中山市衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表

1、 中 山 市 衛(wèi) 生 許 可 證申 請(qǐng) 表 申報(bào)單位（簽章） 中山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局印制填表說(shuō)明1、本申請(qǐng)表及企業(yè)提交的申報(bào)資料均需一式一份。2、申請(qǐng)表需保持整潔，不得折疊；申請(qǐng)表用黑色鋼筆填寫(xiě)，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。3、經(jīng)濟(jì)類型可填寫(xiě)國(guó)有、集體、個(gè)體、私營(yíng)、有限責(zé)任公司、股份公司、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資等。4、許可項(xiàng)目根據(jù)下表填寫(xiě)：受理類別所含場(chǎng)所范圍許可項(xiàng)目公共場(chǎng)所住宿場(chǎng)所賓館、酒店、旅店、招待所、度假村沐浴場(chǎng)所桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、溫泉浴、SPA休閑中心美容美發(fā)場(chǎng)所理發(fā)店、美容店（不含醫(yī)療美容）、美甲店文化娛樂(lè)場(chǎng)所影劇院、歌舞廳、音樂(lè)廳、錄像廳、卡拉OK、

2、游藝廳（室）、咖啡館、酒吧、茶座體育場(chǎng)所游泳場(chǎng)（館）、健身室文化交流場(chǎng)所展覽館、博物館、美術(shù)館、圖書(shū)館購(gòu)物場(chǎng)所營(yíng)業(yè)面積在1萬(wàn)平方米以上或使用集中空調(diào)的商場(chǎng)、超市、書(shū)店公共交通等候場(chǎng)所候車（含地鐵）室、候船室生活飲用水集中式供水、二次供水5、所附資料必須采用A4復(fù)印紙大小的紙張打?。▓D紙除外），并逐頁(yè)加蓋公章，如企業(yè)未有公章，法定代表人或負(fù)責(zé)人必須簽字，并在申請(qǐng)表中“需要說(shuō)明的事項(xiàng)”一欄注明。6、提供的申報(bào)資料中，如相關(guān)資料在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查中已提交，則不需要重復(fù)提交。申請(qǐng)單位 經(jīng)濟(jì)類型單位地址 法定代表人（或負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話持健康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)營(yíng)業(yè)面積（平方

3、米）申請(qǐng)?jiān)S可類別新辦 延續(xù) 復(fù)核 變更 遺失、損毀補(bǔ)辦原衛(wèi)生許可證號(hào)粵衛(wèi)環(huán)證字 第 號(hào)領(lǐng)證方式窗口領(lǐng)取 EMS快遞申請(qǐng)?jiān)S可 項(xiàng)目申 請(qǐng) 單 位 保 證 書(shū)本單位承諾所填報(bào)內(nèi)容及提供的資料均真實(shí)、可靠，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 申請(qǐng)人或代理人簽章： 年 月 日提供的申報(bào)資料一、以下內(nèi)容由公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)人提交：1.由衛(wèi)生行政部門認(rèn)定有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的，合格有效的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)和評(píng)價(jià)報(bào)告（復(fù)印件1份，加蓋申請(qǐng)人簽章，驗(yàn)原件）；2.使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)提交由具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的兩年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告（含評(píng)價(jià)）（復(fù)印件1份，加蓋申請(qǐng)人簽章，驗(yàn)

4、原件）；3.公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度（原件1份，加蓋申請(qǐng)人簽章）；4.從業(yè)人員健康合格證明及管理人員衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證（記錄表1份，驗(yàn)原件）；5.工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件各1份，加蓋申請(qǐng)人簽章，驗(yàn)原件）；6. 法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件各1份，驗(yàn)原件），委托申請(qǐng)的應(yīng)提交授權(quán)委托書(shū)（原件1份，加蓋申請(qǐng)人簽章）；7.公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證（原件）。二、以下內(nèi)容由生活飲用水單位衛(wèi)生許可申請(qǐng)人提交：1.所選用的涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件（復(fù)印件各1份，驗(yàn)原件）；2.由衛(wèi)生行政部門認(rèn)定有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的，合格有效的水質(zhì)衛(wèi)生檢測(cè)和評(píng)價(jià)報(bào)告（復(fù)印件各1份，

5、驗(yàn)原件）；3. 生活飲用水單位衛(wèi)生管理制度（原件1份，加蓋申請(qǐng)人簽章）；4.從業(yè)人員健康合格證明及管理人員衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證（記錄表1份，驗(yàn)原件）；5.工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件各1份，加蓋申請(qǐng)人簽章，驗(yàn)原件）；6. 法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件各1份，驗(yàn)原件），委托申請(qǐng)的應(yīng)提交授權(quán)委托書(shū)（原件1份，加蓋申請(qǐng)人簽章）。7.生活飲用水衛(wèi)生許可證（原件）。三、變更或補(bǔ)辦衛(wèi)生許可證的，需提交以下內(nèi)容：1.變更單位名稱的，提交變更后的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)；（復(fù)印件各1份，驗(yàn)原件）；2.變更法定代表人或負(fù)責(zé)人的，提交變更后的有效證明材料（轉(zhuǎn)讓協(xié)議、企業(yè)任命文件、工商部門出具的變更通知書(shū)等）及變更后的法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件各1份，驗(yàn)原件）；3.變更單位地址門牌號(hào)的提交變更證明（復(fù)印件各