腎臟與臨床用藥

1、腎臟與臨床用藥腎臟與臨床用藥 概 述 眾所周知，腎臟是體內(nèi)藥物代謝和排泄的重要器官。每位臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中都會(huì)不可避免地面臨兩個(gè)與腎臟相關(guān)的重要問(wèn)題。一是考慮藥物對(duì)腎臟有無(wú)損害，損害的程度如何？其次是合并有腎臟損害時(shí)該怎樣選藥，劑量如何？這是涉及面極廣的問(wèn)題。本文僅能從腎臟科常用藥物著手，簡(jiǎn)述腎臟與臨床用藥的幾個(gè)基礎(chǔ)理論和臨床問(wèn)題。腎臟與臨床用藥腎臟與臨床用藥一、腎臟解剖生理學(xué)特點(diǎn)與藥源性腎損害二、腎臟病變時(shí)藥代學(xué)特點(diǎn)三、藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理四、腎臟科幾類(lèi)常用藥物的應(yīng)用及其近展一、腎臟解剖生理學(xué)特點(diǎn)與藥源性腎損害n腎臟血流豐富：占體重0.4%的腎臟，每分鐘需要承受25%的心輸出量。n細(xì)胞表

2、面積大：內(nèi)皮細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞；藥物性抗原抗體復(fù)合物、毒性物質(zhì)n逆流倍增系統(tǒng)的作用獨(dú)特：逆流倍增系統(tǒng)在濃縮尿液的同時(shí)也濃縮了藥物和毒物n腎臟氧耗量大：重吸收任務(wù)，代謝活性高，酶系統(tǒng)活躍，耗氧量也隨之增加，特別容易受缺血、缺氧以及代謝抑制物的損害。二、腎臟病變時(shí)藥代學(xué)特點(diǎn)腎臟病變時(shí)藥代學(xué)特點(diǎn)n腎病綜合癥時(shí)藥代學(xué)特點(diǎn)：腎病綜合癥時(shí)藥代學(xué)特點(diǎn)：腎血流不足，腎缺血造成藥物的腎毒性增加。藥物與血漿蛋白結(jié)合降低，游離部分增加，從腎臟的排泄增加。n老年人腎儲(chǔ)備力減退：老年人腎儲(chǔ)備力減退：腎細(xì)胞衰老，超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，線(xiàn)粒體功能低下，酶系統(tǒng)功能紊亂，潛伏性的腎臟病變。清除能力減低，腎毒性藥物的敏感性增高n腎

3、功能衰竭使藥物半衰期延長(zhǎng)：腎功能衰竭使藥物半衰期延長(zhǎng)：ARF、CRF有效濾過(guò)壓下降和濾過(guò)面積的減少，藥物從腎排泄障礙，增加了血藥濃度。這不僅增加藥物的腎毒性，所用藥物的各種藥理學(xué)作用都會(huì)增加。三、藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理n直接腎毒性作用：直接腎毒性作用：與用藥劑量和療程呈正相關(guān)。直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。如影響細(xì)胞膜通透性改變、離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、破壞胞漿線(xiàn)粒體、抑制或促進(jìn)酶活性和蛋白質(zhì)合成。例如：慶大霉素。n免疫反應(yīng)：免疫反應(yīng)：與藥物劑量無(wú)關(guān)，包括過(guò)敏反應(yīng)（新青、磺胺類(lèi)引起急性間質(zhì)性腎炎）和抗原抗體復(fù)合物（青霉胺致腎臟的損害）的作用。n梗阻型腎損害：梗阻型腎損害：抗癌藥引起高尿酸

4、血癥，磺胺藥結(jié)晶等梗阻性腎臟病變。n誘發(fā)及加重因素：誘發(fā)及加重因素：原有CRF、動(dòng)脈硬化和糖尿病血管病變，低血壓、貧血、脫水、不合理伍用藥物等ATN發(fā)生率增高； 四、腎臟科幾類(lèi)常用藥物的應(yīng)用腎臟科幾類(lèi)常用藥物的應(yīng)用n抗生素與腎臟抗生素與腎臟n利尿劑的臨床應(yīng)用利尿劑的臨床應(yīng)用（一）抗生素與腎臟抗生素與腎臟 抗生素在臨床治療學(xué)中有著舉足輕重，不可替代的地位。作為藥物主要排泄途徑和最易累及的腎臟，也成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。下面簡(jiǎn)述青霉素類(lèi)、青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基磺胺類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)和多肽類(lèi)抗生素以及抗真菌藥糖甙類(lèi)和多肽類(lèi)抗生素以及抗真菌藥與與腎臟的關(guān)系。腎臟

5、的關(guān)系。青霉素類(lèi)青霉素類(lèi)n青霉素類(lèi)雖大部分從尿中排出，但在腎功能衰竭時(shí)，半衰期延長(zhǎng)不多，除非腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，一般不必過(guò)分限制。其原因是當(dāng)腎衰時(shí)肝臟代謝增加。若肝、腎功能不全者，必須延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間或減少劑量。值得提醒的是：耐青霉素酶類(lèi)青霉素如新青等引起間質(zhì)性腎炎的報(bào)道日漸增多，使用時(shí)注意觀察尿常規(guī)、尿比重以及腎功能狀態(tài)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟損害，停藥后常可恢復(fù)?；前奉?lèi)磺胺類(lèi)n腎臟的損害可涉及過(guò)敏和梗阻兩種機(jī)理。n過(guò)敏：全身過(guò)敏現(xiàn)象、急性間質(zhì)性腎炎，ARF。n梗阻：在酸化的尿液中可形成磺胺結(jié)晶，阻塞腎小管、輸尿管，造成血尿、腎絞痛、腎衰。n宜加服HCO3-堿化尿液，增加磺胺類(lèi)的溶解度。若注意到這一點(diǎn)，對(duì)

6、磺胺類(lèi)又無(wú)過(guò)敏，腎臟病人使用相對(duì)安全的。但腎功能不全者，腎排出緩慢，乙?；饔迷鰪?qiáng)，乙?；锷稍龆?，毒性作用也增高。頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)n一代頭孢主要作用于G+球菌，代表藥物有頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定等。具有腎毒性，以頭孢噻啶腎毒性最大，現(xiàn)已很少使用。其他腎毒性較低。但應(yīng)用劑量過(guò)大，與氨基糖甙類(lèi)或其他具有腎毒性抗生素或強(qiáng)利尿劑合用、老年腎病患者、動(dòng)脈硬化、脫水狀態(tài)下腎毒性增加。應(yīng)隨訪尿常規(guī)、比重和腎功能情況。頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)n二代頭孢對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，其抗菌譜較第一代廣，對(duì)G菌的作用較第一代增強(qiáng)，但對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌等抗菌活性差。代表藥物有頭孢呋辛,頭孢克洛。該藥嚴(yán)重腎

7、功能不全時(shí)慎用，有對(duì)大腸桿菌敏感，腸球菌耐藥等特點(diǎn)，可用于急性、單純性尿路感染。對(duì)高齡、伴有尿路解剖學(xué)異常和慢性感染者，細(xì)菌清除率不夠高。頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)n三代頭孢對(duì)多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)G菌的抗菌活性強(qiáng)，部分品種對(duì)綠膿桿菌有良好作用。代表藥物有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢派酮,頭孢妥侖匹酯?？傮w來(lái)說(shuō)，腎損害發(fā)生率低，在腎臟病人中使用安全。由于頭孢曲松、頭孢派酮有40%的藥物不經(jīng)過(guò)腎臟排泄，腎功能輕、中度損害者，劑量可不加調(diào)整。惟頭孢他定主要從腎臟清除，24小時(shí)排出量為該藥量的82.8%86.7%，腎功能損害時(shí)需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)n四代頭孢抗菌譜廣，對(duì)金葡菌、

8、G+球菌活性增強(qiáng)，對(duì)內(nèi)酰胺酶尤其超廣譜質(zhì)粒酶和染色體酶穩(wěn)定。代表藥物頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定。很少發(fā)生腎損害，但因大部分藥物需從腎臟排泄（80%90%），腎功能不全時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi)n對(duì)G-桿菌的高抗菌活性，與氨基糖甙類(lèi)及內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素很少有拮抗作用等特點(diǎn)，使它在治療泌尿系統(tǒng)感染方面有著舉足輕重的地位。n無(wú)論是第一代萘啶酸，還是第二代吡哌酸、第三代含氟的喹諾酮類(lèi)衍生物（環(huán)丙、左氧、氟羅等）、第四代氟喹諾酮類(lèi)（格帕沙星）在腎功能?chē)?yán)重受損時(shí)要慎用。喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi)n有報(bào)道第四代氟喹諾酮類(lèi)如格帕沙星主要從肝臟排泄，僅有10%的藥物經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退時(shí)不用減量。氨基糖甙類(lèi)和多肽類(lèi)抗

9、生素氨基糖甙類(lèi)和多肽類(lèi)抗生素n腎毒性作用較明顯，代表藥物鏈霉素、慶大、卡那、妥布、大觀霉素，萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、多粘菌素等。n腎臟毒性作用與療程和劑量密切相關(guān)。由于不斷進(jìn)行的吞飲作用，藥物大量積聚在溶酶體內(nèi)，抑制酶的活性，超過(guò)一定濃度時(shí)溶酶體膜發(fā)生破裂，使大量氨基糖甙、溶酶體酶和磷脂等物質(zhì)釋放到細(xì)胞液中，造成腎小管細(xì)胞損傷。氨基糖甙類(lèi)和多肽類(lèi)抗生素氨基糖甙類(lèi)和多肽類(lèi)抗生素n多肽類(lèi)抗生素腎毒性也十分顯著，萬(wàn)古和去甲萬(wàn)古為抗球菌的窄譜抗生素，早期制劑不純是腎毒性的主要原因。與氨基糖甙類(lèi)或襻利尿劑合用，或在原有腎臟病的基礎(chǔ)上使用，腎毒性作用都明顯增強(qiáng)。多粘菌素也屬窄譜抗生素，鑒于對(duì)克雷伯菌屬以及綠膿桿菌

10、呈高度敏感，臨床治療學(xué)中有其一席之地。但腎毒性最常見(jiàn)和突出，發(fā)生率22.2%。早期表現(xiàn)為蛋白尿、血尿和管型尿，嚴(yán)重者發(fā)生ATN。腎臟病人應(yīng)慎用或不用。腎功能不全時(shí)，還會(huì)增加該藥的神經(jīng)毒性?？拐婢幙拐婢巒吡咯類(lèi)廣譜抗真菌藥中，酮康唑、咪康唑主要從肝臟滅活，僅10%左右從腎臟排泄，無(wú)腎損害作用。腎功能減退者應(yīng)用本品對(duì)血藥濃度無(wú)影響。氟康唑則主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，以藥物原形自尿中排出給藥量的80%以上，清除半衰期2737小時(shí)，腎功能減退時(shí)明顯延長(zhǎng)，應(yīng)減量使用?？拐婢幙拐婢?兩性霉素B幾乎對(duì)所有的真菌都有抗菌活性，但在療程中均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，尿常規(guī)異常、也可引起腎小管酸中毒。鑒于為治療

11、深部真菌感染的有效藥物，腎臟病人可權(quán)衡利弊后減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間使用。（二）利尿劑 利尿劑利尿劑是治療各種原因引起體內(nèi)鈉、是治療各種原因引起體內(nèi)鈉、水潴留的藥物，臨床使用十分廣泛。主水潴留的藥物，臨床使用十分廣泛。主要用于促進(jìn)電解質(zhì)和水分從腎臟排泄，要用于促進(jìn)電解質(zhì)和水分從腎臟排泄，達(dá)到利尿消腫，降低血壓、顱壓的目的。達(dá)到利尿消腫，降低血壓、顱壓的目的。它是各種腎臟病的重要治療手段，也是它是各種腎臟病的重要治療手段，也是心衰、肝硬化、腦血管意外治療中不可心衰、肝硬化、腦血管意外治療中不可缺少的藥物。如何使用才更加合理？該缺少的藥物。如何使用才更加合理？該領(lǐng)域又有哪些進(jìn)展？是我們臨床醫(yī)生期領(lǐng)域又有

12、哪些進(jìn)展？是我們臨床醫(yī)生期待解決的問(wèn)題。待解決的問(wèn)題。一、利尿劑的作用機(jī)理一、利尿劑的作用機(jī)理及其代表藥物及其代表藥物n噻嗪類(lèi)（中效利尿藥）噻嗪類(lèi)（中效利尿藥） n髓袢利尿劑（強(qiáng)效利尿劑）髓袢利尿劑（強(qiáng)效利尿劑） n碳酸酐酶抑制劑（弱效利尿劑）碳酸酐酶抑制劑（弱效利尿劑） n潴鉀利尿劑（弱效利尿劑）潴鉀利尿劑（弱效利尿劑） n滲透性利尿劑滲透性利尿劑 噻嗪類(lèi)利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥n為中效利尿劑，代表藥物：為中效利尿劑，代表藥物：雙克雙克、吲噠帕胺吲噠帕胺n雙克雙克：主要以原形從近曲小管分泌。作用部：主要以原形從近曲小管分泌。作用部位是遠(yuǎn)曲小管前段，使氯化鈉的重吸收減少，位是遠(yuǎn)曲小管前段，使氯化鈉的

13、重吸收減少，達(dá)到利尿目的。達(dá)到利尿目的。n吲噠帕胺（納催離）吲噠帕胺（納催離）：有人稱(chēng)它為一顆耀眼：有人稱(chēng)它為一顆耀眼的新星。它是帶有吲哚環(huán)的磺胺類(lèi)衍生物，的新星。它是帶有吲哚環(huán)的磺胺類(lèi)衍生物，在藥理學(xué)方面與噻嗪類(lèi)相關(guān)。它的降壓效應(yīng)在藥理學(xué)方面與噻嗪類(lèi)相關(guān)。它的降壓效應(yīng)與改善動(dòng)脈的順應(yīng)性和降低周?chē)鷦?dòng)脈和小動(dòng)與改善動(dòng)脈的順應(yīng)性和降低周?chē)鷦?dòng)脈和小動(dòng)脈的阻力有關(guān)。與其他利尿劑不同的是該藥脈的阻力有關(guān)。與其他利尿劑不同的是該藥不影響糖、脂質(zhì)和尿酸代謝。利尿作用平穩(wěn)，不影響糖、脂質(zhì)和尿酸代謝。利尿作用平穩(wěn)，2424小時(shí)發(fā)揮作用，因而不激活腎素小時(shí)發(fā)揮作用，因而不激活腎素- -血管緊張血管緊張素素- -醛

14、固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS）。）。 髓袢利尿劑髓袢利尿劑代表藥物：代表藥物：n速尿速尿(Furosemide(Furosemide) )n布美他尼布美他尼（BumetanideBumetanide）n拖拉塞米拖拉塞米（TorasemideTorasemide） 主要作用部位是抑制髓袢升支粗段的主要作用部位是抑制髓袢升支粗段的氯泵，使氯化鈉的重吸收減少，達(dá)到利氯泵，使氯化鈉的重吸收減少，達(dá)到利尿目的。增加小管液鈉濃度，尿目的。增加小管液鈉濃度，NaNa+ +K K+ +交交換增加換增加(Drugs 41 :1991)(Drugs 41 :1991)。 速尿速尿(Furosemide(

15、Furosemide) ) n起效快、作用時(shí)間短，臨床最為常用。起效快、作用時(shí)間短，臨床最為常用。n腎功能衰竭、急性左心衰時(shí)首選腎功能衰竭、急性左心衰時(shí)首選n與血漿蛋白結(jié)合，大部分藥物通過(guò)腎小與血漿蛋白結(jié)合，大部分藥物通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)及腎近曲小管分泌以原形排出，球?yàn)V過(guò)及腎近曲小管分泌以原形排出，小部分由膽汁排出小部分由膽汁排出 (J Am Soc Nephrol 7:1996)。n利尿效果與血漿白蛋白、鈉離子濃度有關(guān)布美他尼布美他尼（BumetanideBumetanide）n商品名：商品名：丁脲胺、利了丁脲胺、利了。是近年在國(guó)內(nèi)臨床。是近年在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用中利尿效果最強(qiáng)的利尿劑，同等劑量下應(yīng)用中

16、利尿效果最強(qiáng)的利尿劑，同等劑量下療效是速尿的療效是速尿的4040倍。倍。n速尿速尿無(wú)效或出現(xiàn)副作用時(shí)換無(wú)效或出現(xiàn)副作用時(shí)換布美他尼布美他尼可得到可得到滿(mǎn)意療效，特別是在腎臟病時(shí)。滿(mǎn)意療效，特別是在腎臟病時(shí)。n擴(kuò)張肺部容量血管，降低肺毛細(xì)血管通透性，擴(kuò)張肺部容量血管，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，有助于急性左心衰竭的治加上其利尿作用，有助于急性左心衰竭的治療。療。n肌痛是主要的副作用，尤其在腎功能不全時(shí)。肌痛是主要的副作用，尤其在腎功能不全時(shí)。癥狀與劑量無(wú)關(guān)，癥狀與劑量無(wú)關(guān)，HDHD不能糾正肌痛，發(fā)生可不能糾正肌痛，發(fā)生可能與局部電解質(zhì)紊亂有關(guān)。能與局部電解質(zhì)紊亂有關(guān)。拖拉塞米拖拉塞米（

17、TorasemideTorasemide）n在國(guó)外早有應(yīng)用，近期將引入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。特點(diǎn)如下在國(guó)外早有應(yīng)用，近期將引入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。特點(diǎn)如下（Am PharmacolAm Pharmacol 29 1995) 29 1995)：1 1、利尿作用強(qiáng)，有效作用時(shí)間長(zhǎng)，、利尿作用強(qiáng)，有效作用時(shí)間長(zhǎng)， 2 2倍于速尿。倍于速尿。2 2、 抗高血壓作用強(qiáng)，為噻嗪類(lèi)抗高血壓作用強(qiáng)，為噻嗪類(lèi)5-105-10倍。倍。3 3、 有較弱的拮抗醛固酮作用，較少引起低鉀血癥。有較弱的拮抗醛固酮作用，較少引起低鉀血癥。4 4、 不影響糖、脂代謝。不影響糖、脂代謝。n由肝臟代謝轉(zhuǎn)化，僅由肝臟代謝轉(zhuǎn)化，僅20%20%以原形從腎臟排

18、出，腎衰竭以原形從腎臟排出，腎衰竭時(shí)，腎外清除增加，故排泄及代謝狀況與腎功能無(wú)關(guān)。時(shí)，腎外清除增加，故排泄及代謝狀況與腎功能無(wú)關(guān)。 碳酸酐酶抑制劑（弱效利尿劑）碳酸酐酶抑制劑（弱效利尿劑） n代表藥物為代表藥物為乙酰唑胺乙酰唑胺。主要作用于近曲。主要作用于近曲小管，通過(guò)抑制腎小管的碳酸酐酶，使小管，通過(guò)抑制腎小管的碳酸酐酶，使氫離子分泌減少，氫離子分泌減少，H H+ +NaNa+ +氫鈉交換減少，氫鈉交換減少，尿尿NaNa+ +、K K+ +及及HCOHCO3 3排出增加，產(chǎn)生利尿排出增加，產(chǎn)生利尿作用。因利尿作用較弱，現(xiàn)已不被當(dāng)作作用。因利尿作用較弱，現(xiàn)已不被當(dāng)作利尿劑而廣泛使用。該藥減少房

19、水的產(chǎn)利尿劑而廣泛使用。該藥減少房水的產(chǎn)生，眼科用于治療生，眼科用于治療青光眼青光眼。潴鉀利尿劑（弱效利尿劑）潴鉀利尿劑（弱效利尿劑） n代表藥物為代表藥物為安體舒通安體舒通和和氨苯喋啶氨苯喋啶 n安體舒通安體舒通: :為醛固酮拮抗劑。它與醛固為醛固酮拮抗劑。它與醛固酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，可在遠(yuǎn)曲小管、集酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，可在遠(yuǎn)曲小管、集合管靶細(xì)胞的醛固酮受體部位發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)合管靶細(xì)胞的醛固酮受體部位發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗，產(chǎn)生排性拮抗，產(chǎn)生排NaNa+ +、留、留K K+ +鉀的作用，達(dá)鉀的作用，達(dá)到利尿目的。到利尿目的。n近年，在治療心血管疾病中的獨(dú)特近年，在治療心血管疾病中的獨(dú)特作用日漸受到臨床關(guān)注。作

20、用日漸受到臨床關(guān)注。L氨苯喋啶氨苯喋啶 n該藥直接抑制遠(yuǎn)曲小管與集合管的該藥直接抑制遠(yuǎn)曲小管與集合管的NaNa+ +K K+ +交換引起利尿作用，為弱效利尿劑，交換引起利尿作用，為弱效利尿劑，臨床較少應(yīng)用。臨床較少應(yīng)用。n由于它的排鈉、潴鉀的作用不依賴(lài)于醛由于它的排鈉、潴鉀的作用不依賴(lài)于醛固酮的離子交換機(jī)制，可用于治療固酮的離子交換機(jī)制，可用于治療LiddleLiddle綜合征綜合征（假性醛固酮增多征假性醛固酮增多征：高：高血鈉、低血鉀、高血壓、低腎素、低醛血鈉、低血鉀、高血壓、低腎素、低醛固酮血癥）。固酮血癥）。 滲透性利尿藥滲透性利尿藥 代表藥物為代表藥物為甘露醇甘露醇。通過(guò)迅速提高血。通

21、過(guò)迅速提高血液滲透壓，使組織中過(guò)多的水分吸入血液滲透壓，使組織中過(guò)多的水分吸入血液產(chǎn)生脫水作用。液產(chǎn)生脫水作用。 因在小管中形成高滲及降低腎髓質(zhì)的因在小管中形成高滲及降低腎髓質(zhì)的高滲狀態(tài)抑制了水的重吸收。高滲狀態(tài)抑制了水的重吸收。二、利尿劑的臨床選擇二、利尿劑的臨床選擇n腎功能不全腎功能不全 n腎病綜合征（腎病綜合征（NSNS） n高血壓高血壓 n肝硬化肝硬化 n心力衰竭心力衰竭 n急性腦血管疾病急性腦血管疾病 （一）（一）腎功能不全腎功能不全 nCcrCcr小于小于30ml/min30ml/min時(shí)，雙克效果差，袢利尿劑時(shí)，雙克效果差，袢利尿劑是首選是首選（實(shí)用內(nèi)科學(xué)實(shí)用內(nèi)科學(xué) 人民衛(wèi)生出版

22、社人民衛(wèi)生出版社 19971997）。n分泌至小管液中的量驟減，為保證足夠劑量分泌至小管液中的量驟減，為保證足夠劑量的藥物達(dá)到作用位點(diǎn)，必須加大劑量。的藥物達(dá)到作用位點(diǎn)，必須加大劑量。n胃腸吸收程度存在個(gè)體差異，靜脈用藥可避胃腸吸收程度存在個(gè)體差異，靜脈用藥可避免。免。n單次最大靜注單次最大靜注速尿速尿的劑量為的劑量為160160320mg320mg或同或同等劑量的等劑量的布美他尼和托拉塞米布美他尼和托拉塞米, ,超過(guò)該劑量不超過(guò)該劑量不會(huì)產(chǎn)生更大利尿作用會(huì)產(chǎn)生更大利尿作用（Eur J ClinEur J Clin Pharmacol,1995;47) Pharmacol,1995;47) 。

23、n持續(xù)靜滴能在腎小管作用位點(diǎn)持續(xù)保持有效持續(xù)靜滴能在腎小管作用位點(diǎn)持續(xù)保持有效濃度，可增強(qiáng)療效濃度，可增強(qiáng)療效腎功能不全時(shí)利尿劑使用注意事項(xiàng)n1.1.耳鳴、腹絞痛；耳鳴、腹絞痛；n2 2、重復(fù)大劑量增強(qiáng)療效；、重復(fù)大劑量增強(qiáng)療效；n3.3.低低BPBP、低蛋白、低鈉影響效果、低蛋白、低鈉影響效果(J Am Soc Nephrol(J Am Soc Nephrol 20022002；13)13)n4.4.誘發(fā)痛風(fēng)；誘發(fā)痛風(fēng)；n5.5.給負(fù)荷劑量，以減少達(dá)到治療藥物的時(shí)間；給負(fù)荷劑量，以減少達(dá)到治療藥物的時(shí)間；n6 6、與其它利尿劑合用可以增加利尿效果、與其它利尿劑合用可以增加利尿效果（二）（二）

24、腎病綜合征腎病綜合征（NSNS） n高度浮腫、嚴(yán)重低蛋白血癥是高度浮腫、嚴(yán)重低蛋白血癥是NSNS的重要的重要臨床特征。臨床特征。n速尿速尿的腎臟分泌和利尿作用，強(qiáng)烈依賴(lài)的腎臟分泌和利尿作用，強(qiáng)烈依賴(lài)于血漿白蛋白濃度于血漿白蛋白濃度 (Drug Metab Dispos(Drug Metab Dispos 1999;27) 1999;27) 。n由于：由于：1 1、 載體載體- -白蛋白缺乏，使彌散到細(xì)胞白蛋白缺乏，使彌散到細(xì)胞外液的利尿劑相應(yīng)增多；外液的利尿劑相應(yīng)增多； 2 2、尿中丟失；、尿中丟失； 3 3、有效循環(huán)血量減少造成到達(dá)腎臟作、有效循環(huán)血量減少造成到達(dá)腎臟作用位點(diǎn)的劑量減少等，一

25、般很難獲得滿(mǎn)意的用位點(diǎn)的劑量減少等，一般很難獲得滿(mǎn)意的療效。療效。（二）（二）腎病綜合征（腎病綜合征（NSNS）n為增加利尿效果，提高膠滲壓是關(guān)鍵。為增加利尿效果，提高膠滲壓是關(guān)鍵。n白蛋白、血漿與速尿混合液。昂貴、加重腎白蛋白、血漿與速尿混合液。昂貴、加重腎臟負(fù)擔(dān)、損害腎臟。據(jù)報(bào)道，臟負(fù)擔(dān)、損害腎臟。據(jù)報(bào)道，NSNS的病人給予的病人給予血漿蛋白組對(duì)激素的治療反應(yīng)明顯慢于未用血漿蛋白組對(duì)激素的治療反應(yīng)明顯慢于未用A A組，兩者呈負(fù)相關(guān)。組，兩者呈負(fù)相關(guān)。n使用低右后再利尿?qū)κ褂玫陀液笤倮驅(qū)SNS利尿消腫已取得很好利尿消腫已取得很好療效，國(guó)內(nèi)廣泛使用療效，國(guó)內(nèi)廣泛使用（湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（湖南

26、醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 20012001；2626）。n甘露醇與速尿伍用。甘露醇與速尿伍用。（三）（三）高血壓高血壓 n是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一。但大劑量是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一。但大劑量利尿劑所造成的諸多不利的生化和激素影響，利尿劑所造成的諸多不利的生化和激素影響，導(dǎo)致醫(yī)生的使用逐漸減少導(dǎo)致醫(yī)生的使用逐漸減少（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志 中文版中文版 19981998；6 6）。n近年大量以利尿劑為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期多中心臨床近年大量以利尿劑為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期多中心臨床對(duì)照研究證實(shí)：對(duì)照研究證實(shí)：可降低心腦血管并發(fā)癥可降低心腦血管并發(fā)癥，使，使得利尿劑在高血壓治療領(lǐng)域得到了重新認(rèn)識(shí)，得利尿劑在高血壓治療

27、領(lǐng)域得到了重新認(rèn)識(shí)，仍推薦它為一線(xiàn)降壓藥仍推薦它為一線(xiàn)降壓藥（中國(guó)醫(yī)刊（中國(guó)醫(yī)刊 20012001；3636）。（三）（三）高血壓高血壓n利尿劑利尿劑可減少血管擴(kuò)張劑所引起的反應(yīng)性體液潴留現(xiàn)可減少血管擴(kuò)張劑所引起的反應(yīng)性體液潴留現(xiàn)象。象。n小劑量、聯(lián)合用藥。小劑量、聯(lián)合用藥。小劑量雙克小劑量雙克(6.25mg-12.5mg/d)(6.25mg-12.5mg/d)與更大劑量使用與更大劑量使用, ,降壓效果并無(wú)區(qū)別，但副作用輕微，降壓效果并無(wú)區(qū)別，但副作用輕微，生化和激素紊亂（包括低鉀、高尿酸、高血糖、胰島生化和激素紊亂（包括低鉀、高尿酸、高血糖、胰島素敏感性下降和血清膽固醇升高）不明顯，已達(dá)共識(shí)

28、素敏感性下降和血清膽固醇升高）不明顯，已達(dá)共識(shí)（心血管病學(xué)進(jìn)展（心血管病學(xué)進(jìn)展 19971997；1818，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 20002000；1919）。n雙克與雙克與ACEIACEI、或與、或與受體阻滯劑的聯(lián)合受體阻滯劑的聯(lián)合被認(rèn)為是抗高被認(rèn)為是抗高血壓最好的聯(lián)合之一，可減少高鉀血癥的發(fā)生以及反血壓最好的聯(lián)合之一，可減少高鉀血癥的發(fā)生以及反應(yīng)性體液潴留現(xiàn)象。應(yīng)性體液潴留現(xiàn)象。n當(dāng)無(wú)浮腫時(shí)選當(dāng)無(wú)浮腫時(shí)選納催離納催離更佳，作用持久、降壓平穩(wěn)、不更佳，作用持久、降壓平穩(wěn)、不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂（河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 20012001；3636）

29、。2424小時(shí)平穩(wěn)利尿、降壓，不激活小時(shí)平穩(wěn)利尿、降壓，不激活RAASRAAS。 肝硬化肝硬化 n肝性浮腫以大量腹水為特征。腹水形成與低肝性浮腫以大量腹水為特征。腹水形成與低蛋白血癥、肝臟淋巴回流障礙、繼發(fā)性醛固蛋白血癥、肝臟淋巴回流障礙、繼發(fā)性醛固酮增多以及原發(fā)性腹膜炎有關(guān)。酮增多以及原發(fā)性腹膜炎有關(guān)。n安體舒通安體舒通為醛固酮拮抗劑，為肝硬化患者的為醛固酮拮抗劑，為肝硬化患者的首選，也可與其他利尿劑伍用增加療效。首選，也可與其他利尿劑伍用增加療效。n安體舒通安體舒通起效慢，需起效慢，需3-43-4天才能達(dá)到穩(wěn)定的治天才能達(dá)到穩(wěn)定的治療效果，停藥后仍然有療效果，停藥后仍然有2 23 3天的利

30、尿效應(yīng)。天的利尿效應(yīng)。n在腎功能正常時(shí)，小管液中的利尿劑濃度也在腎功能正常時(shí)，小管液中的利尿劑濃度也正常，中等劑量即可，無(wú)需加大劑量給藥。正常，中等劑量即可，無(wú)需加大劑量給藥。n低右加速尿低右加速尿有可觀的利尿效果。有可觀的利尿效果。n白蛋白加速尿白蛋白加速尿 肝硬化時(shí)利尿的注意事項(xiàng)肝硬化時(shí)利尿的注意事項(xiàng)n提倡間歇用藥（容量效應(yīng)、鈉負(fù)荷降低、提倡間歇用藥（容量效應(yīng)、鈉負(fù)荷降低、水電解質(zhì)紊亂）；水電解質(zhì)紊亂）；n大劑量速尿可導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒，大劑量速尿可導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒，誘發(fā)肝昏迷；誘發(fā)肝昏迷；n 中等劑量分次給藥可增加利尿效果。中等劑量分次給藥可增加利尿效果。 心力衰竭心力衰竭n增加水

31、分排出，減少回心血量，改善心功能增加水分排出，減少回心血量，改善心功能是心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑的重要目的。是心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑的重要目的。n不僅有利尿作用，還可改善血液動(dòng)力學(xué)、降不僅有利尿作用，還可改善血液動(dòng)力學(xué)、降低肺動(dòng)脈阻力和肺毛細(xì)血管契壓、擴(kuò)張靜脈低肺動(dòng)脈阻力和肺毛細(xì)血管契壓、擴(kuò)張靜脈BPBP、降低前負(fù)荷，減輕肺、體循環(huán)的充血作、降低前負(fù)荷，減輕肺、體循環(huán)的充血作用用（實(shí)用內(nèi)科學(xué)（實(shí)用內(nèi)科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 19971997）。n肺水腫時(shí)，靜注袢利尿劑是首選治療，其靜肺水腫時(shí)，靜注袢利尿劑是首選治療，其靜脈擴(kuò)張作用可在利尿作用出現(xiàn)前迅速減輕前脈擴(kuò)張作用可在利尿作用出現(xiàn)前迅速減輕前負(fù)

32、荷與癥狀。負(fù)荷與癥狀。心力衰竭心力衰竭n最近動(dòng)物和臨床研究均表明：最近動(dòng)物和臨床研究均表明：安體安體舒通舒通由于拮抗由于拮抗RAASRAAS，阻斷神經(jīng)內(nèi)分，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活，從而抑制或逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)、泌激活，從而抑制或逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)、血管的重塑，并與血管的重塑，并與ACEIACEI有協(xié)同作用。有協(xié)同作用。在治療心血管疾病中的獨(dú)特作用日在治療心血管疾病中的獨(dú)特作用日漸受到臨床關(guān)注漸受到臨床關(guān)注（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志 中文版中文版 19981998；2 2）。心力衰竭利尿劑使用注意事項(xiàng)心力衰竭利尿劑使用注意事項(xiàng)n腎功能正常，腎小管分泌藥物功能也正常，腎功能正常，腎小管分泌藥物功能也正常，無(wú)

33、需大劑量使用利尿劑。無(wú)需大劑量使用利尿劑。n利尿劑利尿劑的個(gè)體反應(yīng)差異性在心衰病人中尤為的個(gè)體反應(yīng)差異性在心衰病人中尤為明顯，應(yīng)從小劑量開(kāi)始。使用中等劑量袢利明顯，應(yīng)從小劑量開(kāi)始。使用中等劑量袢利尿劑，增加給藥次數(shù)可以增強(qiáng)利尿反應(yīng)。但尿劑，增加給藥次數(shù)可以增強(qiáng)利尿反應(yīng)。但對(duì)于對(duì)于“低輸出量型肺水腫低輸出量型肺水腫”如心肌梗塞，心如心肌梗塞，心肌炎等無(wú)效。肌炎等無(wú)效。n美國(guó)學(xué)者認(rèn)為：以美國(guó)學(xué)者認(rèn)為：以小劑量利尿劑小劑量利尿劑為基礎(chǔ)的分為基礎(chǔ)的分步治療，對(duì)老年孤立性收縮期高血壓心力衰步治療，對(duì)老年孤立性收縮期高血壓心力衰竭有明顯的預(yù)防和保護(hù)作用竭有明顯的預(yù)防和保護(hù)作用（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜

34、志 中文版中文版 19981998；2 2）。 急性腦血管疾病急性腦血管疾病 n急性腦血管疾病不論輕重，均存在不同程度急性腦血管疾病不論輕重，均存在不同程度的腦水腫，的腦水腫，甘露醇甘露醇仍是目前治療急性腦血管仍是目前治療急性腦血管疾病腦水腫，降低顱內(nèi)壓的有效藥物之一。疾病腦水腫，降低顱內(nèi)壓的有效藥物之一。靜脈注射后能很快使細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞靜脈注射后能很快使細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外間隙（滲透性擴(kuò)容），并明顯增加尿量外間隙（滲透性擴(kuò)容），并明顯增加尿量（滲透性利尿）。（滲透性利尿）。n能被腎小球?yàn)V過(guò)，幾乎不被腎小管重吸收。能被腎小球?yàn)V過(guò)，幾乎不被腎小管重吸收。由于甘露醇廣泛而大劑量地使用，使急

35、性腎由于甘露醇廣泛而大劑量地使用，使急性腎功能衰竭的報(bào)道越來(lái)越多，如何合理應(yīng)用是功能衰竭的報(bào)道越來(lái)越多，如何合理應(yīng)用是臨床上急待解決的問(wèn)題。臨床上急待解決的問(wèn)題。 甘露醇的臨床應(yīng)用甘露醇的臨床應(yīng)用 1.1.7 71010天為宜。除搶救腦疝外，快速小劑量甘露醇天為宜。除搶救腦疝外，快速小劑量甘露醇（0.250.250.5g/kg.0.5g/kg.次），可獲得與大劑量類(lèi)似的效果次），可獲得與大劑量類(lèi)似的效果( (中國(guó)新藥與臨床雜志中國(guó)新藥與臨床雜志 19991999；1818）2.2.高高BPBP！低容量！血漿膠滲壓！低容量！血漿膠滲壓300Mosm/L300Mosm/L！動(dòng)脈硬化！動(dòng)脈硬化！心功

36、能不全心功能不全 ！3.3.血管通透性高的病人，血管通透性高的病人，2 2次用藥間期可加用次用藥間期可加用高滲糖或高滲糖或地塞米松地塞米松維持降顱壓作用；維持降顱壓作用；4.4.密切觀察、加用腎營(yíng)養(yǎng)藥物有密切觀察、加用腎營(yíng)養(yǎng)藥物有預(yù)防預(yù)防ARFARF的作用的作用。HGFHGF可可參與腎臟組織重塑和再生過(guò)程，不僅能促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)參與腎臟組織重塑和再生過(guò)程，不僅能促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)也能促進(jìn)腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞在空間結(jié)構(gòu)上排列有序化。因此也能促進(jìn)腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞在空間結(jié)構(gòu)上排列有序化。因此它即抗急性腎損傷、預(yù)防它即抗急性腎損傷、預(yù)防ATNATN，又誘導(dǎo)腎臟再生，值，又誘導(dǎo)腎臟再生，值得推薦得推薦（Biochem Bioph

37、ys ResBiochem Biophys Res Commum;1992) Commum;1992)。 三、利尿劑的不良反應(yīng)及對(duì)策三、利尿劑的不良反應(yīng)及對(duì)策n利尿劑耐受利尿劑耐受n生化、代謝紊亂生化、代謝紊亂n藥物的伍用藥物的伍用 （一）利尿劑耐受（一）利尿劑耐受 n隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，利尿作用減弱稱(chēng)為隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，利尿作用減弱稱(chēng)為利利尿劑耐受尿劑耐受。n短期耐受：短期耐受：與容量效應(yīng)有關(guān)（短期內(nèi)水分丟與容量效應(yīng)有關(guān)（短期內(nèi)水分丟失可激活失可激活RAASRAAS以及以及ADHADH分泌增加）。分泌增加）。n長(zhǎng)期耐受：長(zhǎng)期耐受：長(zhǎng)期袢利尿劑使用，髓袢逸出的長(zhǎng)期袢利尿劑使用，髓袢逸出的鈉離

38、子至遠(yuǎn)端腎單位增多，長(zhǎng)期接觸高濃度鈉離子至遠(yuǎn)端腎單位增多，長(zhǎng)期接觸高濃度鈉離子的小管液，使遠(yuǎn)端腎單位肥大，對(duì)鈉鈉離子的小管液，使遠(yuǎn)端腎單位肥大，對(duì)鈉的重吸收增加，從而削弱了利尿反應(yīng)，這是的重吸收增加，從而削弱了利尿反應(yīng)，這是袢利尿劑的長(zhǎng)期耐受。袢利尿劑的長(zhǎng)期耐受。n提倡間歇用藥，聯(lián)合用藥提倡間歇用藥，聯(lián)合用藥（噻嗪類(lèi)（噻嗪類(lèi)+ +袢利尿劑）袢利尿劑）可避免上述利尿劑耐受，也可減少水、電解可避免上述利尿劑耐受，也可減少水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。質(zhì)紊亂的發(fā)生。（二）生化、代謝紊亂（二）生化、代謝紊亂 n噻嗪類(lèi)與髓袢類(lèi)噻嗪類(lèi)與髓袢類(lèi)利尿劑都可以引起糖、利尿劑都可以引起糖、脂質(zhì)、尿酸代謝紊亂，引起低鉀、低氯脂質(zhì)、尿酸代謝紊亂，引起低鉀、低氯性堿中毒。性堿中毒。n糖尿病、高脂血癥及高尿酸病人慎用。糖尿病、高脂血癥及高尿酸病人慎用。n小劑量、間歇用藥、伍用保鉀利尿劑可小劑量、間歇用藥、伍用保鉀利尿劑可減少代謝紊亂的發(fā)生。減少代謝紊亂的發(fā)生。n納催離、托拉塞米納催離、托拉塞米較少引起上述紊亂較少引起上述紊亂(Drugs 4