江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法

1、江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法第一章總則第一條為貫徹落實(shí)江西省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(贛發(fā)20099號精神,切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)我省以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)(以下簡稱“異地就醫(yī)”結(jié)算服務(wù),根據(jù)人力資源和社會保障部、財(cái)政部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(人社部發(fā)2009190號、原省勞動和社會保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善異地就醫(yī)人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷管理服務(wù)工作的通知(贛勞社醫(yī)20076號和關(guān)于做好我省異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷管理服務(wù)工作有關(guān)問題的意見(贛勞社醫(yī)200826號精神,結(jié)合我省實(shí)際,制定本辦法。第二條本辦法所稱異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人

2、員(以下簡稱“參保人員”在參保統(tǒng)籌地區(qū)(參保地以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)(就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。第三條有下列情形之一的參保人員可申請辦理異地就醫(yī):(一按照規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員;(二長期居住在外地的退休人員和長期駐外工作、學(xué)習(xí)的人員(6個月以上;(三因病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員。上述(一和(二情形以下簡稱“長期居外人員”。第四條根據(jù)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的范圍不同,異地就醫(yī)分為三個層次:(一設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)。(二省內(nèi)跨設(shè)區(qū)市異地就醫(yī)(以下簡稱“省內(nèi)異地就醫(yī)”。(三省外異地就醫(yī)。第二章設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)管理第五條設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)主要通過實(shí)行全

3、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和市級統(tǒng)籌,在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)、管理和結(jié)算方式,通過統(tǒng)一結(jié)算予以實(shí)現(xiàn),逐步做到“同市無異地就醫(yī)”。第六條暫未實(shí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和市級統(tǒng)籌的設(shè)區(qū)市,設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)由各設(shè)區(qū)市參照本辦法第三章組織實(shí)施。第三章省內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)管理第七條省內(nèi)異地就醫(yī)工作分兩個階段開展:第一階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成前的持異地就醫(yī)卡就醫(yī)階段,此階段參保人員持參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”核發(fā)的江西省省內(nèi)統(tǒng)一的異地就醫(yī)卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并實(shí)時(shí)結(jié)算;第二階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成后的持全省統(tǒng)一的社會保障卡就醫(yī)階段

4、,此階段參保人員持參保地社會保障卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并實(shí)時(shí)結(jié)算。本辦法主要對第一階段省內(nèi)異地就醫(yī)作出規(guī)定。第八條建立異地就醫(yī)信息支持機(jī)制。省社會保險(xiǎn)管理中心(以下簡稱“省社保中心”負(fù)責(zé)組織開發(fā)基于江西省電子政務(wù)網(wǎng)(業(yè)務(wù)網(wǎng)的省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺,與各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息的實(shí)時(shí)交互;各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員持卡就醫(yī),實(shí)時(shí)結(jié)算。第九條省內(nèi)異地就醫(yī)的申請:(一長期居外人員,填寫江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表(附件1,報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu);參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)申請進(jìn)行審核登記,確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定

5、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡,在異地就醫(yī)卡上標(biāo)注異地就醫(yī)人員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號等基本信息,并將相關(guān)信息(包括姓名、性別、身份證號碼、個人編號、參保地、聯(lián)系電話、異地住址、選定的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受理申請3個工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺上登記。(二轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員,由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表(附件2,報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu);參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請即日對轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請進(jìn)行審核登記,確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡,在異地就醫(yī)卡上標(biāo)注異地就醫(yī)人員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號等基本信息,并將相關(guān)信息(包括姓名、性別、身份證號碼、個人編號、

6、參保地、申請病種名稱、聯(lián)系電話、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受理申請1個工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺上登記。第十條異地就醫(yī)卡的管理:(一參保人員憑本人身份證(代辦人員需同時(shí)出示代辦人員身份證和江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表或江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表,到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理江西省異地就醫(yī)卡,同時(shí)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將已發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)卡收回。(二參保人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)后,原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)卡暫停使用。參保人員回到參保地就醫(yī)購藥時(shí),需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)使用參保地醫(yī)療保險(xiǎn)卡手續(xù),并交回異地就醫(yī)卡。(三長期居外人員每年應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年度備案,并重新核發(fā)異地就醫(yī)卡,沒有辦理年度備案手續(xù)的,異地就

7、醫(yī)卡過期失效;轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員本次就醫(yī)結(jié)束后,異地就醫(yī)卡自行失效。(四江西省異地就醫(yī)卡由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制作,并由省社保中心統(tǒng)一編碼管理。第十一條定點(diǎn)就醫(yī):(一長期居外人員應(yīng)在就醫(yī)地選擇2-3家不同等級的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);(二轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員可在參保地規(guī)定的轉(zhuǎn)外就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)外時(shí)間一般不超過30天,超過30天的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)外延期手續(xù)。參保人員因參保地?zé)o條件醫(yī)治而轉(zhuǎn)出的,診斷明確后,凡原參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的,必須回原參保地治療。(三在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付(急診除外。長期居外人員發(fā)生的在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

8、的急診費(fèi)用,回參保地作零星報(bào)銷處理。第十二條就醫(yī)待遇及服務(wù):(一異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院治療,執(zhí)行參保地政策,醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的就醫(yī)地最高級別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省社保中心提供的報(bào)表支付給異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(二各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照異地就醫(yī)政策及管理規(guī)定對病人進(jìn)行及時(shí)醫(yī)治,為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù),不得拒收異地就醫(yī)患者,在就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中要對就醫(yī)患者進(jìn)行身份識別和原參保地識別,防范冒名就醫(yī)等欺詐行為發(fā)生。(三各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)針對異地就醫(yī)的特點(diǎn),優(yōu)化服務(wù)流程,強(qiáng)化內(nèi)部管理,為異地就醫(yī)人員提供簡便高效服務(wù)。第十三條長期居外人員因

9、異地居住地或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生變更,或轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在異地醫(yī)療期間需再次轉(zhuǎn)院治療的,應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次辦理異地就醫(yī)手續(xù)。第十四條異地就醫(yī)自參保地出具異地就醫(yī)卡之日起生效,參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)注銷異地就醫(yī)當(dāng)日結(jié)束。長期居外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個月以內(nèi)不得注銷異地就醫(yī)登記。但長期居外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi),因工作調(diào)動,單位出具有效證明材料并重新填報(bào)江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表后,可變更異地就醫(yī)地。第十五條參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間,在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人全額墊付,本人或親屬應(yīng)在入院3個工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào),并在醫(yī)療終結(jié)后按規(guī)定向參保地

10、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù),由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。第十六條異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)將異地就醫(yī)人員就診明細(xì)上傳至省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺,按異地就醫(yī)政策結(jié)算其醫(yī)療費(fèi)用,并提供相應(yīng)的結(jié)算清單。住院結(jié)算清單須由異地就醫(yī)人員本人簽字。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分,由異地就醫(yī)人員個人直接支付給就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);應(yīng)該由異地就醫(yī)人員個人帳戶及統(tǒng)籌基金支付的部分,由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接或委托的就醫(yī)地最高級別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條每月6日至15日(遇節(jié)假日順延,下同,各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審上月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。每月16日起各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印初審結(jié)果報(bào)

11、表(“審核匯總報(bào)表”和“審核匯總明細(xì)報(bào)表”,并通過省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺由異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用初審結(jié)果。若異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7個工作日內(nèi)未確認(rèn),無故拖延視同確認(rèn),參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對審核記錄進(jìn)行終審,并以此結(jié)果進(jìn)行結(jié)算。第十八條省社保中心統(tǒng)一組織全省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。每季度末次月6日前省社保中心生成上季度異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清單明細(xì)并以各設(shè)區(qū)市為單位匯總;10日前將上季度異地就醫(yī)結(jié)算清單和相應(yīng)匯總信息通過省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺傳至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu); 20日前各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的明細(xì)及匯總數(shù)據(jù),完成上季度異地就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用的核對工作，確認(rèn)結(jié)算信息后，將應(yīng)支付的異地就醫(yī)

12、費(fèi)用匯至所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各設(shè)區(qū)市經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織本設(shè)區(qū)市內(nèi)縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作。 第十九條 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、 就醫(yī)地最高級別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算分季度結(jié)算和年終結(jié)算。 季度結(jié)算采用預(yù)留金制度，按實(shí)際結(jié)算金額的 90%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)區(qū)市經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留 10%，預(yù)留金用于全年醫(yī)療費(fèi)用終審確認(rèn)及年度考核 時(shí)總結(jié)算。 年終結(jié)算在每年 3 月的第一個工作日。 省社保中心在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺上匯總 生成上年度全年門診和住院總結(jié)算數(shù)據(jù)， 由設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、 就醫(yī)地最高級別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清 上年度異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

13、構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)留金費(fèi)用。 第二十條 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理： （一） 省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)工作的監(jiān)督 管理和檢查指導(dǎo)。省社保中心負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)管理的組織實(shí)施。 （二） 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地最高級別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為和異 地就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管， 負(fù)責(zé)對異地就醫(yī)人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、 合理 性進(jìn)行審核。 （三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有違反異地就醫(yī)規(guī)定導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失行為的，追回 違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，取消其異地就醫(yī)待遇，并由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 （四） 本省范圍內(nèi)就醫(yī)地最高級別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)

14、將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療 服務(wù)情況納入“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理”內(nèi)容，并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、分級評定的重 要依據(jù)。同時(shí)，對終止服務(wù)協(xié)議互認(rèn)。 （五） 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定 的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇， 全省范圍內(nèi)對異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實(shí)行資源共 享，各地對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年審結(jié)果互認(rèn)。 第四章 省外異地就醫(yī)服務(wù)管理 第二十一條 省外異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)由省社保中心負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)， 逐步建立跨省異地就 醫(yī)協(xié)作機(jī)制，各設(shè)區(qū)市應(yīng)積極配合。 第二十二條 跨省 （自治區(qū)、 直轄市） 的省外異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)在省出臺具體辦法之前， 暫由各統(tǒng)籌地區(qū)按現(xiàn)行規(guī)定組織實(shí)施。 第五章 附 則 第二十三條 對經(jīng)國家組織動員支援邊疆等地建設(shè)，按國家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后， 已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員， 應(yīng)探索辦理醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移。 具體辦法在省 社保中心組織協(xié)調(diào)下由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。 第二十四條 暫不具備條件實(shí)行本暫行辦法的統(tǒng)籌地區(qū)可仍按贛勞社醫(yī)20076 號 和贛勞社醫(yī)200826 號文件執(zhí)行。 第二十五條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行異地就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審