔ)病嚴(yán)重程度

3、如何，只要起始抗生素治療得當(dāng)，都可以使病死率降低50%l 起始抗生素治療得當(dāng)可以使感染中度性休克的發(fā)生率減低50%Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155治療得當(dāng)治療得當(dāng)治療不當(dāng)治療不當(dāng)0305010機(jī)械通氣時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間2040ICU住院時(shí)間住院時(shí)間總住院時(shí)間總住院時(shí)間抗生素治療不當(dāng)?shù)挠绊懣股刂委煵划?dāng)?shù)挠绊戙~綠假單胞菌菌血癥總住院時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的關(guān)系Micek ST et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:1306-1311住院時(shí)間住院時(shí)間 (天天)全部病人全部病人存活病人存活病人06080204

4、0p=0.006p=.0.09治療不當(dāng)治療不當(dāng)治療得當(dāng)治療得當(dāng)抗生素治療不當(dāng)對(duì)住院時(shí)間的影響抗生素治療不當(dāng)對(duì)住院時(shí)間的影響內(nèi)容概要內(nèi)容概要 耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端 新的治療方案新的治療方案 碳青霉烯在新治療方案中的地位碳青霉烯在新治療方案中的地位 選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別南的區(qū)別新的治療方案新的治療方案新治療方案新治療方案l 第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療l 使用廣譜抗生素使用廣譜抗生素l 優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑l 了解當(dāng)?shù)啬退幾V了解當(dāng)?shù)啬退幾Vl 根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生

5、素（降階梯）根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）l 正確的療程正確的療程歐洲細(xì)菌敏感率: 產(chǎn)ESBL的大腸桿菌敏感菌株敏感菌株 (%)AstraZeneca Data on file耐藥檢測(cè)，了解當(dāng)?shù)氐哪退幾V耐藥檢測(cè)，了解當(dāng)?shù)氐哪退幾V美羅培南MIC50 MIC90 mean0.032 0.12 0.03 亞胺培南MIC50 MIC90 mean0.125 1 0.3腸桿菌科菌腸桿菌科菌 碳青霉烯抗生素活性的比較碳青霉烯抗生素活性的比較1180 strains抗菌活性高抗菌活性高8-10 倍倍銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌碳青霉烯類抗生素活性的比較碳青霉烯類抗生素活性的比較美羅培南MIC50 MIC90

6、 均值0.5 16 0.7亞胺培南MIC50 MIC90 均值2 32 3.0強(qiáng)強(qiáng)45倍倍244株株Rello et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608613預(yù)測(cè)致病菌預(yù)測(cè)致病菌 了解當(dāng)?shù)氐牟≡V了解當(dāng)?shù)氐牟≡V致病菌 (%)內(nèi)容概要內(nèi)容概要 耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端 新的治療方案新的治療方案 碳青霉烯在新治療方案中的地位碳青霉烯在新治療方案中的地位 選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別南的區(qū)別新抗生素治療方案中碳青霉烯的地位新抗生素治療方案中碳青霉烯的地位 為什么

7、早期院內(nèi)感染患者碳青霉烯不常用？為什么早期院內(nèi)感染患者碳青霉烯不常用？ 擔(dān)心抗菌譜太廣擔(dān)心抗菌譜太廣? 擔(dān)心單藥治療的療效擔(dān)心單藥治療的療效? 擔(dān)心出現(xiàn)耐藥性擔(dān)心出現(xiàn)耐藥性? 擔(dān)心碳青霉烯治療失敗后沒(méi)有其他選擇擔(dān)心碳青霉烯治療失敗后沒(méi)有其他選擇? 擔(dān)心價(jià)格擔(dān)心價(jià)格?感染患者抗生素占總治療花費(fèi)的比例感染患者抗生素占總治療花費(fèi)的比例抗生素藥品本身花費(fèi)抗生素給藥的花費(fèi)住院的花費(fèi) (包括并發(fā)癥)腹腔感染(德國(guó); 1998年)Dietrich ES et al. 2001社區(qū)獲得性呼吸道感染(美國(guó))腹腔感染(美國(guó))院內(nèi)獲得性呼吸道感染(美國(guó))住院的非抗生素花費(fèi)抗生素花費(fèi) (包括藥品本身和給藥的花費(fèi))Hu

8、se DM et al. 1998碳青霉烯在碳青霉烯在ICU感染的治療地位感染的治療地位l 雖然碳青霉烯用量明顯增加，耐藥率仍保雖然碳青霉烯用量明顯增加，耐藥率仍保持在低水平持在低水平l 美羅培南和亞胺培南美羅培南和亞胺培南/西司他丁對(duì)革蘭陽(yáng)性西司他丁對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，包括厭氧菌都有廣譜的菌和革蘭陰性菌，包括厭氧菌都有廣譜的抗菌活性抗菌活性l 美羅培南和亞胺培南美羅培南和亞胺培南/西司他丁對(duì)產(chǎn)西司他丁對(duì)產(chǎn)-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，包括產(chǎn)超廣譜胺酶的細(xì)菌，包括產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和高產(chǎn)和高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌都有高活性酶細(xì)菌都有高活性l 由于抗菌譜窄，厄他培南不適合由于抗菌譜

9、窄，厄他培南不適合ICU感染感染Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef. Respir Care 2004;49:15301541治療治療ICU感染，不同碳青霉烯有無(wú)差別感染，不同碳青霉烯有無(wú)差別?l 對(duì)于革蘭陰性菌，美羅培南比亞胺培南對(duì)于革蘭陰性菌，美羅培南比亞胺培南/西司他丁活性高西司他丁活性高l 對(duì)于葡萄球菌和腸球菌，亞胺培南對(duì)于葡萄球菌和腸球菌，亞胺培南/西司西司他丁比美羅培南活性略高他丁比美羅培南活性略高l 由于耐受性好（包括低由于耐受性好（包括低CNS毒性），美毒性），美羅培南劑量可以增加到羅培南劑量可以增加到

10、6 g/天天l 惡心和嘔吐的副作用，美羅培南比亞胺惡心和嘔吐的副作用，美羅培南比亞胺培南培南/西司他丁少西司他丁少Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:6062; Kollef. Respir Care 2004;49:15301541碳青霉烯的適應(yīng)征碳青霉烯的適應(yīng)征?l 經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療 遲發(fā)性院內(nèi)獲得性肺炎遲發(fā)性院內(nèi)獲得性肺炎 懷疑產(chǎn)懷疑產(chǎn)ESBL和產(chǎn)和產(chǎn)AmpC -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染 近期住院史，住養(yǎng)老院，近期接受過(guò)抗生素治近期住院史，住養(yǎng)老院，近期接受過(guò)抗生素治療者療者p有多藥耐藥菌感染的高危因素有多藥耐藥菌感染的高危因素

11、l 二線治療二線治療 頭孢菌素、氨基糖苷和喹諾酮類抗生素起始治頭孢菌素、氨基糖苷和喹諾酮類抗生素起始治療失敗療失敗Kollef et al. Respir Care 2004;49:15301541產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率肺炎克雷伯菌感染病死率Paterson et al CID 2004;39: 31-7.治療類型治療類型14天粗病天粗病死率死率 (%)碳青霉烯單藥碳青霉烯單藥喹諾酮單藥喹諾酮單藥頭孢菌素單藥頭孢菌素單藥b b-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 / b b-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)“降階梯降階梯“的概念的概念 “抗生素降階梯概念的提出，是

12、抗生素降階梯概念的提出，是為了平衡高危患者初始抗生素充為了平衡高?；颊叱跏伎股爻浞种委煹男枰约皽p少抗生素分治療的需要，以及減少抗生素不恰當(dāng)使用產(chǎn)生耐藥的需要。不恰當(dāng)使用產(chǎn)生耐藥的需要。”Critical Care 2001, 5:189195.降階梯意味著降階梯意味著.l 起始恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療起始恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療l 如果感染可能性不大，停用抗生素如果感染可能性不大，停用抗生素l 換成窄譜抗生素?fù)Q成窄譜抗生素 l 盡量單藥治療盡量單藥治療l 盡可能縮短抗生素的療程盡可能縮短抗生素的療程Resp Care 2005, 50: 965974.降階梯的困惑降階梯的困惑 何時(shí)降階梯，何時(shí)停

13、藥何時(shí)降階梯，何時(shí)停藥 第第3天，微生物學(xué)結(jié)果陰性天，微生物學(xué)結(jié)果陰性 沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)沒(méi)有全身炎癥反應(yīng) (SIRS) 當(dāng)外周血白細(xì)胞和體溫沒(méi)有異常升高當(dāng)外周血白細(xì)胞和體溫沒(méi)有異常升高 何時(shí)不能降階梯，反而要升階梯何時(shí)不能降階梯，反而要升階梯 第第3天，微生物學(xué)結(jié)果陰性天，微生物學(xué)結(jié)果陰性 有感染的臨床表現(xiàn)有感染的臨床表現(xiàn) SIRS 體溫異常增高體溫異常增高 外周血白細(xì)胞異常增高外周血白細(xì)胞異常增高內(nèi)容概要內(nèi)容概要 耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端 新的治療方案新的治療方案 碳青霉烯在新治療方案中的地位碳青霉烯在新治療方案中的地位 選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培選擇哪

14、一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別南的區(qū)別在美羅培南亞胺培南的研究中，每種藥的劑量都是 0.5 g bid 或 tid選擇哪種碳青霉烯選擇哪種碳青霉烯 ?美羅培南與亞胺培南活性的比較美羅培南與亞胺培南活性的比較Lowe et al. Drugs 2000; 60: 619-646類型項(xiàng)目數(shù)美羅培南 = 亞胺培南美羅培南 亞胺培南泌尿系感染431下呼吸道感染743腹腔感染33-碳青霉烯劑量的比較碳青霉烯劑量的比較Lowe et al. Drugs 2000; 60: 619-6460.5g bid0.5g tid0.5g qid1g tid0.25g bid10.5g bid4*0.5g tid

15、4*111g tid3發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素研究方案 ICU前瞻、開(kāi)放式研究銅綠假單胞菌感染 病例數(shù) = 122 30 (R1) 9 (R2) 3 (R3)Georges et al Crit Care Med 2006; 34: 1636-1641. 耐藥 危險(xiǎn)因子 95% CI哌拉/他唑 3.9 (1.3 11.9) 亞胺培南 7.8 (3.4 18.1)頭孢噻肟 9.3 (2.9 30.2)OprD2通道缺失導(dǎo)致92%菌株的耐藥，并且與亞胺培南的使用有關(guān) (p 0.0001)同類抗生素耐藥的影響同類抗生素耐藥的影響Walsh et al ECCMID 2006 美美 平平亞胺培南亞胺培南厄他培南厄他培南碳青霉烯的使用和耐藥的關(guān)系碳青霉烯的使用和耐藥的關(guān)系Patzer et al. IJAA. 2006; In Press綠膿桿