地震胸部損傷救治的幾個(gè)問題(一)

1、地震胸部損傷救治的幾個(gè)問題(一)    【摘要】 參考“5.12”汶川大地震發(fā)生后震區(qū)各級醫(yī)院收治地震傷員情況，總結(jié)地震胸外傷救治的經(jīng)驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)了大規(guī)模群體傷分類救治、分級救治的特點(diǎn)和必要性，分析各級醫(yī)院收治傷員差異（傷員到達(dá)各級醫(yī)院時(shí)間、傷員獲救后出現(xiàn)死亡的時(shí)間及死亡原因、胸外傷救治內(nèi)容），胸部損傷的現(xiàn)場急救內(nèi)容，地震胸外傷處理的特殊性。 【關(guān)鍵詞】 地震傷；胸部損傷；治療Abstract： Referring to the medical care of victims of "5.12" Wenchuan earthquake i

2、n affected hospitals,the experiences in dealing with the thoracic injury were summarized.The characteristics and necessity of triage and evacuation of casualties injured in this kind of mass trauma were emphasized.The differences in arrival time after disaster,date and causes of death after rescue,a

3、nd content of rescue of chest injury among different level hospitals were analyzed.The field rescue of chest trauma and its particularity in following care were also discussed.Key words：earthquake injury;thoracic injury;treatment32年前（1976年7月28日）的唐山大地震，24. 2萬人遇難1；2008年5月12日發(fā)生的里氏8.0級汶川大地震,造成6.9 萬余人遇難。

4、地震給國家和人民造成巨大的生命和財(cái)產(chǎn)損失。在全國人民的共同參與下，5.12汶川大地震的地震傷員得到了快速妥善救助。結(jié)合胸部損傷的情況，總結(jié)本次醫(yī)療救助的一些體會。1 大規(guī)模群體傷的分級救治地震造成的大規(guī)模群體傷的特殊情況決定了分級救治、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的必需性2。地震傷救治遇到的特殊情況：（1）局部地區(qū)突然出現(xiàn)的大量傷員；（2）危重傷及輕傷患者都多；（3）傷情要求迅速及時(shí)救治；（4）震中醫(yī)療設(shè)施癱瘓、醫(yī)務(wù)人員傷亡；（5）震區(qū)交通阻斷；（6）震區(qū)（震中周邊）未癱瘓醫(yī)院難以在短期內(nèi)接納突然出現(xiàn)的大量傷員（醫(yī)療物資、醫(yī)務(wù)人員、場地）。這就造成了傷員量大、需短時(shí)間內(nèi)緊急救治與局部區(qū)域醫(yī)療資源（人力、物力、醫(yī)療

5、水平）嚴(yán)重不足的巨大矛盾。唯一解決的辦法只有分級救治、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。這樣既能解決救治的緊迫性，又能動(dòng)員整個(gè)社會的資源立體參與，保證救治工作有序、有效進(jìn)行。本次汶川大地震的醫(yī)療救助也正是進(jìn)行了分級救治及轉(zhuǎn)運(yùn)，使得救治工作順利完成。1.1 現(xiàn)場救治 承擔(dān)現(xiàn)場搶救,傷員分類任務(wù)。使生命在獲救的第一時(shí)間得到最簡單及時(shí)的支持，如保持呼吸道通暢、輸液、止血、包扎，為傷員后送創(chuàng)造條件。1.2 一線醫(yī)院救治 5. 12汶川地震是以汶川-青川-北川一線為軸，這一軸線周圍的醫(yī)療單位被不同程度地破壞,但是仍有部分醫(yī)院能承擔(dān)醫(yī)療救助任務(wù)。距地震損害最嚴(yán)重鄉(xiāng)鎮(zhèn)周邊的都江堰、彭州、廣漢、什邡、江油、德陽、綿陽等城市內(nèi)的醫(yī)療單

6、位,雖然醫(yī)院病房遭到不同程度破壞,但醫(yī)務(wù)人員和資源依然存在。另外還有趕到地震災(zāi)區(qū)的部隊(duì)帳篷醫(yī)院,具備一定的手術(shù)條件。它們構(gòu)成了本次大地震主要的一線救治醫(yī)院，收治了大量的地震傷員。如2008 年5 月1230 日德陽市某醫(yī)院收治地震傷患者1420例3；綿陽市中心醫(yī)院收治地震傷患者1557例4；什邡市人民醫(yī)院在地震中主體住院樓嚴(yán)重受損（但未倒塌，無人員傷亡），醫(yī)院在院前廣場用圍欄搭起臨時(shí)簡易手術(shù)間，并以廣場為病房，在地震期間搶救傷員2649人，在經(jīng)過必要的處理及危及生命外傷的手術(shù)后，絕大部分傷員被快速轉(zhuǎn)往后方醫(yī)院（來至該院未發(fā)表的數(shù)據(jù)）。這些在災(zāi)難發(fā)生現(xiàn)場及距離較近的醫(yī)院，由于短期內(nèi)消耗大量醫(yī)療資

7、源，人力、物力、場地緊張，在對傷員進(jìn)行比較規(guī)范的救治后，外轉(zhuǎn)傷員，以騰出場地救治后續(xù)傷員，發(fā)揮了一線醫(yī)院在地震醫(yī)療救助中的地域和時(shí)間優(yōu)勢，是地震傷員搶救的主要力量。1.3 二線醫(yī)院救治 地震的邊緣區(qū)域的大城市醫(yī)院,是本次地震醫(yī)療救援的二線救治醫(yī)院。如四川大學(xué)華西醫(yī)院截止6月2日，醫(yī)院共接診地震傷員2618例，住院1751例，其中危重傷員1135例，ICU收治127例，手術(shù)1239臺，血液透析77例，住院死亡率低于0.7%5。成都軍區(qū)總醫(yī)院截止5月19日24:00,共接診傷員2320例,住院傷員1760例,完成手術(shù)904臺次(含急診、清創(chuàng)手術(shù)6。四川省人民醫(yī)院截止9月23日，收治地震住院傷員21

8、96例,其中住院死亡27例7。這些大型醫(yī)院擁有大量的醫(yī)療資源、良好的醫(yī)療技術(shù)、成型的急救醫(yī)療隊(duì)伍,并集合了大量的國內(nèi)知名專家及國外專家共同進(jìn)行救治,并進(jìn)行確定性?？浦委?保證了傷員的治療質(zhì)量，是本次地震傷員醫(yī)療救助的中堅(jiān)力量。1.4 三線醫(yī)院治療 受災(zāi)地區(qū)以外的各型醫(yī)院。由于災(zāi)區(qū)在短期內(nèi)消耗大量醫(yī)療資源，以及為了使災(zāi)區(qū)盡快恢復(fù)正常生活、工作秩序，有必要將需要后續(xù)治療的傷員轉(zhuǎn)往受災(zāi)地區(qū)以外的各型醫(yī)院，也使傷員獲得更全面的康復(fù)。它們是地震醫(yī)療救援強(qiáng)有力的大后方。以上各層次醫(yī)院救治的分級治療，在整個(gè)救治過程中隨著救治形勢的改善，其作用可能是交叉的，如有些一線醫(yī)院兼有二線醫(yī)院的作用，二線醫(yī)院兼有三線醫(yī)

9、院的作用。而華西醫(yī)院作為震區(qū)唯一的一所區(qū)域性國家級醫(yī)院，還確定了醫(yī)院地震醫(yī)療救援的"三中心"戰(zhàn)略定位：即復(fù)雜危重傷員救治中心，災(zāi)區(qū)醫(yī)院支援中心和省外醫(yī)療隊(duì)后勤保障中心5。2 突發(fā)大規(guī)模群體傷的分類救治分類是因?yàn)閭麊T集中、量大。為了使醫(yī)療救助能在地震等突發(fā)大規(guī)模群體傷救助中高效運(yùn)行，必須進(jìn)行分類救治，而且分類救治貫穿于救治工作的始終。2.1 災(zāi)難現(xiàn)場分類 救援現(xiàn)場分類時(shí)以分類工作為主,只施行“救命”的必要措施。其遵循的原則是：（1）分類的重點(diǎn)是區(qū)分救治先后；（2）搶救以挽救傷員生命為核心,生命重于臟器,臟器重于肢體；（3）救援現(xiàn)場傷員眾多、傷情緊急,速度是第一位的要求8。在現(xiàn)

10、場只能做簡單的檢查分類和最緊急的救治措施,如解除窒息和大出血止血等,不能過多處理,要通過分類盡快將傷員轉(zhuǎn)送到有一定條件的救治機(jī)構(gòu)。在災(zāi)害現(xiàn)場救護(hù)中,按輕、中、重、死亡分類，跟據(jù)災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法要求,以紅、黃、藍(lán)、黑的傷病卡表示輕、中、重和死亡。2.2 轉(zhuǎn)送分類 轉(zhuǎn)送分類主要是根據(jù)傷員的傷情診斷、預(yù)后和下一步救治的需要,來確定傷病員轉(zhuǎn)送的順序、地點(diǎn)和轉(zhuǎn)送工具,并根據(jù)需要派出護(hù)送人員。2.3 院前、急診室分類 傷員從災(zāi)難現(xiàn)場緊急送往附近醫(yī)院，病情危急，仍需分類措施保證救治迅速順利開展。我院在急診室外空曠地帶設(shè)立急診前分揀區(qū)9。（1）生命體征平穩(wěn)無開放性傷口者在檢傷區(qū)更衣消毒后送急診分診

11、區(qū)。（2）生命體征平穩(wěn)有開放傷口者在檢傷污染區(qū)作傷口分泌物涂片。發(fā)現(xiàn)革蘭氏染色陽性粗大桿菌者送院內(nèi)隔離病房，在特殊隔離檢查間完善檢查，特殊隔離手術(shù)室手術(shù)，防控氣性壞疽。分泌物涂片革蘭氏染色粗大桿菌陰性者用生理鹽水過氧化氫艾力克溶液三重清洗、包扎傷口后送急診分診區(qū)。傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中的衣服、被褥一律焚毀。（3）生命體征不平穩(wěn)的危重患者，先在感染搶救室搶救并按上述傷口處理原則處理，排除感染且病情平穩(wěn)者由ICU醫(yī)師護(hù)送進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。病情不平穩(wěn)者先入住急診ICU，待平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)送。感染或疑似感染病情平穩(wěn)者由ICU醫(yī)師護(hù)送進(jìn)入特殊隔離重癥監(jiān)護(hù)病房。病情尚不平穩(wěn)者繼續(xù)在感染搶救區(qū)搶救；待平穩(wěn)后收入特殊隔離重

12、癥監(jiān)護(hù)病房。2.4 院內(nèi)分類 建立院內(nèi)危重傷員分揀制度，由ICU醫(yī)師定期巡查各?？撇》浚Y查生命體征可能不平穩(wěn)者，及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。建立院內(nèi)感染的分揀制度，根據(jù)定期復(fù)查的傷口分泌物、痰液及血液細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泛耐藥細(xì)菌污染及感染，進(jìn)行床旁或單病室隔離治療5。3 胸部損傷救治突發(fā)災(zāi)難中由于重癥顱腦、腦干及高位脊髓傷,可造成50%55%的傷員死亡；嚴(yán)重的胸腹部傷、開放性骨盆與長骨骨折,由于存在大出血,可引起30%40%傷者死亡；在創(chuàng)傷中有10%15%的傷員由于呼吸道阻塞或開放性氣胸、張力性氣胸等引起低氧死亡10。胸部損傷約占地震傷傷員總數(shù)的11.6%14.5%11。早期有效的急救可

13、減少死亡。3.1 胸部損傷的現(xiàn)場急救 胸部損傷是地震傷的一種或地震多發(fā)或多處傷的一部分，在現(xiàn)場急救中同樣遵循分類救治的原則。需要緊急現(xiàn)場處理的胸部損傷：（1）呼吸道梗阻：可數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致傷員死亡，應(yīng)立即解除。（2）連枷胸：連枷胸時(shí)出現(xiàn)反常呼吸，可致呼吸循環(huán)衰竭。現(xiàn)場處理可用棉墊壓在反常呼吸的胸壁處，再以繃帶繞胸部包扎。（3）張力性氣胸：張力性氣胸可導(dǎo)致一側(cè)肺嚴(yán)重壓迫和縱隔移位，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致傷員死亡。如有條件可行胸腔閉式引流。最簡便有效的臨時(shí)方法是用粗針頭從前胸壁鎖骨中線第二肋間插入胸膜腔排氣減壓，進(jìn)一步可將頭端剪有小口的乳膠指套系于粗針頭上。（4）開放性氣胸：需立即覆蓋創(chuàng)口，將其轉(zhuǎn)化為閉合性氣胸

14、?？捎糜图喐采w傷口，再以無菌敷料和棉墊加壓包扎。（5）血胸：胸腔出血量大時(shí)可導(dǎo)致失血性休克。應(yīng)急處理主要是快速補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正休克。（6）心臟壓塞：心臟大血管損傷可致心臟壓塞，心包短時(shí)間內(nèi)積血150200ml便足以引起心臟壓迫，形成致命的心臟壓塞。地震中心臟大血管損傷多為閉合性，具有隱蔽性，在救災(zāi)現(xiàn)場常易忽略。簡單檢查急性心臟壓塞的三個(gè)典型征象（Beck氏三聯(lián)征）：頸靜脈怒張、動(dòng)脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)可提示?，F(xiàn)場急救可行劍突下穿刺，暫時(shí)緩解心臟壓迫；如有條件可行劍突下開窗引流，并補(bǔ)充血容量，然后緊急后送。3.2 胸外傷的后續(xù)救治問題3.2.1 各級醫(yī)院收治傷員差異 地震發(fā)生后，由于交通中斷情況

15、和醫(yī)院距災(zāi)難現(xiàn)場的距離不同（醫(yī)院處于一線或二線救助位置），傷員到達(dá)各級醫(yī)院的高峰時(shí)間以及處理的重點(diǎn)有些差異。3.2.1.1 傷員到達(dá)各級醫(yī)院時(shí)間：距災(zāi)難現(xiàn)場較近的一線救助醫(yī)院如德陽市某醫(yī)院，地震第1天收治傷員最多(529/1420)，第2天448人,前兩天占收治傷員總數(shù)的68.80%3。而二線救助醫(yī)院如成都市的華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院，地震第2天、第3天、第4天為傷員到達(dá)高峰，前3天收治人數(shù)分別占兩院各自收治總數(shù)的27.5%12、39.2%7。而華西醫(yī)院作為復(fù)雜危重傷員救治中心，在地震后第8天還再次出現(xiàn)收治危重傷員單日高峰12。3.2.1.2 傷員獲救后出現(xiàn)死亡的時(shí)間及死亡原因：一線救助醫(yī)院傷

16、員死亡主要集中在入院前或接診搶救時(shí)。如德陽市某醫(yī)院共收治地震傷員1420例（截止2008年5月30日）,死亡48例,占收治數(shù)的3. 38%,其中入院就已死亡和經(jīng)急救死亡42例,主要集中在傷后最初24小時(shí)內(nèi) (死亡原因記錄不詳),院內(nèi)死亡6例(嚴(yán)重顱腦傷3例,多器官功能衰竭3例)3。二線救助醫(yī)院傷員死亡主要集中在院內(nèi)。截至7月23日，華西醫(yī)院共收治傷員1856例，共死亡33例，其中院前死亡5例，急診死亡1例，住院死亡27例，住院傷員死亡率1.45%，住院傷員死亡時(shí)間主要集中在震后14周，占死亡住院傷員總數(shù)的70%。震后1周內(nèi)直接死亡原因多為重型顱腦損傷或擠壓綜合征，占震后1周內(nèi)死亡病例的82.4

17、%。震后1周后死亡病例多合并基礎(chǔ)疾?。ㄕ颊鸷?周后死亡病例的75%）和合并感染（占震后1周后死亡病例的62.5%）。27例住院死亡病例中有6例合并胸腔臟器損傷，其中2例以胸部損傷為主而死亡12，13。3.2.1.3 胸外傷救治內(nèi)容 一級救助醫(yī)院與二級救助醫(yī)院在胸部損傷救治內(nèi)容上也有差異。以德陽市人民醫(yī)院為例，收治地震胸外傷為主或合并胸部損傷的患者207例，占13.82%。胸部受傷情況：肋骨骨折198 例，其中雙側(cè)154 例，形成浮動(dòng)胸壁13例，胸骨骨折7例；肺挫傷182例，血?dú)庑?14例，包括延遲性血?dú)庑?1例；繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress sy

18、ndrome，ARDS）6例。救治上行緊急氣管插管25例，氣管切開11例，呼吸機(jī)支持21例，胸腔閉式引流101例，加壓包扎及胸帶固定153例。無1例剖胸手術(shù)14。我院胸外科一病區(qū)在地震發(fā)生后10天內(nèi)收治胸部損傷為主患者84例。84例均有血胸，14例為雙側(cè)血胸；氣胸46例，雙側(cè)氣胸8例；多發(fā)肋骨骨折75例，鎖骨骨折6例，肩胛骨骨折11例；開放性肺穿刺傷3例；肺內(nèi)血腫1例；膈肌破裂2例；右主支氣管斷裂1例；肺不張29例。84例患者在搶救及后續(xù)治療中共行開胸手術(shù)17例，其中胸腔持續(xù)出血手術(shù)止血4例，肺持續(xù)漏氣手術(shù)肺修補(bǔ)2例，開放性肺損傷肺修補(bǔ)手術(shù)3例，肺內(nèi)血腫手術(shù)切除1例，嚴(yán)重連枷胸肋骨內(nèi)固定4例，

19、支氣管斷裂袖式吻合1例，膈肌破裂修補(bǔ)2例。胸外科住院死亡1例，為84歲女性，雙側(cè)血胸，肺挫傷，呼吸衰竭，肺部感染。另有2例直接收住ICU的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，已截肢、有擠壓綜合癥，按病情緩急決定救治先后，1例行左支氣管斷裂袖式吻合修補(bǔ)，1例血胸出血停止后再次出現(xiàn)活動(dòng)性胸腔出血開胸止血。二線醫(yī)院與一線醫(yī)院在救治內(nèi)容上的差異，說明二線醫(yī)院是現(xiàn)場急救及一線醫(yī)院救治工作的延續(xù)和深入。3.2.2 地震胸外傷處理的特殊性3.2.2.1 早期傷情判斷和處理以快速、簡單、有效為原則。有效是指經(jīng)過處理后能夠盡量降低患者在短期內(nèi)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。通過觀察患者的全身情況、呼吸狀態(tài)、氣管位置、皮下氣腫、心率、呼吸音等大致判斷傷情。診斷性胸腔穿刺是最簡單有效的判斷胸腔臟器損傷方法，而胸腔閉式引流是最簡單有效的治療和觀察胸外傷辦法。3.2.2