技能考試備考

1、江蘇省全科/住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段臨床技能考核方案（2014版）修 訂 說 明一、為進一步提高我省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，樹立以臨床技能訓(xùn)練為重點的住院醫(yī)師培養(yǎng)目標，在前二年實行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(多站式臨床技能考試)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)對原臨床技能考核方案進行修訂，以使考核方案更加有效和規(guī)范。二、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、耳鼻咽喉科、精神科、兒外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方案均統(tǒng)一為九個站點，每個站點的標準分相同。皮膚性病科為七個站點、麻醉科為六個站點、醫(yī)學(xué)影像科為兩個站點、醫(yī)學(xué)檢驗科為四個站點、病理科為四個站點、口腔科為八個站點，每個站點的標準分參見具體方案。三、全

2、省實行統(tǒng)一考試模式、統(tǒng)一考試方案、統(tǒng)一考試時段、統(tǒng)一評分要求?？紕?wù)工作由13個省轄市衛(wèi)生局組織實施。請各市衛(wèi)生局在組織考試時，每個學(xué)科均需按此考核方案設(shè)置完整的站點；在匯總和上報考生臨床技能考試成績時，除報總成績外，同時報每個站點的成績，若無每個站點的成績，則認定此考生成績不合格。1.內(nèi)科 （150分鐘/每生）項目考核內(nèi)容考核形式與方法時間（分鐘）分值（分）備 注第一部分：檢查判讀和檢驗報告分析第一站：影像學(xué)檢查判讀X線片、CT片、MRI片、超聲圖、核素顯像圖等影像資料5份筆試多媒體演示與紙質(zhì)試卷2040全部考生同一時間完成第二站：心電圖判讀心電圖5份2040第三站：臨床檢驗報告分析臨床基礎(chǔ)檢

3、驗、化學(xué)檢驗、免疫學(xué)檢驗、血液學(xué)檢驗、微生物檢驗等報告4份1020第二部分：接診病人第四站：病史采集現(xiàn)病史、既往史、溝通技巧等利用SP，床旁考核3020病例包括心血管系統(tǒng)病例、呼吸系統(tǒng)病例、消化系統(tǒng)病例、泌尿系統(tǒng)病例、血液系統(tǒng)病例、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)病例各1題，考生從中隨機抽取1題第五站：體格檢查系統(tǒng)體格檢查和?？企w格檢查20第六站：回答問題結(jié)合所查病人，回答問題，考核臨床思維、診斷及依據(jù)、鑒別診斷、治療方案口試1020第七站：書寫病歷根據(jù)所查病人，書寫首次病程記錄，包括診斷及依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等筆試2020第八站：病例分析根據(jù)所給的病例，解答所提問題，考核診斷及依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等

4、筆試2020全部考生同一時間完成第三部分：基本技能操作第九站：基本技能操作胸穿、腹穿、腰穿、心肺復(fù)蘇等中隨機抽取1項模擬人上操作20100考生從中隨機抽取一項實行單項淘汰制，即任何一部分不合格者判定為整個考試不合格。一、建議選用的病例或病種（*為首選）【心血管系統(tǒng)疾病】風(fēng)濕性心臟病，*高血壓病，*冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病，常見心律失常，*胸悶胸痛待查?！鞠到y(tǒng)疾病】*潰瘍病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，膽囊炎，膽石癥（梗阻性黃疸），炎癥性腸病，*胃癌。【呼吸系統(tǒng)疾病】發(fā)熱待查，支氣管炎，*肺炎

5、，*肺膿腫，*支氣管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心臟病，*慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，*肺癌?！久谀蛳到y(tǒng)疾病】 腎小球疾病，*泌尿系感染，尿毒癥，*血尿待查。【血液系統(tǒng)疾病】*貧血，*白血病，過敏性紫癜，*血小板減少性紫癜?！敬x及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病】*糖尿病，*甲亢。二、建議選用的操作項目：接診病人、輔助檢查結(jié)果判讀、心肺復(fù)蘇、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺、腰椎穿刺等?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)操作方法參考答案: 心肺復(fù)蘇(CPR)是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進行?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟如下：1證實 迅速用各種方法檢查患者，確定是否意識喪失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形態(tài)、面色、瞳孔；

6、“二摸”：摸股動脈、頸動脈搏動；“三聽”：聽心音。證實患者心跳停止后應(yīng)立即進行搶救。2體位 一般要去枕平臥，將患者安置在平硬的地面上或在患者的背后墊一塊硬板，盡量減少搬動患者。 3暢通呼吸道 清除口鼻分泌物。其操作方法是仰額舉頜法：一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頦(頜)。有假牙托者應(yīng)取出。4人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒)。方法：(1)在保持呼吸道通暢的位置下進行；(2)用按于前額之手的拇指和示指，捏住患者的鼻翼下端；(3)術(shù)者深吸一口氣后，張開口貼緊患者的嘴，把患者的口部完全包??；(4)深而快地向患者口內(nèi)用力吹氣，

7、直至患者胸廓向上抬起為止；(5)一次吹氣完畢后，立即與患者口部脫離，輕輕抬起頭部，面向患者胸部，吸人新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時使患者的口張開，捏鼻的手也應(yīng)放松，以便患者從鼻孔通氣，觀察患者胸廓向下恢復(fù)，并有氣流從患者口內(nèi)排出；(6)吹氣頻率1220次分，但應(yīng)與心臟按壓成比例。單人操作，心臟按壓15次，吹氣2次(15：2)。雙人操作按5：1進行。吹氣時應(yīng)停止胸外按壓；(7)吹氣量一般正常人的潮氣量500600ml。目前比較公認以每次8001 200ml，絕對不能超過每次1 200ml，以免引起肺泡破裂。5胸外心臟按壓在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。(1)按壓部位胸骨中、下13交界處

8、的正中線上或劍突上255cm處。(2)按壓方法搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁；搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm(513歲3cm，嬰幼兒2cm)；按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等。按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力；按壓頻率：傳統(tǒng)慣用80100次分，小兒90100次分，按壓與放松時間比例以3：2（老賀：1：1）為恰當(dāng)，按壓與

9、呼的比例同上述。(3)按壓有效的主要指標按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>80kPa；患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；擴大的瞳孔再度縮小；出現(xiàn)自主呼吸；神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。(4)在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復(fù)蘇，按壓停歇時間一般不要超過10s，以免干擾復(fù)蘇成功。 心肺復(fù)蘇：視診有無呼吸，觸診有無頸動脈or股動脈搏動。背部墊板，解開衣扣。下壓3-5cm。吹氣每次400-600ml，以看到胸廓有起伏為準。吹完松鼻。手指不觸胸壁，手掌不離胸壁。嬰幼兒按壓胸骨中部。胸腔穿刺術(shù)操作方法參考答

10、案: 1患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頦置于前臂上。不能起床者可取45°仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。2穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第78肋間，腋中線第67肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點（氣胸穿刺：鎖骨中線2肋間或腋中線4-5肋間。）。中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B超檢食定位。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標記。3常規(guī)皮膚消毒，用碘伏常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點為中心，消毒直徑約15cm，術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4用2利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進行浸潤麻醉，直至胸膜壁層。5術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示

11、指、中指固定穿刺部位的膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當(dāng)針鋒阻力突然消失時，表明已進入胸膜腔，接上50ml注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開止血鉗，助手用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。進行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后墩下注射器，將胸水注入量杯中計量。6抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。 胸腔穿刺術(shù)注意事項參考答案: 1嚴格無菌操作，避免胸膜腔感染。2進針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。3抽液過程中要防止空氣進入胸膜腔，始終保持胸膜腔負壓。4抽液過程中

12、密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液，并進行急救術(shù)。5一次抽液不可過多，診斷性抽液50100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗及脫落細胞檢查。治療性抽液首次不超過600ml，以后每次不超過1 000ml，如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈，若膿液黏稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。6避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。7當(dāng)連續(xù)抽氣達4 000毫升仍抽不盡時應(yīng)考慮肺不張呈交通性氣胸，需改用其他方法，如閉合性引流排氣或負壓引流排氣術(shù)進行治療。 腹腔穿刺術(shù)操作方法參考答案

13、: 1患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。2穿刺點選擇(1)通常選左下腹臍與髂前上棘連線中、外13交點，此處不易損傷腹壁動脈；(2)少量腹腔積液患者取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常用于診斷性穿刺；(3)包裹性分隔積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。3自穿刺點自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時，表示針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹腔

14、積液20100ml送驗。當(dāng)大量腹腔積液作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行05 10cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹腔積液即沿橡皮管進入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹腔積液流出速度。5放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定，并測血壓。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。 注意事項參考答案: 1腹腔穿刺前須告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。2放液不宜過快過多，一次放液通常3 0004 000ml。3若腹腔積液流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4

15、術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹腔積液滲漏。若大量腹腔積液，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹腔積液漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。5放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。在放腹腔積液過程中，患者可有頭暈、心悸、惡心、氣促、面色蒼白等癥狀，應(yīng)注意觀察。6作診斷性穿刺時，應(yīng)立即送驗腹腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。 腰椎穿刺術(shù)操作方法參考答案: 1患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，

16、便于進針。2以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。3常規(guī)消毒皮膚，以穿刺點為中心，消毒直徑約15cm，戴無菌手套、鋪消毒洞中，以2利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失(成人進針深度為4 6cm，兒童為24cm)，此時將針芯緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5當(dāng)見到腦脊液即將流出時，需防止腦脊液流出過快造成腦疝。接上測壓管測量壓力，準確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力(正常為70 80mmH2.gifO或40 50滴分)。放液前先接上測壓管，囑患者慢慢伸直雙腿，然后測量腦脊液壓力。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6撤除測壓管，收集腦脊液25ml，送驗常規(guī)、生化，如需送細菌培養(yǎng)，應(yīng)用無菌操作法留標本。7如作腦膜白血病治療，通常以4生理鹽水稀釋甲氨蝶呤(MTX)10mg，加地塞米松5mg，緩