高級(jí)醫(yī)學(xué)人才臨床決策思維能力的培養(yǎng)

1、高級(jí)醫(yī)學(xué)人才臨床決策思維能力的培養(yǎng)四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科歐陽欽提綱：一、 未來醫(yī)生的理想形象和基本要求； 二、 臨床決策與決策思維； 三、 提高臨床決策思維能力的意義； 四、 如何提高臨床決策思維能力。一、 未來醫(yī)生的理想形象和基本要求。隨著社會(huì)進(jìn)步和科學(xué)發(fā)展，醫(yī)學(xué)由一種技藝發(fā)展為科學(xué)，醫(yī)學(xué)從業(yè)人員逐漸由巫師、醫(yī)匠演變成醫(yī)師和醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者。從近年醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的趨勢，可以預(yù)見未來社會(huì)對(duì)醫(yī)生有更高的道德要求和職業(yè)要求。可以用愛丁堡宣言和美洲醫(yī)學(xué)院學(xué)會(huì)專業(yè)工作組報(bào)告中提出的要求，即知識(shí)、能力、素質(zhì)和態(tài)度并重的要求概括。WHO提出的五星級(jí)醫(yī)生概念指出，醫(yī)生應(yīng)該成為保健的提供者（care

2、 provider）、決策者（decision maker）、溝通者（communicator）、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者（community leader）、管理者（manager）等等。全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求中也強(qiáng)調(diào)學(xué)生的知識(shí)、技能、職業(yè)態(tài)度和價(jià)值觀。臨床決策性思維是其中重要的組成部分，體現(xiàn)了為適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和衛(wèi)生保健國際化標(biāo)準(zhǔn)在人才培養(yǎng)上的更高要求。臨床決策能力可以看成是未來醫(yī)生形象和基本要求的集中體現(xiàn)和最終目標(biāo)，值得大家認(rèn)真領(lǐng)會(huì)，加深認(rèn)識(shí)。二、 臨床決策與決策思維。決策（decision）即作出決定、制定對(duì)策，指對(duì)客觀事物的本質(zhì)、屬性深入認(rèn)識(shí)、作出判斷、進(jìn)行干預(yù)、確定對(duì)策。認(rèn)識(shí)判斷應(yīng)力求準(zhǔn)確無誤，

3、干預(yù)決策應(yīng)適當(dāng)而有效，以達(dá)到預(yù)期的結(jié)局。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，我們每天面臨的是對(duì)疾病現(xiàn)象對(duì)患者問題的認(rèn)識(shí)判斷，要求我們作出正確的判斷診斷，在此基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的對(duì)策治療，這就是臨床決策。在診斷治療這一臨床實(shí)踐過程中，包含了一系列連貫的實(shí)踐和思維活動(dòng)，講求邏輯思維和合理的工作方法，診斷是臨床實(shí)踐與邏輯思維的結(jié)果，是“決”的產(chǎn)物。在診斷過程中，醫(yī)生通過搜集資料、分析綜合確定解決問題的路徑（pass way），以便盡早地、簡捷地作出判斷。診斷確定后需要進(jìn)一步考慮對(duì)“策”，采取有效的治療措施或處理策略。在此過程中都要進(jìn)行決策性的思維（critical thinking），包含了科學(xué)的證據(jù)、患者的病情、期望與

4、要求、患者與社會(huì)承受能力以及醫(yī)療保健體系等等，而核心的問題是醫(yī)生運(yùn)用專業(yè)知識(shí)、技能所作出的合理的判斷。因此，臨床決策的基本特征可以概括為：邏輯性，即正確、合理的臨床思維；經(jīng)驗(yàn)性，即一種行業(yè)的規(guī)范性或習(xí)慣性流程以及醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)；經(jīng)濟(jì)性，即倡導(dǎo)經(jīng)濟(jì)節(jié)約和適度的原則；循證性，即應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床指南或規(guī)范，或?qū)ふ易罴训淖C據(jù)；整合性，即根據(jù)各方面的證據(jù)綜合考慮作出適當(dāng)?shù)呐R床決策。這種決策性的思維對(duì)患者、對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)甚至對(duì)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生本人至關(guān)重要，應(yīng)在學(xué)醫(yī)開始認(rèn)識(shí)其重要性，提高訓(xùn)練意識(shí)。多年來，專業(yè)工作者希望幫助醫(yī)師在面臨日常的實(shí)踐活動(dòng)中，能簡捷及時(shí)地抓住臨床問題的實(shí)質(zhì)，有效地作出臨床決策，設(shè)

5、計(jì)出各種診治流程或處理程序，由此使決策性思維程序化、規(guī)范化，成為決策樹（decision making tree）或診斷樹（diagnostic tree）。它可以一定程度上防止偏差和遺漏，但是只能在一般情況下規(guī)范我們的思維程序和診治措施，由于患者個(gè)體差異，病情復(fù)雜，難以面面俱到、準(zhǔn)確無誤，更難概括所有的患者的期望，承受能力以及醫(yī)保制度對(duì)決策的影響。因此使用時(shí)需要結(jié)合具體情況靈活掌握，防止主觀片面、生硬僵化。三、 提高臨床決策思維能力的意義。1. 面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病情、患者的期望、家屬的要求，提高決策思維能力是有效履行醫(yī)生職責(zé)的充分體現(xiàn)。制定適應(yīng)臨床判斷所需要的策略，應(yīng)同時(shí)尊重患者和家屬的愿望和

6、價(jià)值觀。在客觀上正確的方案不一定都適合患者和家屬的愿望，有時(shí)需在醫(yī)學(xué)科學(xué)容許的范圍內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但醫(yī)生不能以此為借口，不負(fù)責(zé)任，任其選擇，錯(cuò)失治愈良機(jī)。如面對(duì)一個(gè)懷疑胃癌的患者，都應(yīng)做哪些檢查？檢查結(jié)果提示早癌可以做哪些治療？各種方法的利弊、效果、適應(yīng)癥均應(yīng)與患者和家屬討論，以期用最簡捷、經(jīng)濟(jì)、高效的方法徹底解決患者的問題。2. 面對(duì)高新技術(shù)的進(jìn)步，正確解決人和物的辨證關(guān)系。分析各項(xiàng)輔助檢查的科學(xué)性、局限性、適應(yīng)癥與禁忌癥，避免檢查的盲目性。檢查的結(jié)果應(yīng)與患者的基本情況綜合分析，作出判斷。如遇一肝大的患者，根據(jù)癥狀體征尚不能作出診斷，是進(jìn)一步做B超聲檢查還是做CT、MRI，應(yīng)根據(jù)患者的病情

7、、承受力等多種因素考慮。如疑為膿腫、囊腫，一般僅用B超聲檢查即可，而疑為血管病變有可能應(yīng)選擇MRI，血管造影對(duì)診斷固然有利，但對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷。CT檢查無疑比B超聲檢查更為精確，但耗資巨大，總之，切忌動(dòng)輒選擇高精尖的檢查。3. 面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲、患者及醫(yī)保承受能力有限的現(xiàn)實(shí)，正確選擇經(jīng)濟(jì)高效的檢查手段。對(duì)通過臨床資料可以作出決策的患者，可不再做進(jìn)一步檢查。這主要依靠醫(yī)生的臨床基本功、學(xué)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)以及臨床決策的能力。如對(duì)急性腹瀉，細(xì)菌性肺炎，急性咽炎，臨床的資料可基本解決診斷的問題，這無須耗資巨大的檢查手段，對(duì)一時(shí)診斷不清的病例，也應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇經(jīng)濟(jì)、高效、簡單、快捷的輔助檢查方法，解決診斷

8、問題。我們常常強(qiáng)調(diào)的是逐步地安排合理的檢查（step by step examination），反對(duì)撒大網(wǎng)。臨床決策思維實(shí)際上是醫(yī)生對(duì)臨床工作進(jìn)行的邏輯思維合理決策，由此產(chǎn)生的診療方案。有如一項(xiàng)工程的施工方案，一宗案件的偵破方法與措施，其重要性毋庸質(zhì)疑。而解決的途徑和方法在很大程度上與醫(yī)生的工作態(tài)度、知識(shí)閱歷和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。30年前美國醫(yī)療行業(yè)認(rèn)識(shí)這一重要性，成立了醫(yī)學(xué)決策學(xué)會(huì)（society of medical decision making, SMDM），并創(chuàng)辦了醫(yī)學(xué)決策雜志（journal of medical decision making），其根本目標(biāo)無非是使臨床決策能夠?yàn)榛颊哌M(jìn)行

9、安全的、優(yōu)質(zhì)的和節(jié)約的診斷與治療。我國近年來根據(jù)衛(wèi)生保健和醫(yī)藥行業(yè)的現(xiàn)狀，在醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志上開辟了臨床決策專欄，以利臨床工作者提高臨床決策思維的能力，使臨床決策更適合患者。四、 如何提高臨床決策思維能力。1. 重視臨床決策的作用和意義，提高訓(xùn)練決策思維能力的自覺性。作為臨床醫(yī)生，首要的任務(wù)是治療疾病，挽救患者的性命，這應(yīng)該是考核每個(gè)臨床醫(yī)生的最重要的指標(biāo)，也是一個(gè)好醫(yī)生的重要標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)態(tài)度和知識(shí)能力的集中體現(xiàn)。2. 重視決策思維的全過程，從調(diào)查研究、搜集資料到分析綜合、判斷推理，最終作出結(jié)論并檢驗(yàn)結(jié)論的真?zhèn)?，其工作與思維的程序不能遺漏、不能顛倒，它反映臨床醫(yī)師的工作態(tài)度、思維的縝密

10、嚴(yán)謹(jǐn)與邏輯性。初學(xué)者應(yīng)以好醫(yī)生的要求自覺培養(yǎng)這種程序與邏輯性。3. 重視職業(yè)態(tài)度和知識(shí)能力的綜合培養(yǎng)。西方醫(yī)學(xué)之父Hippocrattes就立下這樣的誓言：“把我的一生獻(xiàn)給人道主義服務(wù)，我憑良心和尊嚴(yán)行使我的職業(yè)，我首先考慮的是我的病人的健康。我將盡我的一切能力維護(hù)醫(yī)務(wù)職業(yè)的榮譽(yù)和崇高傳統(tǒng)。”這無疑是對(duì)職業(yè)態(tài)度和醫(yī)生素質(zhì)的最佳詮釋、是對(duì)醫(yī)療工作的精辟注解。差不多同一時(shí)期著名的醫(yī)學(xué)家和哲學(xué)家Plato描述的好醫(yī)生指標(biāo)是：“自始至終通曉病情，按科學(xué)方法行事，并得到病人與家屬的信任，保證患者的依從性，最大限度地重塑健康。”提示了好醫(yī)生應(yīng)具備的良好素質(zhì)和醫(yī)術(shù)。如果沒有良好的醫(yī)德、知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)，談不

11、上這種良心和尊嚴(yán)，初學(xué)者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)態(tài)度知識(shí)技能和經(jīng)驗(yàn)并重的道理，自覺的培養(yǎng)自己的情操和能力。4. 注意克服決策思維中的誤區(qū)。決策思維的盲目性，不重視基本素材的搜集，不注意決策過程中的路徑和效價(jià)關(guān)系，未抓住問題的關(guān)鍵或?qū)嵸|(zhì)；決策思維的局限性，只考慮本科問題，忽略其他的臨床問題，只考慮客觀需要而忽略患者面臨的實(shí)際問題；決策思維的惰性，過多依靠高新技術(shù)或網(wǎng)上資料，偏離了傳統(tǒng)的行醫(yī)方法和思維的程序，使臨床思維能力退化；讓患者自己做主，未能與患者充分的溝通。5. 低年級(jí)學(xué)生如何決策思維能力。職業(yè)態(tài)度和價(jià)值觀是提高決策思維能力的關(guān)鍵，是第一性的，熱愛醫(yī)療工作，愿意為患者解除疾苦，探索疾病的奧秘，才能以滿腔

12、熱情，孜孜不倦的對(duì)待臨床決策的問題。知識(shí)的準(zhǔn)備，學(xué)好醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。三基三嚴(yán)的要求在基礎(chǔ)與臨床學(xué)習(xí)是一致的；從學(xué)習(xí)生活的小事著手，鍛煉培養(yǎng)自己決策的能力，做到膽大心細(xì)、果敢敏捷、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)日后臨床決策十分重要。總之，提高對(duì)臨床決策和決策思維訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)，自覺地培養(yǎng)決策思維的能力，善于總結(jié)反思，注意經(jīng)驗(yàn)積累，克服思維的惰性，才能提高臨床決策思維能力，煉就做為好醫(yī)生的過硬本領(lǐng)。Dr Henrik Wulff 醫(yī)學(xué)決策性推理歸類1. 前科學(xué)推理從思辨理論的推理，2. 科學(xué)推理從生物學(xué)理論推理3. 經(jīng)驗(yàn)推理從自身經(jīng)驗(yàn)的推理4. 人道主義推理（倫理推理）綜合移情和道德觀念推理臨床醫(yī)生不僅是一個(gè)自然科學(xué)家，能夠解釋疾病所致的結(jié)構(gòu)和功能的異常，而且是一個(gè)理解病人的人。