晚期NSCLC的分期與治療

1、晚期非小細胞肺癌晚期非小細胞肺癌的分期與治療的分期與治療呼吸與危重癥科呼吸與危重癥科陳文慧陳文慧 中國肺癌流行病學回顧中國肺癌流行病學回顧26.9%38.4%30.5%2000-2005年肺癌患者數Yang et al, 2005患者數 背景背景l(fā)肺癌是我國因癌癥死亡的首要原因。肺癌是我國因癌癥死亡的首要原因。l非小細胞肺癌約占新發(fā)肺癌的非小細胞肺癌約占新發(fā)肺癌的75-85%75-85%。l小細胞肺癌約占新發(fā)肺癌的小細胞肺癌約占新發(fā)肺癌的10-20%10-20%l期期NSCLCNSCLC中位生存期中位生存期8-108-10個月，個月，1 1年生存率年生存率30%-30%-35% 35% l廣泛

2、期廣泛期SCLCSCLC中位生存期中位生存期9 9個月個月背景背景-就診時肺癌分期就診時肺癌分期組織學分類組織學分類-WHO肺癌組織學分類（肺癌組織學分類（1999） l侵襲前病變侵襲前病變 l鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌 l腺癌腺癌l腺鱗癌腺鱗癌l小細胞癌小細胞癌l大細胞癌大細胞癌l具有多形性、肉瘤樣或肉瘤成分的癌具有多形性、肉瘤樣或肉瘤成分的癌 l類癌類癌 l唾液腺型癌唾液腺型癌唾液腺型癌唾液腺型癌 l不能分類的癌不能分類的癌影像學表現（影像學表現（1）影像學表現（影像學表現（2）影像學表現（影像學表現（3）NSCLC分期分期 l第第7 7版肺癌版肺癌TNMTNM分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)-2009-200

3、9年年lT-T-原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤lN-N-區(qū)域淋巴結區(qū)域淋巴結lM-M-遠處轉移遠處轉移 TNM -T lT1l周圍為肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤沒有累周圍為肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管近端以上位置（即沒有累及主支氣管）。及葉支氣管近端以上位置（即沒有累及主支氣管）。lT1a腫瘤最大徑2cm，T1b2cm, 3cm。lT2l腫瘤最大徑T2a3cm，5cm，T2b5cm，7cml累及臟層胸膜累及臟層胸膜l腫瘤擴展到肺門區(qū)伴肺不張或阻塞性肺炎，但不累及腫瘤擴展到肺門區(qū)伴肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺全肺l支氣管鏡下，腫瘤累及主支氣管，但距隆突支氣管鏡下，腫瘤累及主支氣

4、管，但距隆突2cm2cmTNM -Tl T3：l胸壁（包括上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包胸壁（包括上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包l腫瘤位于隆突腫瘤位于隆突2cm2cm以內的主支氣管但尚未累及隆突以內的主支氣管但尚未累及隆突l全肺的肺不張或阻塞性炎癥全肺的肺不張或阻塞性炎癥l腫瘤最大徑7cm l原發(fā)腫瘤同一葉內出現單個或多個的衛(wèi)星結節(jié)l T4： l縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突l同側非原發(fā)腫瘤所在肺葉內出現結節(jié)TNM -NlN0N0：沒有區(qū)域淋巴結轉移：沒有區(qū)域淋巴結轉移lN1N1：轉移至同側支氣管周圍淋巴結和：轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/

5、 /或同側肺門淋巴或同側肺門淋巴結，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯結，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯lN2N2：轉移至同側縱隔和：轉移至同側縱隔和/ /或隆突下淋巴結或隆突下淋巴結lN3N3：轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結，同側或對側斜：轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結，同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結角肌或鎖骨上淋巴結備注備注l90-95%90-95%胸腔積液為惡性胸腔積液為惡性l阻塞性肺炎、肺不張、肺栓塞、淋巴管或靜脈阻塞阻塞性肺炎、肺不張、肺栓塞、淋巴管或靜脈阻塞l穿刺取得細胞病理學證據，必要時行胸腔鏡穿刺取得細胞病理學證據，必要時行胸腔鏡l胸腔積液為滲出性或血性，且沒有非腫瘤性病因（阻塞胸腔積液為滲出性或

6、血性，且沒有非腫瘤性病因（阻塞性肺炎），無論細胞學結果如何，均應考慮惡性性肺炎），無論細胞學結果如何，均應考慮惡性l胸腔積液陰性，按已證實的胸腔積液陰性，按已證實的TNTN分期選擇治療方案分期選擇治療方案l胸腔積液（不論良、惡性）胸腔積液（不論良、惡性）95%95%不能手術不能手術l按按M1M1期進行局部處理：胸腔細管引流、胸膜固定術和心期進行局部處理：胸腔細管引流、胸膜固定術和心包開窗術包開窗術TNM -MlM0M0：沒有遠處轉移：沒有遠處轉移lM1M1lM1aM1a惡性胸腔積液；對側肺內結節(jié)惡性胸腔積液；對側肺內結節(jié)lM1bM1b其他遠處轉移其他遠處轉移 IASLC新版新版NSCLC TN

7、M分期分期N N0 0N N1 1N N2 2N N3 3M M1a1aM M1b1bT T1a1aI IA AIIIIA AIIIIIIA AIIIIIIB BIVIVIVIVT T1b1bI IA AIIIIA AIIIIIIA AIIIIIIB BIVIVIVIVT T2a2aI IB BIIIIA AIIIIIIA AIIIIIIB BIVIVIVIVT T2b2bIIIIA AIIIIB BIIIIIIA AIIIIIIB BIVIVIVIVT T3 3IIIIB BIIIIIIA AIIIIIIA AIIIIIIB BIVIVIVIVT T4 4IIIIIIA AIIIIIIA A

8、IIIIIIB BIIIIIIB BIVIVIVIV治療治療基線評估基線評估l病理診斷病理診斷l(xiāng)病史和體格檢查（包括體力狀態(tài)和體重下降情況）病史和體格檢查（包括體力狀態(tài)和體重下降情況）l胸部和上腹部胸部和上腹部CTCT，包括腎上腺，包括腎上腺l血常規(guī)血常規(guī)l生化常規(guī)生化常規(guī)l建議戒煙建議戒煙體力狀況體力狀況ECOG（美國東部腫瘤協(xié)作組）（美國東部腫瘤協(xié)作組）PS（Performance status）評分）評分l0 0 活動能力完全正常，與起病前活動能力無任活動能力完全正常，與起病前活動能力無任 何差異。何差異。 l1 1 能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務能自由走動及從事輕體力活動，包

9、括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動l2 2 能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動日間不少于一半時間可以起床活動l3 3 生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅坐輪椅 l4 4 臥床不起，生活不能自理臥床不起，生活不能自理 *Label does not include NSCLC-specific indicationFirst-lineSecond-lineThird-lineNot approvedMedianover

10、allsurvival,months12+810624Best supportive careSingle-agent platinumDoubletsBevacizumab + PC Standard therapiesFood and Drug Administration. At /cder/cancer/druglistframe.htm. Accessed August 28, 2006.; National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Practice Guidelines in Oncology. N

11、on-small cell lung cancer v2.2006. Accessed August 28, 2006. Schrump et al. Non-small cell lung cancer. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.History of Therapy in Advanced NSCLC: FDA Approval DatesNP方案方案lNVBNVB（諾維本（諾維本-長春瑞

12、濱、去甲長春花堿長春瑞濱、去甲長春花堿.）l25mg/m25mg/m2 2 d1,d8 d1,d8l50-100ml50-100ml液體，液體，10min10min，鹽水沖管，鹽水沖管l粒細胞減少，下肢乏力，周圍神經毒性，靜脈炎等粒細胞減少，下肢乏力，周圍神經毒性，靜脈炎等 lDDPDDP（順鉑）（順鉑）l80mg/m2 d1 or d2-480mg/m2 d1 or d2-4l惡心嘔吐，腎毒性惡心嘔吐，腎毒性l水化水化l每每3 3周重復周重復1 1次次 TP方案方案lTXL TXL （泰素（泰素-紫杉醇紫杉醇.) .) l135-175mg/m135-175mg/m2 2 d1 d1l用藥前

13、用藥前1212小時給予地塞米松小時給予地塞米松10-20mg 10-20mg 口服，口服，l治療前治療前30-6030-60分鐘給予苯海拉明分鐘給予苯海拉明 50mg50mg肌注，靜脈給予西肌注，靜脈給予西咪替丁咪替丁300mg-400mg300mg-400mgl用用NSNS或或5%GS5%GS稀釋為終濃度稀釋為終濃度0.3-1.2mg/ml0.3-1.2mg/ml，時間，時間3 3 小時小時l過敏反應，骨髓抑制，神經毒性，心血管毒性過敏反應，骨髓抑制，神經毒性，心血管毒性lDDP 60-80mg/mDDP 60-80mg/m2 2 d3 d3 l每每3 3周重復周重復1 1次次l注意：先用注

14、意：先用TXLTXL后用后用DDP DDP 毒性作用較小毒性作用較小DP方案方案lTXTTXT（泰索帝（泰索帝多西紫杉醇）多西紫杉醇）l60-75mg/m60-75mg/m2 2 d1 d1l使用前使用前2424小時口服地塞米松小時口服地塞米松8mg8mg，q12hq12h，連用，連用3 3天天l用用NSNS或或5%GS5%GS稀釋為終濃度稀釋為終濃度0.3-0.9mg/ml 0.3-0.9mg/ml 靜點靜點 3h3hl骨髓抑制，過敏反應，體液潴留，皮膚反應骨髓抑制，過敏反應，體液潴留，皮膚反應 lDDP 75mg/m2 d3DDP 75mg/m2 d3l每每3 3周重復周重復1 1次次 G

15、P方案方案lGEMGEM（健擇（健擇-吉西他濱吉西他濱.).)l1000-1250mg/m1000-1250mg/m2 2 d1,d8 d1,d8l30-60min 30-60min 內滴入內滴入l骨髓抑制（血小板），消化道，皮膚，肝腎功能骨髓抑制（血小板），消化道，皮膚，肝腎功能 lDDP 80mg/mDDP 80mg/m2 2 d2 or d2-4 d2 or d2-4lCBP CBP l劑量（劑量（mgmg）AUCAUC（每分鐘（每分鐘mg/mlmg/ml） GFRGFR（ml/minml/min）2525lAUC=5AUC=5l每每3 3周重復周重復1 1次次化療副作用化療副作用-骨髓

16、抑制骨髓抑制l白細胞減少（白細胞減少（WBC2000/mm3WBC2000/mm3）l粒細胞減少粒細胞減少 （中性粒細胞（中性粒細胞1000/mm31000/mm3）l粒細胞缺乏（中性粒細胞粒細胞缺乏（中性粒細胞500/mm3 500/mm3 ） 白細胞白細胞/mm3/mm3LINLIN300030003000300020002000200020001000100010001000中性粒細胞中性粒細胞X109X109LINLIN15001500150015001000100010001000500500500500血紅蛋白血紅蛋白(g/dl)(g/dl)LINLIN10.O10.O10.O10

17、.O8.08.08.O8.O6.5血小板血小板X109X109LINLIN7575757550505050252525251 1度度2 2度度3 3度度4 4度度NSCLC的二線治療的二線治療l多西紫杉醇（泰索帝）多西紫杉醇（泰索帝）l培美曲塞（力比泰）培美曲塞（力比泰）l非大細胞癌和腺癌非大細胞癌和腺癌l安全性好安全性好l用藥前每日口服葉酸用藥前每日口服葉酸400ug400ug（善存），維持至治療后（善存），維持至治療后2020天天l注射前肌注注射前肌注VitB12 1000ugVitB12 1000ugl地塞米松地塞米松4mg4mg口服每日口服每日2 2次次, ,本品給藥

18、前本品給藥前1 1天、給藥當天和天、給藥當天和給藥后給藥后1 1天連服天連服3 3天天 l厄羅替尼（特羅凱）或吉非替尼（易瑞沙）厄羅替尼（特羅凱）或吉非替尼（易瑞沙）組織學類型與療效組織學類型與療效l培美曲塞+順鉑l腺癌l大細胞癌l順鉑+吉西他濱l鱗癌l厄羅替尼（特羅凱）或吉非替尼（易瑞沙）厄羅替尼（特羅凱）或吉非替尼（易瑞沙）l腺癌腺癌l不吸煙，亞洲人種不吸煙，亞洲人種分子靶向藥分子靶向藥l信號轉導l酪氨酸激酶抑制劑（TKI）-吉非替尼、厄羅替尼、索拉非尼、舒尼替尼、范得他尼l新生血管VEGFl小分子化合物（tinib）-索拉非尼、舒尼替尼、范得他尼、恩度l單克隆抗體（mab）-貝伐單抗l調控基因-曲妥珠單抗lEGF受體l小分子化合物（tinib） -吉非替尼、厄羅替尼l單克隆抗體（mab） -西妥昔單抗、尼莫珠單抗l表面受體-利妥昔單抗l疫苗-EGF/VEGF疫苗化療聯(lián)合靶向治療化療聯(lián)合靶向治療l多數研究失敗l成功l貝