中海油事故特性分析及管理對(duì)策

1、2006.4石油天然氣事故分析研討會(huì)材料之十二中海油2005年事故特性分析及管理對(duì)策中國海洋石油總公司健康安全環(huán)保部馮景信 陳戎二O O六年四月中海油2005年事故特性分析及管理對(duì)策中海油事故管理簡介 作為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)之一，海洋石油總公司在向國內(nèi)外先進(jìn)企業(yè)學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身特點(diǎn)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。目前的事故管理系統(tǒng)主要由三部分構(gòu)成，包括：隱患報(bào)告和整改系統(tǒng)、事故分析跟蹤系統(tǒng)和信息共享系統(tǒng)等幾方面。 隱患報(bào)告和整改系統(tǒng)。隱患報(bào)告和整改系統(tǒng)主要由各作業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。從現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)隱患開始，（1）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的評(píng)價(jià)，并按照潛在后果和發(fā)生的頻率綜合評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別，通常按照高、中、低分為三級(jí)；（2）根據(jù)

2、隱患所屬的不同性質(zhì)，指定相關(guān)部門進(jìn)行整改；（3）負(fù)責(zé)整改落實(shí)的部門按照隱患潛在的風(fēng)險(xiǎn)、整改所需的作業(yè)量、既定維修計(jì)劃等安排相關(guān)的整改計(jì)劃和時(shí)間表；（4）整改計(jì)劃和時(shí)間表上報(bào)公司管理層，并在部門月度計(jì)劃中注明；（5）健康安全環(huán)保部負(fù)責(zé)跟蹤整改落實(shí)情況，并在月度公司管理會(huì)議上對(duì)整改情況進(jìn)行公示。 事故管理跟蹤系統(tǒng)。中海油在統(tǒng)計(jì)人員傷害事故時(shí)，采用為國際廣泛認(rèn)可的OSHA職業(yè)傷害與職業(yè)病分類標(biāo)準(zhǔn)，按照傷害程度分為；人員死亡事故、損失工時(shí)工作受限事故、醫(yī)療處理事故、簡單醫(yī)療處理事故等幾類，按照標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算可記錄事件率、損失工時(shí)事件率和工時(shí)損失率等指標(biāo)。針對(duì)近年來交通安全日益嚴(yán)峻的情況，特別把陸上交通事故單

3、獨(dú)列項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 按照公司要求，發(fā)生事故后應(yīng)：（1）積極組織救援、防止事態(tài)擴(kuò)大，（2）按照要求上報(bào)事故，海洋石油總公司要求所有事故應(yīng)立即或至少在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)到總公司健康安全環(huán)保部，（3）要按照有關(guān)要求組織相應(yīng)級(jí)別的事故調(diào)查小組進(jìn)行事故調(diào)查。根據(jù)事故級(jí)別的不同，事故調(diào)查分為設(shè)施級(jí)、分公司級(jí)、總公司級(jí)等。 最終調(diào)查報(bào)告中應(yīng)包括事故直接原因、系統(tǒng)原因等的分析，同時(shí)還應(yīng)提出立即和長期的整改措施等。整改措施的落實(shí)計(jì)劃和時(shí)間表的執(zhí)行類似于上述的隱患系統(tǒng)。 信息共享系統(tǒng)。建立信息共享系統(tǒng)的目的是為了能夠及時(shí)就某些典型事故的教訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行溝通，提示存在類似風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)單位能夠采取相應(yīng)措施，消除隱患避免類似事

4、故的發(fā)生。信息來源包括公司系統(tǒng)內(nèi)部事故和良好的作業(yè)經(jīng)驗(yàn)、合作機(jī)構(gòu)母公司方面提供的信息、網(wǎng)絡(luò)信息等。對(duì)于有借鑒意義的信息（例如典型事故、事件等），總公司各分公司的HSE部門負(fù)責(zé)整理發(fā)布。對(duì)于不涉及商業(yè)機(jī)密的信息都采用廣泛發(fā)布的渠道，范圍不僅包括公司內(nèi)部系統(tǒng)合作機(jī)構(gòu)，還包括了bp、SHELL、ChevronTexaco等國外公司。同時(shí)，中海油有限公司還積極參加國際石油組織的活動(dòng)，每年向AP1和OGP上報(bào)OSHA統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和重要事故簡報(bào)。 2005年中海油上下游業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，但總體安全管理保持平穩(wěn)，在各方面的努力下，安全生產(chǎn)順利進(jìn)行，未發(fā)生重大惡性事故；統(tǒng)計(jì)上報(bào)事故和落實(shí)整改措施有了很大的改善；組織直

5、升機(jī)、潛水等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的專項(xiàng)安全研討會(huì)；堅(jiān)持對(duì)直升機(jī)公司、潛水作業(yè)的第三方審核，近幾年沒有發(fā)生人員死亡事故；推行HSE體系建設(shè)、體系化管理初見成效；加強(qiáng)執(zhí)行文化建設(shè)，逐漸形成良好的安全文化氣氛。以下是對(duì)2005年中海油事故總體情況的分析以及管理對(duì)策。一、2005年總公司作業(yè)相關(guān)事故情況1、 上報(bào)事故總數(shù)142起包括兩起承包商工人的死亡事故。2、 傷害事故：物作打擊、墜落、被夾等造成受傷人數(shù)較多二、 2004、2005年作業(yè)相關(guān)事故情況對(duì)比及原因分析2005年1-12月上報(bào)的事故數(shù)量比2004年上升了27。 主要原因： 各單位加強(qiáng)了事故上報(bào)、統(tǒng)計(jì)的力度； 作業(yè)量增加，成熟承包后數(shù)量不足； 部分平

6、臺(tái)、設(shè)施的設(shè)備老化，存在的隱患未能得到及時(shí)治理； 作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理依然有薄弱環(huán)節(jié)。 1、月度事故數(shù)量對(duì)比 同比2004年，月度上報(bào)事故數(shù)量同比有所增加； 工程安排等原因造成37月的事故數(shù)量較多。2、事故分類比作業(yè)死亡事故同比減少；沒有發(fā)生溢油事故；可記錄傷害事故數(shù)量增加明顯；火險(xiǎn)（災(zāi)）事故、財(cái)產(chǎn)損失事故基本持平。3、人員傷害事故分析（1）機(jī)械傷害事故致因比較：墜落被夾和電擊傷害增加明顯，打擊仍然居子傷害致因的第一位。主要表現(xiàn)在：隨著建設(shè)項(xiàng)目的大量上馬，人員墜落事故增加顯著物體打擊事故造成一名承包商工人死亡；使用工具不當(dāng)、作業(yè)場所原因造成被夾傷害事故增加明顯；風(fēng)險(xiǎn)分析欠缺、作業(yè)程序不當(dāng)造成

7、3起爆炸燒傷事故；程序執(zhí)行欠缺、設(shè)備存在隱患造成電器作業(yè)的事故大幅增加并且造成一名承包商工人觸電死亡和一名電工在檢修過程中被電弧嚴(yán)重?zé)齻?。墜落打擊被夾爆炸/燒傷電擊其它2004517921820051824183419 （2）機(jī)械傷害受傷部位比照：腳及下肢傷害增加3.6倍；身體傷害增加1倍。主要原因： 場地安全條件欠缺、不良作業(yè)習(xí)慣造成腳、下肢的傷害事故大幅度增加； 工具使用不當(dāng)是手部受傷事故的主要致因；個(gè)人防護(hù)用具使用不當(dāng)、場地空間有限是造成面部、身體傷害的主要原因。 4、電器設(shè)備造成的事故增加，造成1人死亡。電器造成傷害事故增加明顯，造成4人受傷，1名承包商工人死亡；電器引發(fā)火險(xiǎn)事故增加較

8、多，主要原因包括：設(shè)備老化、缺少定期檢修、選材不當(dāng)、設(shè)計(jì)/施工中存在不足。5、吊裝事故呈上升趨勢，造成1人死亡。 作業(yè)量增加是吊裝事故上升的主要原因 場地有限、不當(dāng)指揮、缺少工作經(jīng)驗(yàn)是傷害事故增加的主要原因；一名承包商工人在吊裝作業(yè)中死亡。事故起受傷害人數(shù)死亡2004271802005353016、場地原因造成事故有所增加，場地整理，設(shè)施改造等方面須提請(qǐng)關(guān)注。 天氣（海況）不良、設(shè)施老化、維護(hù)不足是場地事故的主要原故；施工場地的隔離不當(dāng)、缺少警告標(biāo)示是造成多起事故的另一原因。 7、海損事故 海損事故總體減少 但是碰撞事故多發(fā)需要引起重視；針對(duì)某些區(qū)域螺旋槳纏繞事故多發(fā)，組織分析并尋找對(duì)策，6月

9、以后沒有類似事故發(fā)生。三、 有限公司的事故情況分析 1、2005年事故情況 沒有死亡事件； 沒有發(fā)生溢油事件； 沒有直接損失大于USD 100,000的事故；統(tǒng)計(jì)包括有限公司國內(nèi)四家分公司和海外印尼分公司。2、20002005年OSHA統(tǒng)計(jì)趨勢 工時(shí)數(shù)增加顯著； 嚴(yán)重事件控制較好，損失工時(shí)事件率保持平穩(wěn)；可記錄事件率略有增加。3、對(duì)比API海洋石油行業(yè)、其他公司海洋石油作業(yè)的數(shù)據(jù)可記錄事件率低于行業(yè)綜合指標(biāo)，在同行公司對(duì)比中處于比較好水平；損失工時(shí)事件率呈平穩(wěn)下降趨勢。4、對(duì)比API海洋石油作業(yè)的事故分布死亡事件與損失工時(shí)事件的比例基本與國際同行業(yè)水平持平；人員技能、設(shè)備安全性的不足導(dǎo)致死亡事

10、件與可記錄事件的比值大于國際同行水平。 API海洋石油行業(yè)數(shù)據(jù) 20012004海洋石油公司的事故比例死亡/損失工時(shí)/可記錄1：22：100 中海油有限公司 20002005有限公司的事故比例死亡/損失工時(shí)/可記錄1：23：60四、2006年中海油事故管理對(duì)策海洋石油總公司健康安全環(huán)保部根據(jù)上述事故主要原因，制定了2006年事技管理重點(diǎn)：繼續(xù)加強(qiáng)事故、事件初步報(bào)告制度的執(zhí)行力度。鼓勵(lì)所屬單位員工上報(bào)事故，有利于及時(shí)整改工作中的隱患，最終達(dá)到保護(hù)員工生命健康、保護(hù)環(huán)境不受污染、減少公司財(cái)產(chǎn)損失、履行企業(yè)社會(huì)責(zé)任的目的。同時(shí)，在各單位要推動(dòng)隱患報(bào)告、整改制度的執(zhí)行，從源頭扼制事故。組織召開專項(xiàng)安全

11、研討會(huì)。在現(xiàn)有的交通安全、直升機(jī)安全、潛水作業(yè)安全專項(xiàng)研討會(huì)的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，將針對(duì)電器安全、船舶安全等日顯嚴(yán)峻的專項(xiàng)工作組織召開研討會(huì)。通過外聘專家講解、內(nèi)部集思廣益的方式建立健全專項(xiàng)安全工作的制度、程序；研討貫徹執(zhí)行的有效方式。減少可記錄傷害事故。針對(duì)2005年傷害事故主要原因， 2006年工作重點(diǎn)有：（1）加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和防控措施，通過風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和防控措施的落實(shí)可以把作業(yè)中的較高風(fēng)險(xiǎn)降低到可以接受的程度；（2）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高技能。對(duì)安全監(jiān)督、生產(chǎn)監(jiān)督等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)培訓(xùn)，增加他們應(yīng)變能力；經(jīng)驗(yàn)不足、操作不當(dāng)是造成事故的一個(gè)重要因素，加強(qiáng)員工操作技能、安全技能的培訓(xùn)是減少事故的一個(gè)

12、有效手段； （3）賦予相應(yīng)權(quán)利，加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)督的管理力度；（4）整改隱患，加強(qiáng)對(duì)場地、設(shè)備、工具安全性能的維護(hù)。 電器安全管理、吊裝作業(yè)安全管理作為現(xiàn)場作業(yè)的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目。五、交通安全管理公務(wù)車事故有所增加，死亡人數(shù)減少；在管理方面，總公司把交通安全會(huì)議作為每年的第一個(gè)專項(xiàng)安全會(huì)議與會(huì)代表以一線車隊(duì)的管理人員為主，通過會(huì)議達(dá)到交流經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)安全行車管理水平提高度的目的；通過安裝行車測試儀、胎壓監(jiān)測儀等裝置保障行車安全。部分試點(diǎn)單位的車輛安裝了安全行駛的檢測設(shè)備，通過長時(shí)間的使用，都感覺到對(duì)行車安全的監(jiān)督管理起到很大作用；針對(duì)公司員工私家車數(shù)量激增、私家車事故同樣增加的情況，在部分單位試點(diǎn)進(jìn)行

13、私家車管理。管理以各單位為主，通過成立私家車俱樂部等形式宣傳安全駕駛知識(shí)。附件：四起船舶事故的原因分析1、中海油東海公司下屬燕海輪碰撞“浙路漁1952”事故事故經(jīng)過： 2005年4月26日15：45浙江溫嶺海域，大霧（能見度100M）當(dāng)日15：30，燕海輪航速11.5節(jié)東北向0520航行。此時(shí)雷達(dá)發(fā)現(xiàn)右前方3海里處一航行船自右向左橫越。值班大副兩次右轉(zhuǎn)100避讓，在甚高頻呼叫無應(yīng)答后拉一長聲汽笛警告。距離0.6海里時(shí)，雷達(dá)發(fā)現(xiàn)該船已越過燕海輪船首。但不久該船突然左轉(zhuǎn)向燕海輪駛來。大副立即右滿舵、拉一長聲汽笛并立即停車、倒車。但因距離太近兩船碰撞。事發(fā)后，公司派員工立即趕赴現(xiàn)場指揮：迅速救上16

14、名船員；右綁該船往淺水區(qū)座灘；幫助漁船抽水。海事機(jī)關(guān)接報(bào)后20：10乘漁船趕到，決定改由漁船拖救，但不久即告失敗沉沒。6月3日沉船打撈出水。事故中沒有人員死亡事故原因分析（1）思想麻痹，航速過快。這是造成這次事故的主要原因：在能見度不良的情況下，思想麻痹、對(duì)潛伏的危險(xiǎn)隱患認(rèn)識(shí)不足； 通過漁場、漁船密集區(qū)時(shí)，值班駕駛員未按規(guī)定使用適合當(dāng)時(shí)環(huán)境、條件和本船特點(diǎn)的安全航速。（2）了望不足，判斷延誤。是造成這次事故我方負(fù)次要責(zé)任的次要原因。在能見度不良的條件下，缺乏嚴(yán)密有效的了望和船艏了頭并對(duì)雷達(dá)進(jìn)行連續(xù)觀察及標(biāo)繪，僅憑雷達(dá)顯示尾跡線變化判斷漁船動(dòng)向； 觀察技術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致沒能準(zhǔn)確判斷漁船動(dòng)向和最近會(huì)船距

15、離，延誤了避讓時(shí)間。（3）心存僥幸，小幅避讓。是造成這次事故的主觀原因。 在惡劣氣候、環(huán)境條件下，如條件允許，應(yīng)采取早讓、寬讓、大幅度避讓措施；值班駕駛員僥幸地采取小幅度避讓措施，而后沒能及時(shí)觀察避讓效果；心存僥幸直至漁船突然左轉(zhuǎn)調(diào)頭回來而措手不及；（4）信道不同，意圖不明。是造成這次事故我方負(fù)次要責(zé)任的客觀原因。 雷達(dá)中發(fā)現(xiàn)小船距三里處自右向左橫越時(shí)，高頻電話呼叫，但因信道不同未能聯(lián)系上；面對(duì)無法溝通這一重要情況，值班駕駛員未能引起高度重視；不明對(duì)方意圖又缺乏高度警覺，為漁船后來突然左轉(zhuǎn)釀成事故埋下了隱患。2、中海油油服公司所屬濱海216碰撞濱海109事故事故經(jīng)過：2005年7月 2日000

16、0時(shí)，BH216船離開塘沽碼頭，前往NB35-2執(zhí)行值班任務(wù).04：40時(shí),雷達(dá)觀測發(fā)現(xiàn)NB35-2B平臺(tái)距離該船約2海里，方位在船艏偏右5o左右。此時(shí)能見度下降到約50米。GPS定位發(fā)現(xiàn)船向左偏離航道約0.9海里，因B平臺(tái)在船右側(cè)，該船準(zhǔn)備到B平臺(tái)北側(cè)0.5海里處拋錨待命，這時(shí)大副對(duì)船舶雷達(dá)顯示方式進(jìn)行切換，雷達(dá)顯示回波不穩(wěn)定，辨別不出前方物標(biāo)回波的真實(shí)方位。0448時(shí)，大副改變航向至015o準(zhǔn)備去拋錨，隨后將雙車由9格減為7格（航速約為10節(jié)），船舶行駛約1至2分鐘左右，大副和值班操舵水手同時(shí)突然發(fā)現(xiàn)右前方有燈光，船舶右側(cè)隨即以015o的航向角碰撞BH109船外伸的施工棧橋撞斷1錨纜。大副

17、緊急停車，隨后船自行漂離BH109船。事故中沒有人員傷亡。事故主要原因：（1）沒有充分了望。值班大副沒有充分使用雷達(dá)等一切有效手段保持正規(guī)的了望，沒有及早發(fā)現(xiàn)B平臺(tái)及BH109船，直到距離2海里時(shí)才發(fā)現(xiàn)。 （2）保持安全航速。在海面能見度不足時(shí)，船舶速度過快（碰撞時(shí)航速為10節(jié)左右）。 （3）風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)不足。大副沒有準(zhǔn)確熟練使用雷達(dá)，在距離2海里雷達(dá)發(fā)現(xiàn)物標(biāo)后，沒有隨之進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和跟蹤，特別是在雷達(dá)沒有辯識(shí)出物標(biāo)的真方位的情況下，沒有斷定出存在碰撞危險(xiǎn)。（4）決定欠妥缺乏判斷。在雷達(dá)發(fā)現(xiàn)物標(biāo)后，大副沒有根據(jù)獲得的信息資料判斷是否存在碰撞危險(xiǎn)并決定要采取的避碰行動(dòng)。在隨后辨別不出雷達(dá)顯示的物

18、標(biāo)后，沒有立即采取將船停住的措施盲目駕駛3、生活作業(yè)支持船MEIATI1809沉沒 事故經(jīng)過 2006年1月29日，中海油有限公司東南亞分公司（以下簡稱SES公司）生活作業(yè)支持船MELATIl809遭遇惡劣天氣，導(dǎo)致駁船艙室進(jìn)水沉沒，沉船地點(diǎn)距SES公司生產(chǎn)中區(qū)ZeldaP平合西北方位793米，離登陸供電電纜的安全水域。事故中沒有人員傷亡，全部人員安全撒離；沉船沒有對(duì)油田平臺(tái)及其它財(cái)產(chǎn)造成損壞；SES公司在駁船上的設(shè)備損失較小。事故直接原因：（1）遭遇惡劣天氣；（2）駁船干舷及穩(wěn)性限制，不適合在該海域全年作業(yè)；（3）廚房、餐廳的窗式空調(diào)不能抵御風(fēng)浪的襲擊，駁船的水密性存在嚴(yán)重問題；（4）應(yīng)急堵漏器材配備不足；（5）船長缺乏應(yīng)急處理的經(jīng)驗(yàn)、果斷。 事故間接原因：（1）應(yīng)急信息傳遞存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。溝通方式不完善；工作語言存在障礙。（2）應(yīng)急組織管理不適當(dāng)。SES公司沿用以前的應(yīng)急管理體系， 應(yīng)急組織以部門為單位指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)利用公司的所有資源不順暢；（3）應(yīng)急指揮過程專家支持力度不夠；（4）安全文化的差異，導(dǎo)致對(duì)重要安全隱患沒有足夠重視；（5）人員所需的技術(shù)水平、作業(yè)經(jīng)驗(yàn)沒有充分評(píng)估；（6）對(duì)潛在的問題估計(jì)不足。SES公司對(duì)作業(yè)海域雨季季風(fēng)季節(jié)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析不完善，對(duì)存在的安全問題估計(jì)不足；（7）中標(biāo)船舶低于招標(biāo)技術(shù)標(biāo)