解讀侵權責任法對醫(yī)療機構的影響

1、解讀侵權責任法對醫(yī)療機構的影響 來源：找法網(wǎng) 作者：張小波律師 日期：10-01-06現(xiàn)代民法更注重社會責任，社會發(fā)展過程中，導致強勢主體的出現(xiàn)，打破了民事主體實體上的平等。為了實現(xiàn)實質(zhì)上的平等，更好的維護弱勢群體的民事權益，維護社會整體利益，民法規(guī)范給強勢群體規(guī)定了更多的義務，限制了其民事權利的行使，而賦予弱勢群體更多的權利。這一點也體現(xiàn)在了侵權責任法對醫(yī)療損害賠償?shù)囊?guī)定上。改變了過去醫(yī)療損害賠償法律適用的二元化，加大了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的責任。長期以來醫(yī)療損害賠償責任的法律適用，一直是理論與實務界爭論的焦點，為此最高院曾出臺過相關司法解釋，但未能很好的解決其法律適用問題。侵權責任法的公布解

2、決了長期以來醫(yī)療損害賠償法律適用二元化的問題。侵權責任法第二條第一款規(guī)定：“侵害民事權益，應當依照本法承擔侵權責任?！笨隙饲謾嘭熑畏▽︶t(yī)療損害賠償?shù)倪m用，作為民事主體的患者其合法權益受到侵害，理應按照侵權責任法的規(guī)定獲得賠償。該法第五條否定了醫(yī)療事故處理條例的適用，第五條規(guī)定：“其他法律對侵權責任另有特別規(guī)定的，依照其規(guī)定?！贬t(yī)療事故處理條例雖然對醫(yī)療事故賠償做出了詳細規(guī)定，但條例是由國務院公布的行政法規(guī)，不屬于第五條“法律”的范疇，不再以醫(yī)療事故的構成作為賠償前提，侵權責任法第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”。同時，侵權責任法

3、第七章共11條對醫(yī)療損害責任做了專門規(guī)定。侵權責任法生效以后，關于醫(yī)療損害責任法律適用的爭議將不復存在。以往需要鑒定才能解決的過錯問題，改為了過錯推定，對相關“診療規(guī)范”的違反就會被直接推定存在過錯。筆者認為侵權責任法生效以后，通過訴訟解決糾紛的案件將呈上升趨勢，且患者更容易獲得賠償。醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應注意以下幾方面的問題，以期維護自身權益。一、醫(yī)務人員的告知義務及患者的知情權、選擇權侵權責任法第五十五條規(guī)定了醫(yī)療機構的告知義務和患者的知情權、選擇權?，F(xiàn)代社會更強調(diào)個人的權益，從前的醫(yī)療是以“醫(yī)師為中心的醫(yī)療模式”，現(xiàn)在則是 “以病人中心的醫(yī)療模式”。以前看病，一切聽醫(yī)師的吩咐就是了，現(xiàn)在的

4、人認為不論從倫理還是從法律的觀點，病人皆有權參與會影響他福祉的醫(yī)療決定。醫(yī)師依其專業(yè)知識、訓練及經(jīng)驗，提供醫(yī)學診斷、預后、治療選擇及結果等信息給病人，病人提供其本身對健康照顧的目標，雙方以“分攤決策”的模式，達成彼此同意的醫(yī)療計劃，代表對病人最佳的處置，并據(jù)以執(zhí)行。侵權責任法規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。尊重患者的知情權和選擇權。告知義務成為醫(yī)務人員必須履行的法定義務，診療活動中必須向患者說明病情和醫(yī)療措施，否則就是違法。侵權責任法對醫(yī)務人員的要求更加嚴格，加大了醫(yī)務人員的責任。醫(yī)務人員在實際工作中應以書面形式履行告知義務，并取得患者的簽字，以便在將來有據(jù)可查，能更好

5、的保護自己。對于需要實施手術、特殊檢查和特殊治療的情況，無論手術、風險的大小都應向患者說明醫(yī)療風險和替代醫(yī)療方案，并取得患者書面同意。特殊檢查和特殊治療也應同樣取得患者書面同意。在不利于向患者本人說明的情況下，應向患者的近親屬說明并取得書面同意。 侵權責任法規(guī)定，對于生命垂危的患者，在不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。這里的“不能取得”包括不能取得患者本人的意見，患者近親屬不在身邊無法聯(lián)系的情況，是否還包括患者近親屬拒絕簽字的情形？單從法律條文的字面理解上沒有辦法看出來。但人的生命是無價的，生命權是人最基本的人權，維護人權是法的社

6、會責任所在，因此，筆者認為“不能取得”應包括患者家屬拒絕簽字的情形。嚴格遵守并履行告知義務，這不僅僅是患者依法享有的知情權、選擇權，對醫(yī)務人員來說，患者及其近親屬的簽字還是醫(yī)務人員保護自己的有力證據(jù)。簽字時應注意這里的近親屬范圍是患者的配偶、子女、父母、兄弟姐妹，醫(yī)務人員要核實近親屬的身份，避免近親屬以外的人簽，其他人簽字是無效的。醫(yī)務人員沒有履行上述告知義務的，造成損害醫(yī)療機構應承擔賠償責任。三、病例資料的保管病例是判斷醫(yī)療行為是否存在過錯最直接、最主要的證據(jù)，這一點體現(xiàn)了病例資料的證據(jù)學特征。病例資料既能維護患者的民事權益，又能保護醫(yī)務人員自己。侵權責任法直接規(guī)定，隱匿、拒絕提供與糾紛有關

7、的病例，偽造、篡改、銷毀病例的將直接推定醫(yī)療機構有過錯。這就對醫(yī)務人員書寫病例提出了更嚴格的要求，醫(yī)務人員應該嚴格按照病例書寫規(guī)范的要求書寫病例。尤其是對病例的修改，不能采取刮、粘、涂的方式，否則會被認為是對病例的偽造或者篡改。病例的書寫應該整齊規(guī)范、清晰可辨，并妥善保管?；颊咭蟛殚喓蛷椭撇±t(yī)療機構必須提供，這也是保護患者知情權的需要。六十一條對病例資料進行了列舉，這里的病例資料應包括主觀性病例和客觀性病例。四、患者隱私權的保護患者隱私權屬于民事權益的一種，侵權責任法對醫(yī)療活動中侵害患者隱私權的行為做出了明確規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公

8、開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。該條規(guī)定了醫(yī)務人員法定的保密義務，屬于強行性規(guī)定，醫(yī)務人員不得違反。泄漏隱私或者未經(jīng)同意公開其病例資料，造成患者損害的應當承擔侵權責任。這就要求醫(yī)務人員在工作中要注意保護患者隱私，不得泄露患者隱私，未經(jīng)允許公開其病例資料。承擔教學任務的醫(yī)療機構，在利用病例資料進行教學實踐時，應隱去患者的真實姓名。五、推定醫(yī)療機構有過錯的情形 現(xiàn)代民眾認為，醫(yī)療機構屬于強勢群體，而患者屬于弱勢群體，為了更好的保護患者的民事權益，侵權責任法對醫(yī)療損害責任采用了過錯推定原則。如果存在以下幾種情形，直接推定醫(yī)療機構存在過錯，而不問是否具有因果關系。第一：違反法律、行政

9、法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定。只要醫(yī)務人員違反上述規(guī)定，不論違反這些規(guī)定是否與損害存在因果關系，一律推定醫(yī)療機構存在過錯。這就要求醫(yī)務人員在工作中嚴格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范，為了防治糾紛的發(fā)生，要嚴格書寫病例資料。因為只有病例資料才能證明醫(yī)務人員的診療是否違反了相關規(guī)定，病例的證據(jù)學特性就體現(xiàn)在這里。第二：隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。在糾紛中不能提供原始病例的，將被直接認定醫(yī)療行為存在過錯。因此醫(yī)療機構應建立完善的病例保管與借閱制度，防止病例丟失。第三：偽造、篡改或者銷毀病歷資料。前面已經(jīng)提到了關于病例的修改，不按規(guī)定修改可能會被認為是偽造和篡改，會被直接推定醫(yī)療行為

10、有過錯。侵權責任法著重在形式上尋找醫(yī)療機構的過錯，卻忽略了醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關系，這對維護醫(yī)療機構的權益是不利的。而關于“診療規(guī)范”違反的認定，是一個非常專業(yè)的問題，只有具備專業(yè)知識的專業(yè)人士才能認定，而不應是法官審理的范圍。我們不能要求一個法官拿著“診療規(guī)范”對照病例來認定醫(yī)療行為是否違反了“診療規(guī)范”，畢竟法官不是醫(yī)學專家。筆者認為關于醫(yī)療行為是否違反“診療規(guī)范”仍然需要相關專家給予鑒定。侵權責任法對此沒有規(guī)定，希望將來能有司法解釋對此予以明確，以期能更好的分清責任，維護醫(yī)患雙方的權益。這就要求醫(yī)務人員在診療活動中嚴格遵守“診療規(guī)范”的規(guī)定，醫(yī)療機構應建立完善的病例保管制度。六、

11、醫(yī)療機構不承擔賠償責任的情形醫(yī)療事故處理條例規(guī)定了六種不構成醫(yī)療事故的情形，同時規(guī)定不構成醫(yī)療事故的醫(yī)療機構不承擔賠償責任。但這個規(guī)定在現(xiàn)實中一直存在爭議，被認為是醫(yī)療機構的保護傘，加之人們對醫(yī)療事故鑒定不信任，該規(guī)定基本形同虛設?；颊吒敢庖葬t(yī)療損害賠償為由提起訴訟。侵權責任法的實施將改變這種狀態(tài)，其規(guī)定了三種情形醫(yī)療機構不承擔責任。第一種情形是醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等“緊急情況”下已經(jīng)盡到合理診療義務的，這里應對“緊急情況”做廣義的理解，它不單指的是生命垂危的患者還包括其他緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務的行為。例如不及時施救患者會造成重度殘疾等，對于該種情形醫(yī)療機構要想免除責任必要同

12、時具備兩個條件，一是在緊急情況下實施的醫(yī)療行為，二是盡到了合理診療義務。第二種情形是限于當時的醫(yī)療水平難以診療的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任?，F(xiàn)在的醫(yī)學技術水平發(fā)展迅速，可以說是日新月異，以前認為是不治之癥的疾病現(xiàn)在可以治療了，不能做的手術現(xiàn)在可以做了。該條規(guī)定就是防止患者以現(xiàn)在的醫(yī)療技術水平，去衡量過去的醫(yī)療行為。避免醫(yī)療機構因此承擔責任。第三種情形是患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療，因此種原因患者受到損害時，醫(yī)療機構不承擔責任。關于這一點，醫(yī)療機構要想免除自己的責任，在實際工作中醫(yī)務人員一是要注意取得患者或者其近親屬不配合醫(yī)療的證據(jù)；二是要證明自己的診療行為是符合診療規(guī)范的

13、。這里我們不得不再次提到病例，這些問題只能在病例記載中才能體現(xiàn)，醫(yī)務人員要在病例中記載準備對患者實施的診療措施，但由于患者或其近親屬拒絕而未能實施。最好能取得患者或者其家屬拒絕采取此種治療措施的簽字。這既是對患者選擇權的尊重，也有利于醫(yī)務人員的自身保護。七、醫(yī)務人員不得對患者實施不必要的檢查看病難、看病貴一直是社會各界關注的焦點，近年醫(yī)療費用的虛高讓普通患者不堪重負，民眾對醫(yī)療檢查項目的合理性提出了廣泛的質(zhì)疑。降低醫(yī)療費用已經(jīng)成為國家醫(yī)改的一個重點。因此，侵權責任法針對醫(yī)學檢查做出了規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。醫(yī)務人員應該按照診療規(guī)范的要求對患者實施診治，對

14、診療規(guī)范以外的檢查項目不得實施。由于患者存在個體差異，有的醫(yī)務人員會認為“診療規(guī)范”要求檢查的項目也不一定必須檢查，但根據(jù)侵權責任法的規(guī)定，不檢查屬于違反“診療規(guī)范”的情形，如果患者有損害，醫(yī)療機構會因此承擔責任。所以醫(yī)務人員在實際工作中，對規(guī)范要求的檢查項目不應遺漏，否則就是對診療規(guī)范的違反，可能會承擔責任。八、對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的保護在醫(yī)療糾紛的處理過程中，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的合法權益往往得不到合理的保護，尤其是個別患者的“醫(yī)鬧”行為，嚴重干擾了醫(yī)療機構的正常工作，侵害了醫(yī)務人員的合法權益。在醫(yī)療機構設靈堂，醫(yī)務人員被打的新聞時常見諸報端?；谏鐣癖妼Α叭鮿萑后w”的同情，相關國家機會出于“維護社會穩(wěn)定、構建和諧社會”的需要，在維護醫(yī)療機構及醫(yī)護人員合法權益方面也常常畏首畏尾。往往利用行政手段迫使醫(yī)療機構賠償了事，以息事寧人維護所謂的和諧。職業(yè)“醫(yī)鬧”的出爐與有關部門打擊不力不能說沒有關系。侵權責任法第六十四條規(guī)定：