盆腔炎臨床路徑

1、.盆腔炎臨床路徑（一）適用對象第一診斷為盆腔炎（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀和體征（1）常有下腹疼痛、陰道分泌物增多、發(fā)熱；（2）發(fā)熱前可先有寒戰(zhàn)，頭痛，體溫可高達(dá)39 40；（3）下腹痛為雙側(cè)或病變側(cè)痛， 可伴有月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，也可有陰道不規(guī)則出血；（4）由于炎癥刺激，可有膀胱及直腸刺激癥狀如尿頻、尿急、腹脹、腹瀉等；（5）婦科檢查見陰道充血，宮頸充血，陰道分泌物增多，有時(shí)帶異味，宮頸舉痛，雙側(cè)附件增厚或附件觸及包塊，壓痛明顯。2.輔助檢查（1）C 反應(yīng)蛋白升高；（2）血沉增快（ 20mm/h ）；（3）白細(xì)總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例

2、增加；（4）陰道分泌物培養(yǎng)或涂片檢查多可找到致病菌；精品.（5）B 超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性包塊。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合急性盆腔炎。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在急性盆腔炎治療期間不需要特殊處理也不影響急性宮頸炎的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1.支持治療：半臥位，物理降溫，高熱量、高蛋白飲食。2.藥物治療：可選用頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類。3.手術(shù)治療：（ 1）手術(shù)適應(yīng)癥：盆腔炎或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療 4872 小時(shí)，體溫持續(xù)不降， 中毒癥狀加重， 包塊增大，膿腫持續(xù)存在； 膿腫破裂；有反復(fù)急性發(fā)作史而非手術(shù)治療效果不佳者， 建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治

3、療。（ 2）手術(shù)方式：經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)在多采用腹腔鏡手術(shù)。原則上切除病灶，年輕的患者保留卵巢。4.物理治療：適用于慢性炎癥，可促進(jìn)盆腔組織局部血液循環(huán)，以利于炎癥的吸收與消退。5.中藥治療 :活血化瘀，清熱解毒。（五） 治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），國家基本藥物處方集（2009 年版基層部分），國家精品.基本藥物臨床應(yīng)用指南（2009年版基層部分）等。精品.1.一般治療（ 1）臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。（ 2）給予高熱量、 高蛋白、高維生素流食或半流食， 補(bǔ)充水分，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量輸血。（ 3）高熱采

4、用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。（ 4）避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴(kuò)散。（ 5）重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克。2.抗感染治療最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗感染藥物，但通常需在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出來之前即開始治療。因此，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染，故常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等?？垢腥局委?-3 日后，如療效肯定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重，可根據(jù)藥敏改用相應(yīng)的抗感染藥物。（1）病情較輕、能耐受口服者，可選擇：氧氟沙星 400mg，每日 2 次，同時(shí)加服甲硝唑400mg，每日 2-3次，連用

5、14 天；頭孢西丁鈉 2g，單次肌注，同時(shí)口服丙磺舒 1g，然后改為多西環(huán)素 100mg口服，每日 2 次，連用 14 日；可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、林可霉素等。精品.（2）病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據(jù)患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。青霉素每日320萬-960 萬 U，分 3-4 次靜滴，可同時(shí)加用甲硝唑 500mg靜滴，每日 2-3 次；林可霉素 600mg靜注，每 8-12 小時(shí) 1 次，慶大霉素8 萬 U,肌注或靜滴，每 8 小時(shí) 1 次；環(huán)丙沙星 200mg靜滴，每 12 小時(shí) 1 次，加甲硝唑 500mg靜滴，每 8 小時(shí)一次；

6、氨芐西林舒巴坦3g 靜注，每6 小時(shí) 1 次，加服多西環(huán)素100mg，每日 2 次，連用 14 日；頭孢菌素族抗生素：如頭孢西丁鈉1-2g靜滴，每 6 小時(shí) 1 次；或頭孢替坦二鈉1-2g靜注，每 12 小時(shí) 1 次。若考慮衣原體、 支原體感染，可加服多西環(huán)素100mg，每日 2 次，連用 14 日；或加服阿奇霉素500mg，每日 1 次，連用 3 日；亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。3.手術(shù)治療主要針對抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫，尤其是膿腫破裂者。手術(shù)指征為：（ 1）藥物治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48-72小時(shí)，患者體溫持續(xù)不降、中毒癥狀加重或盆腔包塊

7、增大者。（ 2）膿腫持續(xù)存在：藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，經(jīng) 2-3 周炎癥控制已使包塊局限化。（ 3）膿腫破裂：應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時(shí)立即剖腹探查。手術(shù)原則以清除病灶為主。 手術(shù)方式可根據(jù)情況選擇開腹或腹腔精品.鏡手術(shù)，若盆腔膿腫位置較低，可考慮經(jīng)陰道后穹隆切開引流。手術(shù)范圍可根據(jù)患者年齡、 一般狀況及病變程度綜合考慮，年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能；年齡大、 雙側(cè)附件受累或附件膿腫反復(fù)發(fā)作者，可行全子宮雙附件切除術(shù)； 極度衰弱重癥患者的手術(shù)范圍需按具體情況決定。精品.4.中藥治療可選活血化瘀、清熱解毒的藥劑，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為510 天（七）住院期間檢查項(xiàng)目入院后 13

8、天1.必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ;（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、 C 反應(yīng)蛋白（沒有條件的醫(yī)院可不做）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3）陰道分泌物病原學(xué)檢查；（ 4）B 超2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：心電圖、胸片（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀明顯緩解。2.體溫正常 4872 小時(shí)。（九）變異及原因分析1.出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。精品.2.病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。二、急性盆腔炎基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1.經(jīng) 72 小時(shí)治療癥狀未見緩解者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。2.需手術(shù)治療無手術(shù)條件者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1.

9、落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備。2.向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。3.到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后續(xù)治療：經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)出院的病人，可回社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療治療。抗生素一般用至癥狀緩解， 體溫正常 3 天。輔以中成藥婦科千金片治療。表一 急性盆腔炎常用抗生素的劑量和用法名稱用法及用量用藥注意事項(xiàng)青霉素 G240 萬單位，靜脈滴注，詢問過敏史， 有過敏者一般不宜做皮試； 用前要按一日四次規(guī)定方法進(jìn)行皮試（濃度為500單位 /ml ，皮內(nèi)

10、注每日 2-6 克，分 3-4 次靜脈射 0.05-0.1ml)；一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應(yīng)立即滴注肌內(nèi)注射 0.1%的腎上腺素0.5-1ml，臨床表現(xiàn)無改善者，半小時(shí)后重復(fù)1 次，同時(shí)配合其他對癥治療；不宜鞘內(nèi)注射； 重腎功能損害者應(yīng)調(diào)整劑量或延長氨芐西林給藥間隔； 大劑量給藥時(shí)， 應(yīng)考慮到帶入的鈉離子或鉀離子， 可引起高鈉血癥或高鉀血癥。 青霉素鈉100 萬單位含鈉離子1.7mmol(39mg)；青霉素 G 鉀100 萬單位含鉀離子1.5mmol(65mg)本品水溶液不穩(wěn)定， 易水解， 因此注射液應(yīng)新鮮配制，必須保存時(shí)，應(yīng)置冰箱冷藏，24 小時(shí)內(nèi)用完。精品.頭孢唑啉每日 2-4 克，分 3

11、 次靜脈 青霉素過敏者慎用， 使用本藥前須進(jìn)行皮試。 肝腎滴注或肌肉注射功能不全者， 有胃腸道疾病史者慎用； 肌內(nèi)注射偶每日 3-4.5 克，分 3 次靜脈可引起局部疼痛，靜脈注射少數(shù)患者可引起靜脈頭孢呋辛鈉滴注炎；長期用藥也可引起二重感染； 有的供肌內(nèi)注射的注射劑內(nèi)含利多卡因，不可用于靜脈注射。每日 1-2 克，1 次靜脈滴注對青霉素過敏和過敏體質(zhì)者，嚴(yán)重腎功能不全者慎用；長期用藥可致二重感染，如念珠菌病， 假膜性腸炎等，應(yīng)予警惕；青少年，兒童使用本品，偶可致膽結(jié)石，但停藥后消失。頭孢曲松每日 0.5-1 克，分 2-3 次靜 肝，腎功能不全者慎用；紅霉素為抑菌性藥物，應(yīng)脈滴注按一定的時(shí)間間

12、隔給藥， 以保持體內(nèi)藥物濃度， 利于作用發(fā)揮；紅霉素片應(yīng)整片吞服，若服用藥粉，則受胃酸破壞而發(fā)生降效。幼兒可服用對酸穩(wěn)定的酯化紅霉素； 靜脈滴注易引起靜脈炎，滴注速度宜緩慢；紅霉素在酸性輸液中破壞降效，一般不應(yīng)與紅霉素低 pH 的葡萄糖輸液配伍。本品有耳毒性和腎毒性，對于腎功能減退，脫水，慶大霉素每日 16-32 萬單位，分 2-3應(yīng)用強(qiáng)效利尿藥的患者用兒童， 老年患者均應(yīng)謹(jǐn)慎次靜脈滴注或肌肉注射使用。能透過胎盤屏障進(jìn)入胎兒組織，可能引起胎每日 0.2-0.4g，靜脈滴注，兒聽力損害， 孕婦使用應(yīng)權(quán)衡利弊；本品干擾正常療程為 3-5 天菌群，長期應(yīng)用可導(dǎo)致非敏感菌過度生長；用藥前阿米卡星后及用藥期間應(yīng)檢查聽力，尿常規(guī)和腎功能， 監(jiān)測血藥濃度；有神經(jīng) -肌肉阻滯和抑制呼吸作用，不可靜脈注射每日 500mg，1 次 1 次靜脈 肝，腎功能受損者， 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史者，高齡滴注，療程為 5-7天；或 患者均應(yīng)慎用；靜脈滴注每100ml 不得少于60 分左氧氟沙星口服 /d ，療程為 7天鐘，過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞系統(tǒng)反應(yīng)。不宜與其他藥同瓶混合靜脈滴注。精品.每日 00.6-1.2g,分 2-4 次； 肝功能不全者，有胃腸疾病史者慎用