利用博弈分析方法探索制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

1、錢智海摘要:醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)是一種商品,存在供給與需求。但是,醫(yī)療消費(fèi)市場又有別于一般市場,有其明顯的特殊性。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方必須要做的是:在非對(duì)稱信息下,設(shè)計(jì)一個(gè)激勵(lì)合同,誘使醫(yī)療服務(wù)的提供方(醫(yī)院從自身利益出發(fā)選擇對(duì)保險(xiǎn)方最有利的行動(dòng)。同時(shí),為保證激勵(lì)合同的有效執(zhí)行,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方還應(yīng)建立對(duì)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)機(jī)制,并與合同中的激勵(lì)內(nèi)容緊密相關(guān)聯(lián)。關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn) 非對(duì)稱信息 博弈論 結(jié)算辦法|研究探索|社會(huì)醫(yī)療資源的稀缺性,決定了我們必須使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的效益達(dá)到最大化。而優(yōu)質(zhì)高效的基金支付,也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障。本文試圖從醫(yī)保雙方的利益出發(fā),進(jìn)行博弈分析,就如何

2、制定一個(gè)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付達(dá)到效益最大化進(jìn)行一些探索。 醫(yī)療消費(fèi)市場的特殊性分析在醫(yī)療消費(fèi)市場中,醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商品,存在供給與需求。但與一般市場比較,又有明顯的特殊性:一是存在極為明顯的供給者誘導(dǎo)需求,即商品的需求完全由供給方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)來把握,消費(fèi)者本人及其家屬對(duì)此幾乎沒有任何的“主權(quán)”。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因就是供需雙方(也即醫(yī)患雙方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。二是廣泛存在的不確定性,包括個(gè)人疾病發(fā)生、醫(yī)療干預(yù)后結(jié)果、不同醫(yī)生治療效果、疾病治療方案的不同導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的不確定性,以及新的、療效良好的醫(yī)療技術(shù)和藥品在社會(huì)認(rèn)可和運(yùn)用的過程中發(fā)生其他的更加不確定的結(jié)

3、果。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)定位與政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制選擇,對(duì)醫(yī)療消費(fèi)市場具有深遠(yuǎn)的影響。四是醫(yī)療服務(wù)還存在外部性,包括傳染病流行,公民受教育程度以及因此而產(chǎn)生的行為方式的影響,醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的傳播廣度與深度等,都會(huì)對(duì)這一市場產(chǎn)生難以預(yù)測的后果。最后,從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看,既然醫(yī)療服務(wù)是一種商品(盡管非常特殊,有供給有需求,就一定能夠?yàn)槠涠▋r(jià)。可是,由于對(duì)每個(gè)個(gè)體而言,生命與健康是唯一,也是最為重要的,所以,從人文的角度來講,這樣的需求卻很難給出一個(gè)合適的價(jià)格來。由于醫(yī)療需求涉及到社會(huì)的所有人群,再加上醫(yī)療消費(fèi)市場的特殊性。因此,政府需要對(duì)醫(yī)療市場進(jìn)行必要和廣泛的干預(yù)。 醫(yī)患保三方的利益分析近十多年來

4、,世界各國的主要思路和辦法就是,由政府介入市場失靈的領(lǐng)域,充分彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)市場的信息不對(duì)稱問題。同時(shí),留下空間讓市場機(jī)制發(fā)揮應(yīng)有的作用,并做好監(jiān)督管理工作。政府可以通過設(shè)置內(nèi)部市場,將服務(wù)購買方與供給方相分離,來干預(yù)醫(yī)療市場。這種通過購供分離的第三方付費(fèi)的機(jī)制被很多國家所采用。在這種機(jī)制下,醫(yī)患保三方的利益將會(huì)交互影響和制約。三方中保險(xiǎn)方大多是由政府來舉辦的。這個(gè)由政府投入舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),必須非常清晰地認(rèn)知三方利益的所在,合理保護(hù)并加以協(xié)調(diào)?，F(xiàn)在就讓我們來分析一下三方的信息及利益格局。在信息方面,三方信息擁有的內(nèi)容質(zhì)和量都是非常不相稱的:需求方知道自己的生活習(xí)慣及健康狀況,并自行

5、選擇生活方式和就醫(yī)方式、就醫(yī)時(shí)機(jī)。保險(xiǎn)方知道基金籌集情況,對(duì)整個(gè)地區(qū)的總體醫(yī)療消費(fèi)狀況也很清楚,并據(jù)此主導(dǎo)一個(gè)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定。醫(yī)療供給方擁有對(duì)醫(yī)療提供方面幾乎是絕對(duì)量的信息,這一信息的專業(yè)性強(qiáng)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)模糊、對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的支出影響極大。在利益方面,就醫(yī)療機(jī)構(gòu)方(供給方而言,一是物質(zhì)利益,二是社會(huì)聲利用博弈分析方法探索制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法26 CHINALABOR272010.11顯示,醫(yī)療服務(wù)的無效率提供量大約占總服務(wù)費(fèi)用量的30%左右,那么是否可以以這個(gè)比例來推算出這個(gè)“更多的”補(bǔ)償額呢?這樣的計(jì)算公式從理論上說應(yīng)該是合理的,代理人在這個(gè)激勵(lì)合同的激勵(lì)下提供了比原來費(fèi)用少30%的醫(yī)療服

6、務(wù),委托人對(duì)其進(jìn)行部分補(bǔ)償,意思是將醫(yī)療浪費(fèi)的部分轉(zhuǎn)換成獎(jiǎng)勵(lì)部分。這個(gè)補(bǔ)償額度要適當(dāng),原則就是既要有“誘惑”,又要少浪費(fèi)(低于30%。在這種醫(yī)療提供機(jī)制下,理想的狀況是:委托方,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付質(zhì)量提高了,而且基金總的支付額度可以較好地得到把握和調(diào)控;代理方,代理人的工作量下降了,醫(yī)生看病更加細(xì)致了,那么真正需要醫(yī)療服務(wù)的人群獲得的醫(yī)療質(zhì)量也肯定得到了提高。此時(shí),不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲的誘導(dǎo)需求現(xiàn)象能夠得到很大的緩和,代理人的社會(huì)聲譽(yù)也能得到提升。可是,這里還有一個(gè)不容忽視的非醫(yī)學(xué)問題,醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí),醫(yī)院為滿足醫(yī)院利益最大化的要求,對(duì)每個(gè)醫(yī)生的創(chuàng)收行為還有一個(gè)具體量的要求。這是

7、一個(gè)矛盾,醫(yī)院被醫(yī)保付費(fèi)方要求不得收治輕癥病人,不能提供過度醫(yī)療,以免造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的低質(zhì)量支付,現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制又本能地要求他們做出相反的選擇。那么能不能在“30%”與醫(yī)院及醫(yī)生適當(dāng)并滿意的收入之間尋找到一個(gè)平衡點(diǎn)呢?這個(gè)平衡點(diǎn)必須照顧到雙方的利益訴求,而且是越接近越好。這恐怕不僅僅是醫(yī)療保險(xiǎn)精算問題了,這里面包含了太多諸如政府行政行為的定位、市場運(yùn)行規(guī)律、公民包括醫(yī)生的道德水準(zhǔn)、醫(yī)療科學(xué)知識(shí)的普及程度與深度等因素。承認(rèn)這個(gè)難度是有意義的,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在這個(gè)認(rèn)知觀念中可以|研究探索|譽(yù)。同時(shí),良好的社會(huì)聲譽(yù)也是醫(yī)院包括醫(yī)生吸引病人而更多獲取報(bào)酬的重要基礎(chǔ)。就患病方(需求方來講,病

8、人參加醫(yī)療保險(xiǎn)后,一旦生病,便盡可能想自己少花錢或者不花錢而得到最優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。此外,就醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(保險(xiǎn)方而言,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的最高而且唯一的利益就是,以能夠籌集到的基金為基礎(chǔ),以保證所有參保者在患病時(shí)得到足夠的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為目的,通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的供給方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管,達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的效益最大化,從而使社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)能夠得到可持續(xù)發(fā)展。三方利益如何協(xié)調(diào),保險(xiǎn)方最有愿望和內(nèi)在動(dòng)機(jī)主動(dòng)參與,而且也是最有可能站在公正的立場上協(xié)調(diào)三方利益的人。同時(shí)我們不難看出,保險(xiǎn)方本質(zhì)上是所有需求方的代言人。因此,我們要研究分析的實(shí)際上就是醫(yī)保雙方的利益。也就是在醫(yī)保雙方利益的安排中,如何尋

9、找到一個(gè)各方相對(duì)都能夠接受的利益點(diǎn),以保障最有效率地配置非常稀缺的社會(huì)醫(yī)療資源。而這個(gè)尋找的過程,實(shí)際上就是各方利益博弈的過程。 博弈分析與激勵(lì)合同的制定信息經(jīng)濟(jì)學(xué)是博弈論在經(jīng)濟(jì)學(xué)上的應(yīng)用。在這里我們引入一個(gè)重要的信息經(jīng)濟(jì)學(xué)理論委托代理理論。研究的問題就是,給定信息結(jié)構(gòu),什么是最優(yōu)的契約安排?在信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中,常常將不擁有私人信息(行動(dòng)或知識(shí)的參與人稱為“委托人”, 擁有私人信息的參與人稱為“代理人”。在醫(yī)療保險(xiǎn)中,醫(yī)院是代理人,他們擁有更多的關(guān)于病人,尤其是病情及診療方案選擇方面的知識(shí)和信息。保險(xiǎn)方是委托人,負(fù)責(zé)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金并進(jìn)行支付管理,因?yàn)椴痪哂凶銐虻挠绊戓t(yī)療消費(fèi)的信息,所以對(duì)基金的支

10、付質(zhì)量高度敏感并有動(dòng)機(jī)對(duì)代理人進(jìn)行約束以減少代理人道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。代理人的道德風(fēng)險(xiǎn)也即是委托代理理論的主題。因?yàn)殡p方存在極大的信息不對(duì)稱,委托人不能采取行政手段或強(qiáng)制合同,來減少風(fēng)險(xiǎn)的程度。而是需要設(shè)計(jì)一個(gè)激勵(lì)合同,合同中的激勵(lì)部分能夠誘使代理人從自身利益出發(fā)選擇對(duì)委托人最有利的行動(dòng)?，F(xiàn)在的問題就是,在非對(duì)稱信息下,制定一個(gè)怎樣的激勵(lì)合同,才能夠求得雙方利益博弈的均衡解。在我們現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式中,制定激勵(lì)合同是以制定醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法的形式出現(xiàn)的,結(jié)算辦法實(shí)質(zhì)就是雙方利益博弈的顯現(xiàn)。就委托人而言,他們希望籌集到的基金能夠得到合理的支付,而且是在管理成本不高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)配合的情況下得到最好

11、支付。為達(dá)到這一目的,委托人制定的合同必須含有誘惑性的激勵(lì)內(nèi)容,以誘使代理人從自身利益出發(fā)選擇對(duì)委托人最有利的行為,即代理人按照合同執(zhí)行,不僅可以獲得應(yīng)得的實(shí)際收益,而且一旦完成還可能有額外的獎(jiǎng)勵(lì)。在代理人一方,這個(gè)合同有讓代理人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)不僅要精心還要適度,但“適度”肯定意味著收費(fèi)要減少,這無疑是一個(gè)難題,因?yàn)槭召M(fèi)少無法讓代理人獲得他的理想收益。此時(shí)激勵(lì)內(nèi)容將會(huì)起作用,也就是說,一方面,要使代理人降低自己的收益來執(zhí)行這個(gè)合同;另一方面,合同又規(guī)定了委托人必須為此付出代價(jià)付出比代理人提供的醫(yī)療服務(wù)更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這時(shí),更大的難題出現(xiàn)了,付出多少“更多的”經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償才合適呢?也就是說,補(bǔ)償多少

12、才有“誘惑”。有資料更加精細(xì)地思考問題,并在現(xiàn)有的條件下盡可能地探索尋找盡可能合理的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法。此外,在實(shí)際工作中,我們還必須注意到這個(gè)30%比例獲得的差異性,包括地區(qū)、疾病譜、就醫(yī)偏好及選擇治療方案偏好的差異等。也就是說,各地必須根據(jù)實(shí)際確定一個(gè)合理的比例。如果這個(gè)30%的比例確定合理,不僅能夠使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不帶“水份”的醫(yī)療服務(wù),而且醫(yī)生一旦形成這樣的醫(yī)療提供“習(xí)慣”,對(duì)營造一個(gè)良好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的提供氛圍,將起到難以估量的作用。讓我們?cè)倩氐讲┺姆治錾厦鎭?。僅僅制定一個(gè)含有激勵(lì)機(jī)制的合同是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,委托人還得有足夠的手段,使得這個(gè)合同被有效執(zhí)行下來。這個(gè)時(shí)候我們就必須引入醫(yī)療服務(wù)提

13、供評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),也即建立代理人業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在激勵(lì)合同的設(shè)計(jì)中,委托人希望評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)盡可能客觀并具有非常強(qiáng)的操作性,因?yàn)樵u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)越客觀可操作,對(duì)醫(yī)療提供方的努力水平的判斷越準(zhǔn)確,激勵(lì)機(jī)制越強(qiáng),醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付質(zhì)量也就越高。這里有必要引入相對(duì)業(yè)績來評(píng)價(jià),即每個(gè)代理人(即醫(yī)院的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不僅要看其過去的業(yè)績,也要看其在所有代理人中的排名即相對(duì)業(yè)績狀況。對(duì)相對(duì)業(yè)績的評(píng)價(jià),可以采用設(shè)計(jì)一個(gè)相對(duì)業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)表來進(jìn)行:將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行質(zhì)量有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容分項(xiàng)列入表中,并根據(jù)需要(主要看內(nèi)容對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響程度為每項(xiàng)內(nèi)容賦予不同的分值進(jìn)行綜合打分、排名,再與前述的“30%”相掛鉤。盡管,代理人的道德風(fēng)險(xiǎn)是委托代理理

14、論的主題,但在有些情況下,委托人方面也存在著“道德”風(fēng)險(xiǎn)問題,特別是當(dāng)根據(jù)合同委托人每年需支付給代理人的都是最高標(biāo)準(zhǔn)的“補(bǔ)償”額,而需求方的滿意度又不太高時(shí)。在這種情況下,委托人可能有很大的誘惑或理由不履行承諾?；蛘?委托人為達(dá)到減少支付的目的,可能采用隱蔽基金收入或不動(dòng)聲色地調(diào)整分配計(jì)算方法或調(diào)整業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)辦法,籍此“合理合規(guī)”地少支付“補(bǔ)償”額度給代理人。如果代理人預(yù)期到委托人可能存在這個(gè)行為,也就不會(huì)有積極性努力工作了,激勵(lì)合同執(zhí)行的難度會(huì)加大。要解決這樣的風(fēng)險(xiǎn),正如前面所提及的,委托人必須站在公正的立場制定激勵(lì)合同,而且這個(gè)制定過程及合同本身都必須有足夠的透明度,要雙方協(xié)商并令人信服,有

15、必要的話可以引入第三方如社會(huì)保障的主管部門,甚至第四方如衛(wèi)生主管部門。下面我們根據(jù)上述的博弈分析,試著為某一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體設(shè)計(jì)一個(gè)激勵(lì)合同。以該統(tǒng)籌地區(qū)本年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)計(jì)收入總量為支付的最高標(biāo)準(zhǔn),除留下用于參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的支付等以外,全部按以下辦法預(yù)算分配給每個(gè)代理人(醫(yī)院:以每個(gè)醫(yī)院近三年所占的醫(yī)療保險(xiǎn)份額為基礎(chǔ)數(shù)據(jù),進(jìn)行加權(quán),據(jù)此計(jì)算出每個(gè)醫(yī)院可以獲得的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付總量,再按月分配,然后不論醫(yī)院這個(gè)月是否做到了這個(gè)量的業(yè)務(wù)收入,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都按規(guī)定的量按月支付給醫(yī)院。這一結(jié)算辦法又稱為總額預(yù)付制。這一環(huán)節(jié)最為重要的是如何為每個(gè)醫(yī)院獲得的總額

16、進(jìn)行確定。確定時(shí)必須考慮的因素除參照其上年的數(shù)據(jù)和可籌集的基金總額外,還要考慮正常的年增長因素、醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r及委托人希望得到的控制要求(與上述的30%相關(guān)聯(lián)。委托人這個(gè)時(shí)候要做的就是監(jiān)督醫(yī)院,要保證他們按照醫(yī)療規(guī)范科學(xué)合理地為參保病人提供醫(yī)療服務(wù)。為達(dá)到這個(gè)目標(biāo),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要再設(shè)計(jì)一個(gè)醫(yī)院業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)要求必須合理并具備可評(píng)價(jià)性。內(nèi)容須包括:收治的參保人數(shù)、人均住院費(fèi)用、平均住院日、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、重危病人的收治率、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、住院滿意度、診療的合理性,等等。具體點(diǎn)講就是,醫(yī)院的工作量必須足夠,人均住院費(fèi)用有所下降,平均住院日減少,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院量較少,個(gè)人負(fù)擔(dān)在合理的范圍內(nèi),住院滿意度要達(dá)到一定的比例,最后就是請(qǐng)醫(yī)療專家評(píng)價(jià)每個(gè)醫(yī)院在診療方面的合理程度。醫(yī)院對(duì)臨床科室要有一個(gè)與