重癥肌無力-馬春姣

1、 重癥肌無力重癥肌無力(Myasthenia Gravis)胸外科胸外科 馬春姣馬春姣 MG 概概 念念 MG重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補體參與的一種神經(jīng)賴的及補體參與的一種神經(jīng)-肌肉接頭（肌肉接頭（NMJ）處傳遞障礙）處傳遞障礙的自身免疫性疾病的自身免疫性疾病,病變主要累及病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿突觸后膜上乙酰膽堿受體。受體。 MG 病因研究病因研究病因病因&發(fā)病機制發(fā)病機制流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料發(fā)病率為發(fā)病率為20-40/10萬，我國患此病的人數(shù)約為萬，我國患此病的人數(shù)約為70萬。萬。MG可發(fā)生于

2、任何年齡。可發(fā)生于任何年齡。 25病人于病人于21歲前起病。發(fā)病高峰，歲前起病。發(fā)病高峰，女為女為2030歲，男為歲，男為5070歲。在歲。在40歲以下患者中，女性發(fā)病歲以下患者中，女性發(fā)病率高，男女比例為率高，男女比例為7：3，50歲以上患者中，男性比例增高，男歲以上患者中，男性比例增高，男女比例約為女比例約為3：230%重癥型，累及呼吸肌重癥型，累及呼吸肌 MG 病因研究病因研究一、一、MG 是橫紋肌突觸后膜是橫紋肌突觸后膜nAchR參與的自體免疫性疾病參與的自體免疫性疾病 抗乙酰膽堿受體抗體抗乙酰膽堿受體抗體(nAchR-Ab)的作用下的作用下,乙酰膽堿受乙酰膽堿受體的數(shù)量減少體的數(shù)量減

3、少,敏感性下降。敏感性下降。50-60年代年代: 胸腺素增高抑制乙酰膽堿合成。胸腺素增高抑制乙酰膽堿合成。60年代以來年代以來: 提出自體免疫學(xué)說。提出自體免疫學(xué)說。 73年建立電鰻魚實驗?zāi)杲㈦婗狋~實驗:將純化的電鰻魚的煙堿型乙酰膽堿受體將純化的電鰻魚的煙堿型乙酰膽堿受體(nAchR)免疫動物建立重癥肌無力模型免疫動物建立重癥肌無力模型,并以此測出重癥肌無力病人并以此測出重癥肌無力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體。血清中抗乙酰膽堿受體抗體。 二、重癥肌無力是二、重癥肌無力是T細(xì)胞依賴的自體免疫疾病細(xì)胞依賴的自體免疫疾病 重癥肌無力患者周圍血中存在高度優(yōu)勢的重癥肌無力患者周圍血中存在高度優(yōu)勢的nA

4、chR特異性特異性T淋淋巴細(xì)胞。巴細(xì)胞。 研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)AchR抗體的產(chǎn)生由于胸腺組織中自身反應(yīng)性抗體的產(chǎn)生由于胸腺組織中自身反應(yīng)性T細(xì)細(xì)胞的異常活化和增殖胞的異?；罨驮鲋?，進(jìn)一步激活，進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生抗體。淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生抗體。 80%重癥肌無力病人伴有胸腺異常。重癥肌無力病人伴有胸腺異常。 33%-75%胸腺瘤病例有重癥肌無力現(xiàn)象胸腺瘤病例有重癥肌無力現(xiàn)象 MG 病因研究病因研究 MG 病因研究病因研究三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過程起重要作用三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過程起重要作用 MG 病因研究病因研究 MG患者親屬的發(fā)病危險度為患者親屬的發(fā)病危險度為2% 4%, 顯著高于

5、普通人群的患病率。提示遺傳顯著高于普通人群的患病率。提示遺傳因素在因素在MG的發(fā)病過程中起重要作用。的發(fā)病過程中起重要作用。A 目前認(rèn)為目前認(rèn)為人類白細(xì)胞共同抗原人類白細(xì)胞共同抗原HLA -類及類及HLA -類基因類基因位點對易感性起主要作用位點對易感性起主要作用 1 9 7 2 年年P(guān)irskanen 等最初發(fā)現(xiàn)等最初發(fā)現(xiàn)HLA -類等位基因類等位基因( B 8 和和A1 ) 與與MG有關(guān)。目前的研有關(guān)。目前的研究表明究表明HLA -A1 B 8 DR 3 是是MG的主要遺傳表型的主要遺傳表型, 遺傳因素的影響在伴發(fā)胸腺瘤的患者中遺傳因素的影響在伴發(fā)胸腺瘤的患者中更為明顯。更為明顯。 有研究

6、報道過有研究報道過, 中國中國MG的發(fā)病可能有關(guān)的的發(fā)病可能有關(guān)的類等位基因有類等位基因有HLA -DRB 1* 0 9 0 1 / 1 3 0 1 / 0 4 0 1 這三個基因。這三個基因。B 編碼乙酰膽堿受體編碼乙酰膽堿受體亞單位的亞單位的CHRNA1 基因基因與與MG 編碼編碼AChR亞單位的是亞單位的是CHRNA1 基因基因, 它影響它影響MG遺傳易感性遺傳易感性三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過程起重要作用三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過程起重要作用 MG 病因研究病因研究C 編碼膽堿酯酶的基因編碼膽堿酯酶的基因與與MG Dori 等提出通過抑制等提出通過抑制AChE基因表達(dá)的基因表達(dá)的mR

7、NA 治療神經(jīng)肌肉疾病治療神經(jīng)肌肉疾病, Monarsen 的藥物，的藥物，一種一種AchE 靶位的抗過敏原靶位的抗過敏原, 可以選擇性破壞可以選擇性破壞AChE-mRNA。發(fā)現(xiàn)給大鼠口服。發(fā)現(xiàn)給大鼠口服Monarsen , 提高了肌肉活動電壓、速度和時間。提高了肌肉活動電壓、速度和時間。D 編碼骨骼肌特異性的酪氨酸激酶（編碼骨骼肌特異性的酪氨酸激酶（MuSK) 與與MG Chevessier等報道過一例罕見的先天型等報道過一例罕見的先天型MG。該病例研究分析是由于編譯突觸后膜的。該病例研究分析是由于編譯突觸后膜的MuSK變異而引起的變異而引起的MG。 用用AChR刺激刺激MG病人周圍血淋巴細(xì)

8、胞的淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗，結(jié)果提示病人周圍血淋巴細(xì)胞的淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗，結(jié)果提示MG病人體病人體內(nèi)有針對內(nèi)有針對AChR的特異性細(xì)胞免疫。的特異性細(xì)胞免疫。MG病人周圍血淋巴細(xì)胞亞群有變化，用提純的特病人周圍血淋巴細(xì)胞亞群有變化，用提純的特殊淋巴細(xì)胞亞群，可行殊淋巴細(xì)胞亞群，可行MG的被動轉(zhuǎn)移。的被動轉(zhuǎn)移。說明細(xì)胞免疫確參與說明細(xì)胞免疫確參與MG的發(fā)病機理的發(fā)病機理。 MG病人血中總補體量減少與病人血中總補體量減少與MG病情惡化有關(guān)；病情惡化有關(guān)；MG病人與病人與EAMG動物動物NMJ處突觸處突觸后膜上有補體沉積。這些提示補體與后膜上有補體沉積。這些提示補體與MG有關(guān)。若把有關(guān)。若把AChRA

9、b輸入補體耗盡了的實驗輸入補體耗盡了的實驗動物，則不能致動物，則不能致EAMG的被動轉(zhuǎn)移。這提示的被動轉(zhuǎn)移。這提示補體也參與補體也參與MG的發(fā)病機理的發(fā)病機理。 四、細(xì)胞免疫、補體參與四、細(xì)胞免疫、補體參與MG發(fā)病過程發(fā)病過程 MG 病因研究病因研究 MG 病因研究病因研究 近幾年關(guān)于近幾年關(guān)于MG病因研究無明顯突破，處于平臺期，基礎(chǔ)研病因研究無明顯突破，處于平臺期，基礎(chǔ)研究重點放在自身抗體、免疫耐受研究上。究重點放在自身抗體、免疫耐受研究上。 有關(guān)有關(guān)MG體內(nèi)體內(nèi)AchRAb是如何產(chǎn)生的及其產(chǎn)生除胸腺外是否還存在其他部位？是如何產(chǎn)生的及其產(chǎn)生除胸腺外是否還存在其他部位？AchRAb陰性患者，

10、陰性患者，MG發(fā)生的病因如何？其他相關(guān)抗體參與發(fā)生的病因如何？其他相關(guān)抗體參與MG的病的病理生理過程如何理生理過程如何?MuSK、 Ryanodine受體如何參與受體如何參與MG的發(fā)病過程？的發(fā)病過程？四、病因研究尚待解決的問題四、病因研究尚待解決的問題 MG 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5060患者首先眼外肌受累患者首先眼外肌受累首發(fā)為肢體無力，下肢無力首發(fā)為肢體無力，下肢無力13，上肢無力，上肢無力3。首發(fā)為延髓肌受累，表情呆板、面頰無力首發(fā)為延髓肌受累，表情呆板、面頰無力3，構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳，構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳1。首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀 臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無臨床主要特征是局部

11、或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力，經(jīng)休息或用抗膽鹼酯酶藥物后可以緩解。也可累及心力，經(jīng)休息或用抗膽鹼酯酶藥物后可以緩解。也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的內(nèi)臟癥狀。肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的內(nèi)臟癥狀。 中醫(yī)認(rèn)為腎藏經(jīng)、肝藏血、肝腎同源、不能上承于目，以滋神光，陽光失其主倚、精氣散亂、約束失權(quán)，則出現(xiàn)視岐。如靈樞大惑論說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精邪其精，其精所中不相比也，則精散，經(jīng)散則視岐、視岐則見兩物”。這里的“視岐”即是對眼肌型重癥肌無力的主癥之一“復(fù)視”的最早記載。 中醫(yī)雖無MG 病名，但根據(jù)其臨床特點及中醫(yī)理論知識，主要將其歸屬于“痿證”范疇，單以上胞下垂為主要表現(xiàn)者，中醫(yī)名曰

12、：“瞼廢”。素問痿論篇有“治痿者獨取陽明”之論，主要是采取補益脾胃的方法治療痿癥,現(xiàn)臨床常使用補中益氣湯加味辨證治療重癥肌無力。 肌無力一般只累及隨意肌肌無力一般只累及隨意肌 肌無力癥狀呈波動性肌無力癥狀呈波動性 肌腱反射開始正常，反復(fù)叩擊則肌腱反射迅速減弱。而受肌腱反射開始正常，反復(fù)叩擊則肌腱反射迅速減弱。而受累肌則開始即可能減弱累肌則開始即可能減弱 經(jīng)過較長時間經(jīng)過較長時間，可發(fā)生自行部分緩解，但完全，可發(fā)生自行部分緩解，但完全緩解少見緩解少見受累骨骼肌分布不能按神經(jīng)支配來解釋受累骨骼肌分布不能按神經(jīng)支配來解釋每一病例的肌無力的分布可不對稱及程度可不相同每一病例的肌無力的分布可不對稱及程度

13、可不相同 MG 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 型：單純眼肌型型：單純眼肌型，始終眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。，始終眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。 型：輕、中度全身型型：輕、中度全身型，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。 a型：四肢受累較輕，無球部受累；型：四肢受累較輕，無球部受累； b：四肢受累較重，有球部受累。：四肢受累較重，有球部受累。 型：型： 急性進(jìn)展型急性進(jìn)展型，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。肌的嚴(yán)重肌無力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。 型：晚發(fā)重度全

14、身型型：晚發(fā)重度全身型，病程長于半年，常由，病程長于半年，常由 、a、 b型等經(jīng)型等經(jīng)數(shù)年數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。數(shù)年數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。 型：肌萎縮型型：肌萎縮型 ，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。 少年型少年型 ：以單純眼肌型多見：以單純眼肌型多見先天型先天型 ：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重新生兒型新生兒型 ：48小時出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日數(shù)周，逐步改善至痊愈小時出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日數(shù)周，逐步改善至痊愈 MG 臨床分型臨床分型Osserman1971 MG 輔助檢查輔助

15、檢查A: 新斯的明實驗：新斯的明實驗： (1)試驗用藥：肌肉注射甲基硫酸新斯的明試驗用藥：肌肉注射甲基硫酸新斯的明1.01.5mg，兒童劑量酌減。，兒童劑量酌減。為消除其為消除其M膽堿系副作用，可同時注射阿托品膽堿系副作用，可同時注射阿托品0.51.0mg。 (2)記錄方法：按患者受累肌群作多項觀察。每項指標(biāo)在用及用藥后每記錄方法：按患者受累肌群作多項觀察。每項指標(biāo)在用及用藥后每10分分鐘測定一次，每鐘測定一次，每10分鐘記錄一次該時與用藥前數(shù)據(jù)的差值。試驗結(jié)束后，每項分鐘記錄一次該時與用藥前數(shù)據(jù)的差值。試驗結(jié)束后，每項求出注射后求出注射后6次記錄值的均值。次記錄值的均值。陽性率：眼肌型陽性率

16、：眼肌型MG 80%，全身型，全身型MG為為95%。假陽性可見于腦干腫瘤。假陽性可見于腦干腫瘤。B：騰喜龍實驗：騰喜龍實驗： (1)實驗方法：騰喜龍（每安瓿含實驗方法：騰喜龍（每安瓿含10mg），先靜脈注射），先靜脈注射2mg；若無不良反應(yīng)，；若無不良反應(yīng)，則于則于30秒內(nèi)將剩余秒內(nèi)將剩余8mg注入。注入。 (2)結(jié)果判斷：若為肌無力危象，則呼吸機無力于結(jié)果判斷：若為肌無力危象，則呼吸機無力于0.51分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，45分鐘后又復(fù)無力。若為膽堿能危象，則會有暫時性加重伴肌束震顫。若為反拗分鐘后又復(fù)無力。若為膽堿能危象，則會有暫時性加重伴肌束震顫。若為反拗性危象，則無反應(yīng)。性危象，則無反

17、應(yīng)。 C: ACHR-Ab檢測：檢測： 陽性率陽性率7090，伴有胸腺瘤的達(dá)，伴有胸腺瘤的達(dá)7693，全身型達(dá)，全身型達(dá)8590，而單純，而單純眼肌型為眼肌型為3654。假陽性可見于。假陽性可見于SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，下運動神經(jīng)元病等。、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，下運動神經(jīng)元病等。D：電生理學(xué)檢查：電生理學(xué)檢查： 重復(fù)電刺激重復(fù)電刺激：電生理發(fā)現(xiàn)低頻：電生理發(fā)現(xiàn)低頻衰減陽性。衰減陽性。正常情況下，神經(jīng)的重復(fù)電刺激使每一次神經(jīng)沖動釋放正常情況下，神經(jīng)的重復(fù)電刺激使每一次神經(jīng)沖動釋放AChR量減少，盡管其量減少，盡管其ACh量減少，仍能保證正常的量減少，仍能保證正常的NMJ傳導(dǎo)。但傳導(dǎo)。但MG病人由病人由

18、AChR數(shù)目減少，安全系數(shù)目減少，安全系數(shù)降低，正常重復(fù)電刺激所致正常生理性數(shù)降低，正常重復(fù)電刺激所致正常生理性ACh釋放減少，也會使釋放減少，也會使NMJ處傳導(dǎo)障處傳導(dǎo)障礙。其陽性率高達(dá)礙。其陽性率高達(dá)60%，全身型，全身型MG高于眼肌型。高于眼肌型。 MG 輔助檢查輔助檢查1/sec5/sec 10/sec50/sec MG 輔助檢查輔助檢查D：電生理學(xué)檢查：電生理學(xué)檢查： 單纖維肌電圖單纖維肌電圖SFEMG ：該檢查是診斷神經(jīng)肌肉接頭病變的最敏感的輔助手：該檢查是診斷神經(jīng)肌肉接頭病變的最敏感的輔助手段。在段。在MG的診斷中，其特異性高達(dá)的診斷中，其特異性高達(dá)97。遠(yuǎn)高于重復(fù)電刺激。目前認(rèn)

19、為。遠(yuǎn)高于重復(fù)電刺激。目前認(rèn)為SFEMG正常，則可排除正常，則可排除MG。約約70%的患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生的患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生 。胸部胸部CT提示正常胸腺組織，其中有提示正常胸腺組織，其中有50%經(jīng)術(shù)后病理證實為胸腺增生。經(jīng)術(shù)后病理證實為胸腺增生。胸部胸部CT提示為胸腺瘤者，術(shù)后符合率達(dá)提示為胸腺瘤者，術(shù)后符合率達(dá)90%。 MG 輔助檢查輔助檢查E：胸腺胸腺CT： 文獻(xiàn)報道文獻(xiàn)報道80%MG患者存在胸腺異常，其中患者存在胸腺異常，其中20%為胸腺瘤。為胸腺瘤。MG與其他疾病的關(guān)系與其他疾病的關(guān)系 MG患者往往伴有甲狀腺功能異常，包括甲狀腺功能亢進(jìn)及減退?；颊咄橛屑谞钕俟δ?/p>

20、異常，包括甲狀腺功能亢進(jìn)及減退。 有人提出甲狀腺素不能使胸腺細(xì)胞凋亡，而是促進(jìn)胸腺細(xì)胞的增殖。有人提出甲狀腺素不能使胸腺細(xì)胞凋亡，而是促進(jìn)胸腺細(xì)胞的增殖。 MG患者肌無力癥狀會隨甲狀腺功能的改患者肌無力癥狀會隨甲狀腺功能的改善而好轉(zhuǎn)嗎？善而好轉(zhuǎn)嗎？ 甲狀腺功能異常能加重胸腺手術(shù)后甲狀腺功能異常能加重胸腺手術(shù)后MG危危象的發(fā)生嗎？象的發(fā)生嗎？MG與甲狀腺功能異常與甲狀腺功能異常 可伴有其它自身免疫性疾病可伴有其它自身免疫性疾病 如橋本甲狀腺炎、胰島素依賴性如橋本甲狀腺炎、胰島素依賴性糖尿病、干燥綜合征糖尿病、干燥綜合征 、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、自身免疫性胃炎、自身免疫性胃炎、惡性貧

21、血、多發(fā)性肌炎、硬皮病、腎炎、自身免疫性血小板減少惡性貧血、多發(fā)性肌炎、硬皮病、腎炎、自身免疫性血小板減少等。等。心臟病變心臟病變 1984年，年，Hofstad發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)16MG有心律失常，尸解發(fā)有心律失常，尸解發(fā)現(xiàn)局限性心肌炎，也有報道左心室功能損害?，F(xiàn)局限性心肌炎，也有報道左心室功能損害。 其它其它 MS、胸腺瘤之外的腫瘤、胸腺瘤之外的腫瘤、EP等等MG與其他疾病的關(guān)系與其他疾病的關(guān)系 MG 與癌性肌無力鑒別與癌性肌無力鑒別鑒別項鑒別項 MG Lambert-Eaton年齡年齡 青少年，多青少年，多50歲歲性別性別 女性居多女性居多 男性居多男性居多伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病 其他自身免疫性疾病其他

22、自身免疫性疾病 2/3伴癌癥，尤以肺伴癌癥，尤以肺Ca患肌分布患肌分布 多有眼外肌受累多有眼外肌受累 下肢下肢上肢，近端上肢，近端遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端 顱神經(jīng)支配肌受累顱神經(jīng)支配肌受累 顱神經(jīng)支配肌多不受累顱神經(jīng)支配肌多不受累疲勞試驗疲勞試驗 藥物試驗藥物試驗 可以，但多數(shù)可以，但多數(shù)ACHR-Ab檢測檢測 80 電生理試驗電生理試驗 低頻、高頻下降低頻、高頻下降10% 低頻下降低頻下降100200胸腺胸腺CT 腫瘤、增生、退化不良腫瘤、增生、退化不良 腱反射腱反射 開始正常，迅速減退開始正常，迅速減退/消失消失 開始減退開始減退/消失消失 小腦功能小腦功能 正常正常 30存在異常存在異常 及感覺異常及感

23、覺異常治療治療 ChEI等等 鹽酸胍乙啶、手術(shù)等鹽酸胍乙啶、手術(shù)等 A： 膽堿酯酶抑制劑：膽堿酯酶抑制劑： 新斯的明、吡啶斯的明、酶抑寧等。以吡啶斯的明最常用，副作新斯的明、吡啶斯的明、酶抑寧等。以吡啶斯的明最常用，副作用較小。用較小。30-60mg/次，次，3-5次次/日，溴化新斯的明日，溴化新斯的明15-90mg/次，次，3-5次次/日。對心率過慢，心律不齊，機械性腸梗阻以及哮喘患者均忌用日。對心率過慢，心律不齊，機械性腸梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用?；蛏饔?。 副反應(yīng)包括：常見的有腹瀉、惡心、嘔吐、胃痙攣、汗及唾液副反應(yīng)包括：常見的有腹瀉、惡心、嘔吐、胃痙攣、汗及唾液增多等。較少見的有尿頻

24、、縮瞳、肌張力增高等。接受大劑量治療增多等。較少見的有尿頻、縮瞳、肌張力增高等。接受大劑量治療的重癥肌無力病人，常出現(xiàn)精神異常。的重癥肌無力病人，常出現(xiàn)精神異常。 國外有報道，國外有報道， 應(yīng)用溴地斯的明應(yīng)用溴地斯的明治療神經(jīng)源性無治療神經(jīng)源性無張力性膀胱，患者張力性膀胱，患者73歲，歲，10mg/d，連續(xù)，連續(xù)2年以上，因中毒致膽堿能年以上，因中毒致膽堿能危象。危象。 MG 治療治療 MG 治療治療 B：免疫抑制劑：免疫抑制劑：激素激素：適用于：適用于1、單純眼肌型、單純眼肌型MG。2、病情惡化又不適于或拒絕做胸腺摘、病情惡化又不適于或拒絕做胸腺摘除者。除者。3、胸腺摘除術(shù)后。、胸腺摘除術(shù)后

25、。 沖擊療法：甲強龍沖擊療法：甲強龍500-100mg，3天減量。天減量。2周內(nèi)病情加重。我科目前出現(xiàn)周內(nèi)病情加重。我科目前出現(xiàn)3例激素使用后例激素使用后3天出現(xiàn)肌無力危象。天出現(xiàn)肌無力危象?？诜姷乃煽诜姷乃?5-80mg次次/日，持續(xù)日，持續(xù)3-5個月，對于眼肌型個月，對于眼肌型MG緩解率較單純使用緩解率較單純使用AchE-I更有效。更有效。靜滴靜滴環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺200mg，與，與VitB6 100-200mg一起加入一起加入10%葡萄糖葡萄糖250ml中，中，1次次/2日，日，10次為一療程；或次為一療程；或50mg口服每日口服每日2-3次。起效時間次。起效時間 426周?？傆兄堋？?/p>

26、有效率效率92，緩解率，緩解率40。 監(jiān)測血常規(guī)。監(jiān)測血常規(guī)。硫唑嘌呤硫唑嘌呤25-50mg口服，口服，2-3次次/日，并可長期與強的松聯(lián)合應(yīng)用。此外，日，并可長期與強的松聯(lián)合應(yīng)用。此外，也可用環(huán)孢菌素（也可用環(huán)孢菌素（6mg/kg/天）進(jìn)行治療。天）進(jìn)行治療。副作用包括：惡心、厭食、腹瀉、嗜睡、多毛征、震顫、齒齦增生等。副作用包括：惡心、厭食、腹瀉、嗜睡、多毛征、震顫、齒齦增生等。 MG 治療治療 C：血漿替換療法及高價丙種球蛋白：血漿替換療法及高價丙種球蛋白100-200mg/kg，丙種球蛋白丙種球蛋白0.4g/kg/d，靜滴，每日一次，靜滴，每日一次，5天為一療程。天為一療程。但丙球具有

27、抗原性，有肌注丙球引起變態(tài)反應(yīng)性腦炎的但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起變態(tài)反應(yīng)性腦炎的報導(dǎo)，故不宜濫用。報導(dǎo)，故不宜濫用。D：胸腺切除：胸腺切除1015%MG合并胸腺瘤；合并胸腺瘤；8090%胸腺呈淋巴樣增生，特征是淋巴濾泡中含有胸腺呈淋巴樣增生，特征是淋巴濾泡中含有B細(xì)胞為主的激活生發(fā)中心，其細(xì)胞漿中包含細(xì)胞為主的激活生發(fā)中心，其細(xì)胞漿中包含Achrab等免等免疫球蛋白；疫球蛋白；但胸腺增生的機制尚不明確但胸腺增生的機制尚不明確。 MG 手術(shù)治療手術(shù)治療原則上原則上MG一旦確診，應(yīng)早手術(shù)，因為發(fā)病一旦確診，應(yīng)早手術(shù)，因為發(fā)病一年內(nèi)癥狀改善率高一年內(nèi)癥狀改善率高 MG術(shù)后治療結(jié)果無論國內(nèi)外報道

28、術(shù)后治療結(jié)果無論國內(nèi)外報道 完全緩解率完全緩解率 3545% 有效率有效率 8090% 有報道認(rèn)為無胸腺異常的有報道認(rèn)為無胸腺異常的MG患者切除胸腺后獲益不大?；颊咔谐叵俸螳@益不大。 MG 手術(shù)治療手術(shù)治療A: 手術(shù)方式：手術(shù)方式：采用胸骨正中下段采用胸骨正中下段10cm以下皮膚小切口胸腺擴大切除以下皮膚小切口胸腺擴大切除術(shù)，切除范圍上至甲狀腺下極，下至心膈角兩側(cè)脂肪墊術(shù)，切除范圍上至甲狀腺下極，下至心膈角兩側(cè)脂肪墊打開胸腔切除縱隔部分縱隔胸膜，常規(guī)放置左胸腔閉式打開胸腔切除縱隔部分縱隔胸膜，常規(guī)放置左胸腔閉式引流管。引流管。 MG 手術(shù)治療手術(shù)治療B:手術(shù)時機選擇手術(shù)時機選擇我科術(shù)前處理：

29、術(shù)前口服抗膽堿酯酶藥至手術(shù)當(dāng)日。如果術(shù)我科術(shù)前處理：術(shù)前口服抗膽堿酯酶藥至手術(shù)當(dāng)日。如果術(shù)前病人肌無力癥狀重，累及吞咽肌、呼吸肌時，術(shù)前給予免前病人肌無力癥狀重，累及吞咽肌、呼吸肌時，術(shù)前給予免疫球蛋白沖擊治療疫球蛋白沖擊治療5天后兩周，或大劑量激素沖擊治療后繼續(xù)天后兩周，或大劑量激素沖擊治療后繼續(xù)口服穩(wěn)定病情的最小劑量口服穩(wěn)定病情的最小劑量1個月后，才行手術(shù)治療，同時術(shù)后個月后，才行手術(shù)治療，同時術(shù)后繼續(xù)口服激素半年繼續(xù)口服激素半年1年。年。對于術(shù)前甲狀腺功能異常的經(jīng)治療癥狀消失，復(fù)查甲狀腺功對于術(shù)前甲狀腺功能異常的經(jīng)治療癥狀消失，復(fù)查甲狀腺功能正常后方考慮手術(shù)。能正常后方考慮手術(shù)。 MG

30、手術(shù)治療手術(shù)治療MG的治療對策的治療對策 1、首選首選：胸腺摘除，必要時術(shù)后予以皮質(zhì)類固醇沖擊治療。：胸腺摘除，必要時術(shù)后予以皮質(zhì)類固醇沖擊治療。 2、次選次選：病情嚴(yán)重不能手術(shù)時，可予丙球沖擊配合皮質(zhì)類固醇治療，：病情嚴(yán)重不能手術(shù)時，可予丙球沖擊配合皮質(zhì)類固醇治療，逐漸過渡到單用皮質(zhì)類固醇治療，等病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后行胸腺摘除，術(shù)后逐漸過渡到單用皮質(zhì)類固醇治療，等病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后行胸腺摘除，術(shù)后維持原劑量，再酌情減量，于維持原劑量，再酌情減量，于24年內(nèi)緩慢減量至停。年內(nèi)緩慢減量至停。 3、三選三選：不能做胸腺摘除的重癥肌無力病人，給予皮質(zhì)類固醇沖擊治療：不能做胸腺摘除的重癥肌無力病人，給予皮質(zhì)

31、類固醇沖擊治療，同時加用依木蘭或環(huán)胞菌素，同時加用依木蘭或環(huán)胞菌素A，以減少和減輕由于皮質(zhì)類固醇減量所引，以減少和減輕由于皮質(zhì)類固醇減量所引起的起的“反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象”。 4、四選四選：不能做胸腺摘除，又不能進(jìn)行皮質(zhì)類固醇治療的患者考慮用依：不能做胸腺摘除，又不能進(jìn)行皮質(zhì)類固醇治療的患者考慮用依木蘭或環(huán)磷酰胺治療。木蘭或環(huán)磷酰胺治療。 5、五選五選：不能用上述治療的患者可選用大劑量免疫球蛋白治療，該治療：不能用上述治療的患者可選用大劑量免疫球蛋白治療，該治療也可和上述治療合用。也可和上述治療合用。 患者，高患者，高，男性，男性，10歲，主因視物成雙歲，主因視物成雙1年余，右眼瞼下垂年余，右眼瞼

32、下垂4個月入院。個月入院。 1年前感冒后出現(xiàn)視物成雙，無眼瞼下垂，年前感冒后出現(xiàn)視物成雙，無眼瞼下垂，多家醫(yī)院行新斯的明試驗及肌電圖檢查均多家醫(yī)院行新斯的明試驗及肌電圖檢查均為陰性，行頭部為陰性，行頭部MRI及肌活檢檢查均無陽性及肌活檢檢查均無陽性結(jié)果，乙酰膽堿受體抗體滴度較正常略高。結(jié)果，乙酰膽堿受體抗體滴度較正常略高。診斷為診斷為“眼肌麻痹眼肌麻痹”，于遂在同仁醫(yī)院行，于遂在同仁醫(yī)院行“雙眼垂直性斜視矯正術(shù)雙眼垂直性斜視矯正術(shù)” 。4月前出現(xiàn)右月前出現(xiàn)右眼瞼下垂，行新斯的明試驗（），重復(fù)眼瞼下垂，行新斯的明試驗（），重復(fù)電刺激陽性。診斷電刺激陽性。診斷MG-眼肌型。眼肌型。 病例病例 （1

33、）胸部CT示：胸腺增生手術(shù)切除增生胸腺病理證實：胸腺增生 病例病例 患者，劉患者，劉，男性，男性，42歲。主因歲。主因眼瞼下垂眼瞼下垂2月，呼吸困難半月于月，呼吸困難半月于2008-9-16入院。入院后出現(xiàn)呼吸困難，給入院。入院后出現(xiàn)呼吸困難，給予氣管切開，呼吸機輔助呼吸、靜滴予氣管切開，呼吸機輔助呼吸、靜滴丙種免疫球蛋白等治療后癥狀緩解。丙種免疫球蛋白等治療后癥狀緩解。診斷診斷MG-III型型術(shù)后術(shù)后1周封管，恢復(fù)良好，周封管，恢復(fù)良好，現(xiàn)正常工作?，F(xiàn)正常工作。胸部CT示：胸腺瘤，邊界清楚。手術(shù)切除胸腺瘤體病理：AB型胸腺瘤 病例病例 （5）Lambert-Eaton 綜合征綜合征 患者，趙

34、患者，趙，男性，男性，主因眼瞼下垂主因眼瞼下垂2月，呼吸月，呼吸困難半月于困難半月于2008-9-16入入院。行胸部院。行胸部CT示肺癌。示肺癌。 MG 小小 結(jié)結(jié) 1、MG是影響神經(jīng)肌肉突觸傳遞的自身免疫疾病，多種因是影響神經(jīng)肌肉突觸傳遞的自身免疫疾病，多種因 素參與其病理生理過程。素參與其病理生理過程。 2、主要臨床表現(xiàn)為活動后加重、休息后減輕、主要臨床表現(xiàn)為活動后加重、休息后減輕(晨輕暮重晨輕暮重)的的 骨骼肌無力。骨骼肌無力。 3、疲勞試驗及藥理學(xué)實驗陽性。、疲勞試驗及藥理學(xué)實驗陽性。 4、電生理檢查：低頻重復(fù)電刺激波幅衰減；單纖維肌電圖、電生理檢查：低頻重復(fù)電刺激波幅衰減；單纖維肌電

35、圖（SFEMG）抖顫）抖顫(jitter) 明顯增寬。明顯增寬。 5、血清乙酰膽堿受體抗體滴度增高。、血清乙酰膽堿受體抗體滴度增高。 6、神經(jīng)肌肉接頭處活檢，可見突觸后膜皺褶減少、變平、神經(jīng)肌肉接頭處活檢，可見突觸后膜皺褶減少、變平坦和其上乙酰膽堿受體數(shù)目減少。坦和其上乙酰膽堿受體數(shù)目減少。 7、胸腺的影像學(xué)檢查：、胸腺的影像學(xué)檢查：MG病人可伴胸腺病變，如胸腺腫病人可伴胸腺病變，如胸腺腫瘤或胸腺增生等。瘤或胸腺增生等。MG診斷要點：診斷要點：常見的護(hù)理問題1.生活自理缺陷 與眼外肌麻痹、眼瞼下垂或運動障礙有關(guān)、2、恐懼 與呼吸肌無力、呼吸麻痹、瀕死感或害怕氣管切開有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥 重癥肌

36、無力危象(肌無力危象/膽堿能危象反拗危象）3.誤吸危險4.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量。肌無力危象是一種危急狀態(tài)，死亡率達(dá)肌無力危象是一種危急狀態(tài)，死亡率達(dá)15.450。包括肌無力危象、膽堿。包括肌無力危象、膽堿能危象及，處理原則完全相同：能危象及，處理原則完全相同： 保持呼吸道通暢：當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時，必須盡早氣管切保持呼吸道通暢：當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時，必須盡早氣管切開和人工輔助呼吸。開和人工輔助呼吸。 積極控制感染：選用有效而足量的抗生素，感染控制的好壞與預(yù)后直接積極控制感染：選用有效而足量的抗生素，感染控制的好壞與預(yù)后直接相關(guān)；反之，神經(jīng)功能有否恢復(fù)又是影響感染能否積極

37、控制的重要條件。相關(guān)；反之，神經(jīng)功能有否恢復(fù)又是影響感染能否積極控制的重要條件。 皮質(zhì)固醇類激素（地塞米松、潑尼松、甲基強的松龍）：大劑量（皮質(zhì)固醇類激素（地塞米松、潑尼松、甲基強的松龍）：大劑量（DXM：1020mg/d 、MP：1020mg/kg.d）逐步遞減法，可以大大降低病死率，）逐步遞減法，可以大大降低病死率，縮短危象期。在足量抗生素應(yīng)用的前提下，及時存在肺部感染，仍應(yīng)給予激縮短危象期。在足量抗生素應(yīng)用的前提下，及時存在肺部感染，仍應(yīng)給予激素治療。素治療。MG危象的處理危象的處理 少用或不用少用或不用ChEI藥物：胸腺切除后出現(xiàn)的危象，可以短期應(yīng)用藥物：胸腺切除后出現(xiàn)的危象，可以短期

38、應(yīng)用5GNS 500ml新斯的明新斯的明1mg靜滴（靜滴（10D/Min），不可盲目加大劑量或加），不可盲目加大劑量或加快滴速，以防心跳驟停?？斓嗡?，以防心跳驟停。 嚴(yán)格氣管切開和鼻飼護(hù)理：保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息和呼吸機故嚴(yán)格氣管切開和鼻飼護(hù)理：保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息和呼吸機故障。障。我們該如何護(hù)理？我們該如何護(hù)理？C: 術(shù)后注意事項術(shù)后注意事項減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛，注意翻身、拍減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛，注意翻身、拍背、霧化排痰，拔出胸管后早下床活動，分泌物多的病人用阿托品背、霧化排痰，拔出胸管后早下床活動，分泌物多的病人用阿托品片對抗。片對抗。對咀嚼無力，吞咽困難的患者應(yīng)予鼻飼，給予足量高蛋白、高熱量對咀嚼無力，吞咽困難的患者應(yīng)予鼻飼，給予足量高蛋白、高熱量飲食，或靜脈營養(yǎng)，提高集體抵抗力；飲食，或靜脈營養(yǎng)，提高集體抵抗力； 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； 對服用抗膽堿酯酶藥量大的病人術(shù)后對服用抗膽堿酯酶藥量大的病人術(shù)后3天減半量。天減半量。 MG 手術(shù)治療手術(shù)治療一心理護(hù)理 重癥肌無力患者因反復(fù)