圍術(shù)期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療專家共識(_第1頁
圍術(shù)期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療專家共識(_第2頁
圍術(shù)期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療專家共識(_第3頁
圍術(shù)期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療專家共識(_第4頁
圍術(shù)期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療專家共識(_第5頁
已閱讀5頁,還剩3頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

1、圍術(shù)期深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療專家共識(2014) 王秀麗(共同執(zhí)筆人),王庚,馮澤國,江偉,張?zhí)m,張英澤(共同執(zhí)筆人),陳紹輝,金善良,姚尚龍(共同執(zhí)筆人),徐懋,郭向陽(負責人)一、前言圍術(shù)期深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)/肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thrombo-embolism,PTE)是圍手術(shù)期患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一,多見于骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外科手術(shù)病人,以骨科手術(shù)最為常見。我國每年接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)等骨科大手術(shù)的數(shù)百萬病例中,有近50%患者形成DVT,其中2

2、0%出現(xiàn)有癥狀的肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。美國1988年調(diào)查結(jié)果提示大約17的孕產(chǎn)婦死亡是由于靜脈血栓栓塞所致;另外,大面積燒傷等也是誘發(fā)DVT的高危因素。因此,對手術(shù)患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo-embolism,VTE)及早診斷,并進行有效的預防和治療不僅可以降低發(fā)生PE的風險,降低患者死亡率,還可有效地減少醫(yī)療費用。二、深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的定義/診斷(一)定義靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成(DVT):是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié),阻塞靜脈

3、腔,導致靜脈回流障礙??砂l(fā)生于全身各部位靜脈,以下肢深靜脈為多,常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源,預防DVT可降低發(fā)生PTE的風險。肺動脈血栓栓塞癥(PTE):指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE的最常見類型,通常所說的PE即指PTE。圍術(shù)期的PTE多見于靜脈系統(tǒng)的栓子脫落,偶見心房纖顫者心房栓子脫落,是圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一。(二)診斷:可根據(jù)其臨床表現(xiàn),結(jié)合物理、化驗檢查,做出較明確診斷。1. 臨床表現(xiàn)下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹

4、、疼痛、患側(cè)肢體皮膚顏色變紫變暗。腓靜脈型DVT多無臨床癥狀,約40%50%有癥狀者血栓向近端延展。近端DVT患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等癥狀,其中近一半發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞。PE的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài),清醒病人的主要癥狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PE引起,胸痛一般是遠端栓子刺激胸膜所致,暈厥是因腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態(tài)下,PE主要表現(xiàn)為突發(fā)、無誘因的低氧血癥,大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭(臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>

5、40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。需除外新發(fā)生的心律失常,低血容量或感染中毒癥所致血壓下降)。有下列情況可考慮PE:下肢無力,靜脈曲張,不對稱下肢浮腫,血栓性靜脈炎;外傷后呼吸困難,胸痛、咯血;原因不明的呼吸困難,或原有的呼吸困難加重;原因不明的血壓降低;不能解釋的休克;暈厥發(fā)作;低熱、血沉(ESR)增快、黃疸、紫紺;心衰時洋地黃治療效果不佳;原因不明的肺動脈高壓,右室肥大;X線片楔形影;放射性核素檢查顯示肺灌注缺損。2. 常用檢測方法B型超聲檢查對下肢靜脈血栓形成的診斷率達90%,而對較深部位的靜脈血栓診斷欠佳;采用加壓超聲探查法可使診斷精確率提高至97%。D-二聚體(D-Dimer)檢測雖特

6、異性較差,陽性不能確診深靜脈血栓,但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。對于體內(nèi)較深部位的靜脈血栓,靜脈造影診斷較為準確,為DVT診斷最可靠的方法,但屬于有創(chuàng)檢查,費用高。其它檢查還包括放射性核素靜脈造影(放射性標記白蛋白、放射性標記纖維蛋白原)、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。3. 對下肢DVT形成可能性的評價,初步評估可采用Wells評分表(表1)表1 Wells評分表臨床表現(xiàn)及病史既往深靜脈血栓形成下肢癱瘓或近期下肢石膏制動臥床超過3天,或12周內(nèi)接受過大手術(shù)沿深靜脈走行有局部壓痛下肢腫脹兩側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10cm處周徑之差大于3cm患側(cè)小腿指陷性水腫進展期癌癥可作出非深靜脈血栓形成的

7、其他診斷評分 1 1 1 1 1 1 1 1 -2根據(jù)wells評分,DVT的可能性:wells評分2分為不可能;wells評分2分為可能。因此,術(shù)前麻醉科醫(yī)生如懷疑病人有DVT的形成,診斷流程為:(1) 根據(jù)病史及危險因素分析評估,進行DVT形成危險分級和wells評分;(2) wells評分2分的病人,檢測D-Dimer,如正常,可排除DVT;如異常,進行加壓超聲探查及各項相關(guān)檢查;(3) wells評分2分的病人,直接進行加壓超聲探查及各項相關(guān)檢查; 根據(jù)上述評分及檢查結(jié)果,與病人及家屬交待病情,制定相應的手術(shù)麻醉方式。三、圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥(VTE)風險的評估及預防任何引起靜脈損傷、

8、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起,如:蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。臨床上常以反復發(fā)作的VTE 為主要表現(xiàn)。繼發(fā)危險因素包括后天獲得的多種病理生理異常,如:手術(shù)局部操作、藥物及止血帶等因素,使血管壁損傷;圍術(shù)期活動減少、臥床、制動及體位固定使血流緩慢;創(chuàng)傷后組2. 相應措施 根據(jù)術(shù)中危險因素評估,給予相應的預防措施(表5)表5術(shù)中VTE不同風險患者的處理低度危險 低度危險無血栓者:術(shù)前采用基礎(chǔ)預防措施,術(shù)中保持血流動力學穩(wěn)定,手術(shù)盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜。中、高度危險 (1)中、高度危險無血栓者:在采取基礎(chǔ)預防措施的同時,控

9、 制血壓血糖穩(wěn)定,輕度稀釋血液(Hct維持在0.35 左右),適度補液,規(guī)范使用止血帶,避免不適當使用止血藥及利尿藥。(2)中、高度危險有血栓者:在上述預防措施基礎(chǔ)上,維持血流動力學穩(wěn)定,嚴格控制止血帶壓力及使用時間,及時給予防止血小板積聚的藥物,合理控制容量。如術(shù)中發(fā)生VTE,及時給予溶栓治療:如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)。(3)術(shù)中全麻病人及特殊體位病人:應高度關(guān)注麻醉恢復期及體位變動。極高度危險 在上述中、高度危險因素病人處置的基礎(chǔ)上,應更加注意維持血流動力學穩(wěn)定,止血帶使用時間及骨水泥適應癥,容量的合理控制及凝血功能的變化。術(shù)中推薦意見:術(shù)前下肢多普勒超聲檢查可作為圍

10、術(shù)期VTE評估的常規(guī)檢查方法;應重視中度以上風險的VTE患者,維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定,尤其警惕極高度危險的VET。(1A)。(三)術(shù)后1. 術(shù)后危險因素評估 術(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見。其誘發(fā)危險因素包括:既往有血栓形成病史,術(shù)后臥床過久,活動受限;某些特殊部位手術(shù):如骨科大手術(shù)(全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)),重度創(chuàng)傷,脊髓損傷等;術(shù)中使用骨水泥不當,或長時間使用止血帶;術(shù)后體內(nèi)液體不足,利尿脫水治療不當;術(shù)后止血藥物或脂肪乳劑使用不當;術(shù)后DIC 救治不當?shù)取?. 術(shù)后預防措施 包括基本預防、物理預防和藥物預防(1)基本預防措施:術(shù)后抬高患肢,防止深靜脈回流障礙;常規(guī)

11、進行靜脈血栓知識宣教,鼓勵患者勤翻身,早期功能鍛煉,下床活動,做深呼吸及咳嗽動作;術(shù)后適度補液,多飲水,避免脫水;建議患者改善生活方式,如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。(2)物理預防措施:利用機械原理促使下肢靜脈血流加速,減少血液滯留,降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。包括:足底靜脈泵;間歇充氣加壓裝置;梯度壓力彈力襪等。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后,仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者,可在對側(cè)肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌證,包括:充血性心力衰竭,肺水腫或下肢嚴重水腫;下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜

12、脈炎或肺栓塞等;間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù));下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。(3)藥物預防措施:對有出血風險的患者應權(quán)衡預防深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。藥物包括:A. 低分子肝素:皮下注射,使用方便,可根據(jù)體重調(diào)整劑量。嚴重出血并發(fā)癥較少,較安全。一般無須常規(guī)監(jiān)測血凝功能變化。B. Xa因子抑制劑:可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥,其治療劑量較穩(wěn)定,無須常規(guī)血液監(jiān)測。與低分子量肝素相比,能顯著減少靜脈血栓發(fā)生,且不增加出血風險。a. 間接Xa因子抑制劑:如磺達肝癸鈉(皮下注射),較依諾肝素能更好地降

13、低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率,安全性與依諾肝素相似。b. 直接Xa 因子抑制劑:如利伐沙班10mg QD口服,與藥物及食物相互作用少,應用方便。C. 維生素K 拮抗劑:目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑(如華法令),因價格低廉,可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點:治療劑量個體差異大,需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值(international normalized ratio,INR),調(diào)整劑量控制INR 在1.5 2.0之間,若INR 2.5 會增加出血危險。易受藥物及食物影響。藥物預防注意事項:由于每種藥物作用機制、分子質(zhì)量及抗Xa 和抗a 因子活性等存在差異,藥物預防過程

14、中只能使用一種藥物,不能相互替換。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。在進行椎管內(nèi)置管操作(如手術(shù)、穿刺等)前、后的短時間內(nèi),應避免使用抗凝藥物,并注意抗凝藥物停藥及拔管時間。藥物預防禁忌證:絕對禁忌證:近期有活動性出血及凝血障礙;骨筋膜間室綜合征;嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷;血小板低于 20×109 / L ;肝素誘發(fā)血小板減少癥者,急性細菌性心內(nèi)膜炎等,禁用肝素和低分子肝素;孕婦禁用華法林。相對禁忌證:既往顱內(nèi)出血;既往胃腸道出血;急性顱內(nèi)損害或腫物;血小板減少至(20100)×109/L ;類風濕視網(wǎng)膜病患者。(四)放置下腔靜脈濾器(IVCF)放置IVCF的

15、指征是存在抗凝絕對禁忌證的VTE患者或抗凝過程中發(fā)生VTE的患者,以防栓子脫落引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。IVCF長期放置可使下肢DVT發(fā)生率增高。因此,對于下肢遠端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無法進行抗凝溶栓治療,且近期確實需要接受手術(shù)的患者,術(shù)前盡量使用臨時性下腔靜脈濾器(過濾網(wǎng)),以減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后推薦意見:對圍術(shù)期中度以下風險的VTE患者,應及時采用機械物理預防VTE(1B),密切觀察凝血指標,必要時應盡早開始聯(lián)合藥物預防(1C);對圍術(shù)期中度以上風險的VTE患者,且進行某些特殊部位手術(shù):如全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)傷,脊髓損傷等,一旦高出血風險降低,應盡早開始藥物預防或聯(lián)合機械物理方法預防(1A);藥物預防應采用LMWH或UFH(1A);為減少并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)前盡量使用臨時性下腔靜

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論