難治性癲癇的定義及原因

1、 一、一、難治性癲癇的定義難治性癲癇的定義 難治性癲癇在癲癇綜合征難治性癲癇在癲癇綜合征中無(wú)分類(lèi)。中無(wú)分類(lèi)。是指臨床癥狀遷延不愈，是指臨床癥狀遷延不愈，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)囊痪€藥物正規(guī)治療，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)囊痪€藥物正規(guī)治療，且藥物血濃度在有效范圍內(nèi)，且藥物血濃度在有效范圍內(nèi)，仍有每月四次發(fā)作以上的，無(wú)仍有每月四次發(fā)作以上的，無(wú)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的，經(jīng)兩年治嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的，經(jīng)兩年治療仍無(wú)效的。療仍無(wú)效的。 要排除的是：要排除的是：1、大腦無(wú)、大腦無(wú)進(jìn)行性病變，包括腫瘤，變進(jìn)行性病變，包括腫瘤，變性病等；性病等；2、診斷錯(cuò)誤；、診斷錯(cuò)誤；3、用藥不當(dāng)；用藥不當(dāng)；4、用量不足；、用量不足；5、治療依從性差（包括忘藥、

2、治療依從性差（包括忘藥、斷藥，飲酒，刺激性活動(dòng)，斷藥，飲酒，刺激性活動(dòng)，經(jīng)濟(jì)原因）經(jīng)濟(jì)原因） 二、二、難治癲癇的原因難治癲癇的原因 醫(yī)源性醫(yī)源性1、診斷錯(cuò)誤；、診斷錯(cuò)誤；2、分類(lèi)錯(cuò)誤；、分類(lèi)錯(cuò)誤；3、選藥錯(cuò)誤；、選藥錯(cuò)誤；4、依從性差（醫(yī)患雙方）、依從性差（醫(yī)患雙方） 真正的真正的IEIE的機(jī)制的機(jī)制1、遺傳性、遺傳性2、基因因素、基因因素、7號(hào)染色體號(hào)染色體3、耐藥與多耐藥（、耐藥與多耐藥（MDR）、）、P-糖蛋白（糖蛋白（P-GP）耐受分為耐受分為（20世紀(jì)世紀(jì)70年代）：年代）： 先天性耐受先天性耐受 功能性耐受或代謝性耐受功能性耐受或代謝性耐受 4 4、海馬硬化、海馬硬化5 5、皮質(zhì)發(fā)

3、育不良、皮質(zhì)發(fā)育不良6 6、神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)元凋亡7 7、反應(yīng)性膠質(zhì)增生而導(dǎo)致神、反應(yīng)性膠質(zhì)增生而導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組信號(hào)傳導(dǎo)異常經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組信號(hào)傳導(dǎo)異常 耐藥蛋白的作用機(jī)制耐藥蛋白的作用機(jī)制P-GPP-GP能阻止藥物進(jìn)入血腦能阻止藥物進(jìn)入血腦屏障屏障P-GPP-GP能將已進(jìn)入的藥物泵能將已進(jìn)入的藥物泵出血腦屏障出血腦屏障 三、三、難治性癲癇的治療難治性癲癇的治療 （一）藥物治療（一）藥物治療1 1、選藥原則、選藥原則1 1）、根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選藥：全）、根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選藥：全面性，部分性面性，部分性2 2）、根據(jù)綜合征選藥：）、根據(jù)綜合征選藥：WestWest3 3）、）、根據(jù)特殊原因選藥：外根據(jù)特殊原

4、因選藥：外傷性的傷性的 抗癲癇藥物的選擇抗癲癇藥物的選擇癲癇類(lèi)型癲癇類(lèi)型常用藥物常用藥物二線藥物二線藥物其他其他部分性發(fā)作包括繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作失神發(fā)作強(qiáng)直-陣痙性發(fā)作肌陣痙性失張力性發(fā)作卡馬西平苯妥英丙戊酸乙琥胺 丙戊酸卡馬西平 苯妥英 丙戊酸丙戊酸苯巴比妥撲癲酮乙妥英氯硝安定苯巴比妥 撲癲酮氯硝安定乙酰唑胺 甲妥英氯氮卓 甲琥胺苯乙酰胺乙酰唑胺 對(duì)甲雙酮三甲雙酮 甲琥胺 苯琥胺乙酰唑胺 乙妥英 甲妥英 甲苯巴比妥卡馬西平 甲琥胺 氯氮卓 苯妥英 苯巴比妥 部分抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)部分抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)( (一一) )抗癲癇藥達(dá)穩(wěn)態(tài)天T1/2(h)表觀分布容積(L/kg)

5、血漿蛋白結(jié)合率(%)成人兒童卡馬西平氯硝安定乙琥胺苯巴比妥苯妥英撲癲酮丙戊酸妥泰拉莫三嗪21-2867-10216-104-71-44-810-2018-5052-5696241512-162124-358-1422-3330-3667-72_108-12-0.8-1.41.5-4.40.670.5-1.00.5-0.80.80.150.55-0.80.92-1.227585040-60902080-9413-2755 部分抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)部分抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)( (一一) )抗癲癇藥清除率ml./(kg*min)清除場(chǎng)所(%)代謝產(chǎn)物卡馬西平氯硝安定乙琥胺苯巴比妥苯妥英撲癲

6、酮丙戊酸妥泰拉莫三嗪0.50.120.92 0.250.26 0.050.09 0.046.5mg/kg/d0.78 0.620.12 0.0418肝98肝98肝80.9肝50-80肝95肝30-90腎15-65肝78腎80腎9010,11環(huán)氧卡馬西平乙酰胺胺衍生物羥基代謝產(chǎn)物羥基代謝產(chǎn)物對(duì)羥基苯妥因苯乙基二酰胺與苯巴比妥二烯丙戊酸葡萄糖醛酸結(jié)合物 2 2、選好用量、選好用量1 1）按公斤體重計(jì)算，先給一）按公斤體重計(jì)算，先給一半，先用一周；半，先用一周；2 2）藥物血濃度測(cè)定）藥物血濃度測(cè)定（游離型，（游離型，結(jié)合型）二者同測(cè)，目標(biāo)同結(jié)合型）二者同測(cè)，目標(biāo)同上。上。重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病醫(yī)

7、院重慶癲癇病專(zhuān)科醫(yī)院 部分抗癲癇藥常用治療量與有效血濃度部分抗癲癇藥常用治療量與有效血濃度類(lèi)別類(lèi)別藥名藥名治療量治療量（mg/d）有效血濃度有效血濃度（g/ml）乙內(nèi)酰脲亞胺二苯乙烯琥珀酸亞胺丙戊酸苯二氮*巴比妥GABA激動(dòng)劑其他苯妥英卡馬西平乙琥胺丙戊酸鈉氯硝安定苯巴比妥加巴噴丁非氨酯妥泰拉莫三嗪左乙拉西坦 300-600 600-1200 900-24001800-3600 7-12 120-250 900-1800 600-3600100-500100-900500-3000 10-20 4-12 40-100 40-1200.02-0.08 15-40 2-20 _ 3 3、選好配伍、

8、選好配伍1 1）盡量單藥盡量單藥2 2）單藥確實(shí)不能控制可考慮）單藥確實(shí)不能控制可考慮聯(lián)合用藥。問(wèn)題是抗癲癇最聯(lián)合用藥。問(wèn)題是抗癲癇最容易出現(xiàn)相互配伍時(shí)的復(fù)雜容易出現(xiàn)相互配伍時(shí)的復(fù)雜作用。作用。兩種無(wú)效，可用三種，但此兩種無(wú)效，可用三種，但此時(shí)常已收效甚微。時(shí)常已收效甚微。 巴比妥類(lèi)藥物之間的相互作用巴比妥類(lèi)藥物之間的相互作用示例藥血濃度受示例藥影響改變示例藥血濃度增高減 低增高減 低苯巴比妥苯妥英苯妥英 卡馬西平 氯硝安定卡馬西平 苯巴比妥 丙戊酸 撲癲酮丙戊酸卡馬西平 苯妥英卡馬西平 苯巴比妥 丙戊酸 非巴比妥類(lèi)藥物之間相互作用非巴比妥類(lèi)藥物之間相互作用示例藥血濃度受示例藥影響改變示例藥血

9、濃度增高減 低增高減 低卡馬西平氯硝安定乙琥胺丙戊酸苯巴比妥卡馬西平氯硝安定 乙琥胺 撲癲酮丙戊酸 苯巴比妥 苯妥英苯妥英 乙琥胺卡馬西平苯巴比妥 苯妥英甲氰咪呱 苯巴比妥 撲癲酮卡馬西平 苯巴比妥 苯妥英撲癲酮卡馬西平 苯巴比妥 撲癲酮 苯妥英 抗癲癇藥物之間和其他藥物的相互作用抗癲癇藥物之間和其他藥物的相互作用示例藥其他藥改變示例藥血濃度增 高減 低卡馬西平氯硝安定苯巴比妥苯妥英丙戊酸紅霉素 異煙肼 甲氰咪呱 異搏停 竹桃霉素口服避孕藥 氯霉素氯霉素 甲氰咪呱 雙香豆素 異煙肼 保泰松磺胺類(lèi) 撲爾敏水楊酸利福平 洛沙平 二氯嗪 4 4、增減藥原則、增減藥原則1 1）快增慢減）快增慢減2 2

10、）單一增減，不宜一增一）單一增減，不宜一增一減減3 3）原藥不變，先增后減）原藥不變，先增后減4 4）停藥要慢）停藥要慢 5 5、新藥使用、新藥使用加巴噴丁加巴噴丁 GabapentinGabapentin拉莫三嗪拉莫三嗪 LamotriginLamotrigin氨己烯酸氨己烯酸 VigabatrinVigabatrin妥妥 泰泰 TopamaxTopamax挫尼沙胺挫尼沙胺 ZoniSamideZoniSamide非氨酯非氨酯 FelbamaTeFelbamaTe替加平替加平 TiagabineTiagabine奧卡西平奧卡西平 OxcarbegePineOxcarbegePine左乙拉西坦

11、左乙拉西坦 LevetiracetamLevetiracetam 二 手術(shù)治療 1 1、手術(shù)治療前準(zhǔn)備、手術(shù)治療前準(zhǔn)備1 1）VEEG VEEG 顱內(nèi)顱內(nèi)VEEG VEEG 腦磁圖腦磁圖2 2）CT MR PET SPECT DSACT MR PET SPECT DSA3 3）WadaWada試驗(yàn)試驗(yàn) 皮層刺激術(shù)皮層刺激術(shù) 2 2、手術(shù)方式手術(shù)方式1 1）癲癇灶切除術(shù)（皮質(zhì)灶、前顳葉、杏）癲癇灶切除術(shù)（皮質(zhì)灶、前顳葉、杏仁核、海馬、半球）仁核、海馬、半球）2 2）阻斷異常放電（胼）阻斷異常放電（胼* *體、軟膜下多處橫體、軟膜下多處橫纖維切除、立體定向）纖維切除、立體定向）3 3）改變腦皮質(zhì)興

12、奮性（迷走刺激術(shù)、深）改變腦皮質(zhì)興奮性（迷走刺激術(shù)、深部電極、立體定向神經(jīng)導(dǎo)航）部電極、立體定向神經(jīng)導(dǎo)航）丘腦底部高頻電刺激（也用于帕金森）丘腦底部高頻電刺激（也用于帕金森）細(xì)胞移植（釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的細(xì)）細(xì)胞移植（釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的細(xì)胞、胚胎海馬細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞）胞、胚胎海馬細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞） （三）有抗痙作用的中草藥（三）有抗痙作用的中草藥、兼有鎮(zhèn)靜、降壓的中草藥、兼有鎮(zhèn)靜、降壓的中草藥天麻、胡椒、鉤藤、羚羊角、天麻、胡椒、鉤藤、羚羊角、 地龍、蜈蚣、全蝎、僵蠶、羅布麻葉地龍、蜈蚣、全蝎、僵蠶、羅布麻葉 、兼有鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛的中草藥、兼有鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛的中草藥 牛黃、犀角、牡丹皮、赤芍、防牛黃、犀角、牡丹皮、赤芍、防風(fēng)、升麻、白芍風(fēng)、升麻、白芍 、兼有鎮(zhèn)靜、振奮作用的中草藥、兼有鎮(zhèn)靜、振奮作用的中草藥麝香、人參、五味子麝香、人參、五味子、兼有呼吸循環(huán)系統(tǒng)作用的中草藥、兼有呼吸循環(huán)系統(tǒng)作用的中草藥天南星、天竺黃、礞石天南星、天竺黃、礞石 (四) 其他輔助藥物 1. 免疫調(diào)節(jié)