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1、簡(jiǎn)陽(yáng)市武廟鄉(xiāng)衛(wèi)生院健康體檢表 編號(hào)：姓 名 性別 出生日期 近期1寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 主要癥狀 眼裸眼視力  左   右 醫(yī)師意見：   簽名：矯正視力  眼 疾  色 覺(jué)  耳鼻喉聽 力 左  右 醫(yī)師意見：&#

2、160;     簽名：耳 疾  鼻及鼻竇  嗅 覺(jué) 咽 喉 口腔粘 膜 醫(yī)師意見：  簽名：牙及牙齦 舌  內(nèi)  科呼吸次分脈搏 次分血壓/mmHg醫(yī)師意見：         簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng) 神經(jīng)及精神 肺及呼吸道 心臟及血管 肝、脾、雙腎 腹部包塊

3、60;月經(jīng)史 其 他 外 科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：      簽名：皮 膚 淋巴結(jié) 頭、頸 甲狀腺 脊 柱 四 肢 肛 門 生殖器 其 他   輔助檢查結(jié)果胸 片 醫(yī)師簽名：心電圖 醫(yī)師簽名：B超檢查醫(yī)師簽名：肝功能 檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半 檢驗(yàn)師簽名：腎功能檢驗(yàn)師簽名血脂檢驗(yàn)師簽名血常規(guī) 血糖 檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī) 檢驗(yàn)師簽名： 體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病 傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘病  說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明： 體檢醫(yī)院蓋章 體檢日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 填表日期：

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