痛風(fēng)和高尿酸血癥診治共識(shí)

1、痛風(fēng)和高尿酸血癥診治共識(shí)（一）痛風(fēng)的總體診斷建議（1）下肢單關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作（快速發(fā)展的關(guān)節(jié)劇痛、紅腫和壓痛），612小時(shí)達(dá)到最高峰。尤其是皮膚表面紅腫，雖然對(duì)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎無(wú)特異性，但高度提示晶體性炎癥。（2）通過(guò)化學(xué)方式或偏振光顯微鏡證實(shí)關(guān)節(jié)炎液或痛風(fēng)石中存在典型的尿酸鹽（MSU）晶體是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于具有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)者，單純通過(guò)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷也應(yīng)是準(zhǔn)確的。（3）雖然高尿酸血癥是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最重要的危險(xiǎn)因素，但是不能僅根據(jù)血尿酸（SUA）水平確定或排除痛風(fēng)，高尿酸血癥患者可終生不發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，另外部分患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期SUA水平可正常。（4）推薦對(duì)未明確診斷的炎性

2、關(guān)節(jié)炎內(nèi)抽出的滑液常規(guī)進(jìn)行MSU晶體的檢測(cè)。（5）對(duì)于疑似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期患者，從無(wú)癥狀關(guān)節(jié)內(nèi)抽取的滑液中檢測(cè)到MSU結(jié)晶可明確診斷。（6）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可與感染并薦。因此，當(dāng)疑似有化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，即使已證實(shí)關(guān)節(jié)炎內(nèi)有MSU結(jié)晶，仍須行革蘭染色和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，以明確是否合并化膿性關(guān)節(jié)炎。（7）一般不需要評(píng)估痛風(fēng)患者腎臟排泄尿酸能力。但對(duì)于年輕患者（發(fā)病年齡25歲）或家族史的年輕患者應(yīng)進(jìn)行腎臟排泄尿酸能力的評(píng)估。（8）痛風(fēng)患者腎結(jié)石的發(fā)病率高，已有腎結(jié)石者應(yīng)進(jìn)行結(jié)石相關(guān)的檢查。（9）影像學(xué)檢查可有助于痛風(fēng)的鑒別診斷。除高度懷疑薦在骨析外，此檢查不適用于早期或急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷。（10）應(yīng)對(duì)

3、痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括代謝綜合征（肥胖、高血糖、高血脂、高血壓），慢性腎臟?。–KD），用藥史，家族史及生活方式等。只有CKD、利尿劑及其他因素進(jìn)行了證據(jù)水平的分級(jí)。長(zhǎng)期使用某些利尿劑，特別是噻嗪類利尿劑，可以使腎重吸收尿酸增多，導(dǎo)致高尿酸血癥。（二）關(guān)于痛風(fēng)的總體治療建議（1）痛風(fēng)的最佳治療方案應(yīng)聯(lián)合非藥物治療和藥物治療兩方面，并根據(jù)以下方面進(jìn)行調(diào)整：特殊危險(xiǎn)因素（SUA水平、急性發(fā)作史、影像學(xué)指征）。臨床分期（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）。一般危險(xiǎn)因素（年齡、性別、肥胖、節(jié)食、飲酒、升尿酸藥、藥物相互作用、腎功能及合并癥等）。（2）痛風(fēng)治療的核心內(nèi)容是患者

4、教育，應(yīng)告知其調(diào)整生活方式、堅(jiān)持長(zhǎng)期治療和降尿酸治療初期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作等。（3）痛風(fēng)患者治療的重要部分是預(yù)防相關(guān)的疾病和危險(xiǎn)因素的發(fā)生，例如高血脂、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。對(duì)高血壓并發(fā)高尿酸血癥者，必須在降壓治療的同時(shí)注意血尿酸水平，特別是聯(lián)合使用利尿劑時(shí)，必要時(shí)可選用兼具降壓和降尿酸的血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。（4）秋水仙堿、非類固醇類抗炎藥（NSAID）和糖皮質(zhì)激素可作為痛風(fēng)急性發(fā)作期患者的一線治療藥物。須結(jié)合疾病的情況（尤其是既往有CKD和胃腸道疾病史），由醫(yī)師和患者對(duì)藥物進(jìn)行選擇。上述治療應(yīng)持續(xù)710天。（5）對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作期患者，應(yīng)用小劑量秋水仙堿（首劑為1.2mg，1小時(shí)

5、后再次給予0.6mg）有效，且不良反應(yīng)少。但此類藥物起效較慢，故推薦小劑量持續(xù)應(yīng)用710天或直至紅腫完全消退。不推薦使用大劑量秋水仙堿。（6）對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作期患者采取充分預(yù)防措施后，關(guān)節(jié)腔抽液和注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素能有效緩解疼痛，且不良反應(yīng)少。（7）具有下列指征者可采取降尿酸治療（ULT）：急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)（發(fā)作1次/年）、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、有痛風(fēng)石、尿酸腎結(jié)石及痛風(fēng)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變。一旦開(kāi)始降尿酸治療，須終身維持。（8）ULT的目標(biāo)是控制急性炎癥復(fù)發(fā)、預(yù)防尿酸鹽沉積、促進(jìn)痛風(fēng)石的吸收、防止慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。推薦使SUA水平維持在6.0mg/dl以下，遠(yuǎn)低于MSU飽和水平（6.8mg/

6、dl）。（9）使用黃嘌呤氧化酶抑制劑（如別嘌呤和非布索坦）可使SUA濃度降至目標(biāo)水平（6.0mg/dl）。應(yīng)適當(dāng)調(diào)整此類藥物的劑量，以避免藥物不良反應(yīng)及急性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。還應(yīng)監(jiān)測(cè)SUA水平是否達(dá)標(biāo)并維持目標(biāo)值。（10）推薦使用別嘌醇的起始劑量為100mg/d，然后每24周增加100mg（直至最大劑量為800mg/d），以達(dá)到預(yù)期SUA目標(biāo)水平（6.0mg/dl）。若出現(xiàn)毒副作用，應(yīng)立即停藥，其他治療方案可選擇非布索坦或丙磺舒。（11）推薦使用非布索坦的起始劑量為40mg/d，至少兩周后方可加量至80mg/d，以達(dá)到預(yù)期SUA目標(biāo)水平（6.0mg/dl）。若出現(xiàn)毒副作用，應(yīng)立即停藥，其他治療方

7、案可選擇如別嘌醇或丙磺舒，但別嘌醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。（12）丙磺舒是促尿酸排泄藥，適用于不能耐受黃嘌呤氧化酶抑制劑且腎功能正?；颊撸糜诤喜⒂心I結(jié)石者，對(duì)于腎功能異常者無(wú)效。此藥可與別嘌醇或非布索坦聯(lián)合夠使用，以達(dá)到預(yù)期SUA目標(biāo)水平（6.0mg/dl）。推薦起始劑量為500mg/d，可逐月增至最大劑量3g/d，且分次服用。（13）ULT的頭612月，可通過(guò)每天服用小劑量秋水仙堿（0.6mg，每天12次）或NSAID藥物預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。推薦在開(kāi)始ULT前兩周即給予預(yù)防性治療。（14）利尿治療可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。因此，對(duì)于使用利尿劑的患者應(yīng)重新評(píng)估使用的必要性并調(diào)整劑量。對(duì)于須使用該藥者（如心力衰竭患者），則需要調(diào)整降尿酸藥物的劑量以維持適度的SUA水平。（15）對(duì)于難治性痛風(fēng)或痛風(fēng)石性痛風(fēng)的患者可選擇使用Pegloticase，該藥經(jīng)靜脈給藥，風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下使用。（16）如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)將患者推薦至風(fēng)濕病或腎