穿刺胸廓外鎖骨下靜脈和腋靜脈安置永久起搏器電極

1、穿刺胸廓外鎖骨下靜脈和腋靜脈安置永久起搏器電極【摘要】目的評(píng)價(jià)穿刺胸廓外鎖骨下靜脈(ESV)和腋靜脈安置永久起搏器電極的方法。1998年8月2000年1月，共44例病人，男26例，女18例，年齡3782歲，病態(tài)竇房結(jié)綜合征33例，房室傳導(dǎo)阻滯11例，其中雙腔起搏器28例。方法X線下，用18 G針，于鎖骨下第一肋外23 cm進(jìn)針，與水平面成45度，針頭指向肋鎖交界處鎖骨下第一肋外緣至內(nèi)緣間；若無(wú)回血，針頭逐步向胸骨側(cè)移動(dòng)，范圍2 cm；針頭始終觸及第一肋是保證穿刺安全和成功的標(biāo)志。另采用HP 5500型彩色多譜勒血流顯像儀(CDFI)測(cè)定25例正常成人ESV和腋靜脈內(nèi)徑和解剖位置，探查部位在右上

2、胸第一肋和第一肋以下。結(jié)果44例病人共穿刺47例次均成功，其中ESV 46例次和腋靜脈1例次。每例穿刺次數(shù)15次，平均3次；進(jìn)針深度24 cm，平均2.5 cm。經(jīng)皮穿刺點(diǎn)距鎖骨34 cm，針頭入鎖骨下靜脈時(shí)距鎖骨下0.51.5 cm。一例穿刺入鎖骨下動(dòng)脈，無(wú)其他并發(fā)癥。CDFI測(cè)定ESV的走行在肋鎖交界處第一肋上方，位置固定。結(jié)論本方法安全、成功率高，避免了鎖骨下和頭靜脈的缺欠和并發(fā)癥，適于安置各種起搏電極。CDFI可指導(dǎo)穿刺ESV。本法遠(yuǎn)期效果尚待長(zhǎng)期觀察?！娟P(guān)鍵詞】胸廓外鎖骨下靜脈； 腋靜脈； 起搏電極； 彩色超聲多譜勒血流顯像Puncture of extrathoracic subc

3、lavian and axillary vein for implanting permanent pacemaker leaderWan Zheng, Zhou Jintai, Huang Canliang, et al.(Department of Cardiology, Tianjin Medical University Hospital, 300052)【Abstract】ObjectiveTo evaluate the new techniques of puncture of extrathoracic subclavian vein (ESV) and axillary vei

4、n for permanent pacemaker implantation. In forty-four patients pacing leaders were implanted with this technique, including 28 dual chamber pacemakers. Methods18G needle and 9F introducer were used. At 2-3 cm out of subclavian first rib, the needle entered into chest wall with 45 and needle puncture

5、d into the vein between the outer and the inter edge of first rib under X-ray. It was safe and reliable indication when the needle was advanced and touched the first rib. ESV and axillary vein of 25 normal subjects were measured by HP 5500 colour Doppler flow imaging (CDFI). ResultsIn total 47 punct

6、ures, 46 were into ESV and one into axillary vein. Average puncture time was three with depth 2-4 cm, apart from clavicle 3-4 cm and needle accesses into ESV at 1-1.5 cm out of clavicle without complications, except for only one into artery. No any resistance when introducer and leaders were across

7、subclavian vein segment. The anatomical location of ESV was fixed. ConclusionThe methods of puncture across ESV and axillary vein were safe with high successful rate, avoidinjg of defects or complications of puncturing subclavian and cephalic vein, appropriating for all pacemaker leaders. CDFI were

8、useful to guide the puncture for pacing leaders.【Key words】Extrathoracic subclavian vein; Axillary vein; Pacemaker leads; Color Doppler flow imaging本文旨在評(píng)價(jià)穿刺胸廓外鎖骨下靜脈(ESV)和腋靜脈置入起搏電極方法的安全性和實(shí)用價(jià)值。資料和方法1998年8月至2000年1月連續(xù)穿刺ESV和腋靜脈安置永久起搏器患者44例，其中男26例，女18例，年齡3782歲，平均65.7歲。患病態(tài)竇房結(jié)綜合征33例，房室傳導(dǎo)阻滯11例，其中雙腔起搏器28例；穿刺右

9、側(cè)ESV 42例，左側(cè)2例。44例患者共穿刺47例次導(dǎo)入導(dǎo)絲，其中27例雙腔起搏器患者穿刺一針經(jīng)一條導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入雙電極。采用18G針和9F穿刺器。在X線下確定鎖骨下第一肋外緣(為鎖骨下靜脈的起始)后，于第一肋外23 cm皮下穿刺進(jìn)針，與水平面約成45度，指向肋鎖交界處鎖骨下第一肋外緣至內(nèi)緣之間，最遠(yuǎn)至第一肋內(nèi)緣止，該內(nèi)緣約距鎖骨約0.5 cm。如不成功，退出針頭，將其逐步向胸骨側(cè)移動(dòng)，范圍2 cm,通常進(jìn)針見(jiàn)血。在X線下穿刺針輕輕刺向和觸及第一肋是保證穿刺安全和成功的可靠標(biāo)志。有1例患者嚴(yán)重脊椎后凸，經(jīng)靜脈造影證實(shí)頭靜脈畸形，腋靜脈走行變異，低至第二肋以下，鎖骨下靜脈也下移且狹窄，于第三肋穿刺

10、腋靜脈導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲成功。為評(píng)價(jià)ESV和腋靜脈的走行與內(nèi)徑，以指導(dǎo)穿刺，采用HP 5500型彩色多譜勒血流顯像儀(CDFI)分別測(cè)定25例正常成年人這兩條靜脈的位置和內(nèi)徑。男性15例，女性10例，年齡1878歲。探頭部位分別在右上胸廓第一肋和第一肋以下。結(jié)果44例病人，47例次穿刺，其中ESV 46例次和腋靜脈1例次均成功。每例穿刺次數(shù)15次，平均3次，其中38次穿刺一次成功。進(jìn)針深度24 cm,平均2.5 cm。穿刺點(diǎn)距鎖骨34 cm,穿入鎖骨下靜脈時(shí)針頭距鎖骨下緣0.51.5 cm。導(dǎo)入穿刺器和起搏電極過(guò)程中，在鎖骨下靜脈段均操控順暢，未遇阻力，電極走行自然。一例穿刺入鎖骨下動(dòng)脈，無(wú)不良后果

11、，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。CDFI探查ESV位于鎖骨外的第一肋上方，走行位置固定，同部位探查動(dòng)脈并行靜脈外上方深面，并大部與鎖骨重疊；分別測(cè)定ESV前后徑(0.910.19)cm,橫徑(1.070.20)cm;腋靜脈前后徑(0.740.15)cm,橫徑(0.820.17)cm。討論20年來(lái)臨床應(yīng)用穿刺鎖骨下靜脈已成為安置起搏電極最常用的方法1，2。但近年來(lái)有關(guān)經(jīng)鎖骨下靜脈途徑導(dǎo)入電極導(dǎo)管時(shí)受阻或失敗，并發(fā)癥及“鎖骨擠壓綜合征”的臨床報(bào)告增多3，4。實(shí)驗(yàn)也表明：穿刺鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)插管比穿刺外側(cè)插管，在胸鎖關(guān)節(jié)處測(cè)得的壓力明顯要高，分別為(12626)mm?Hg和(6515)mm?Hg;從頭靜脈插管測(cè)得的

12、該壓力為(3813)mm?Hg,提示第一肋和鎖骨及肋鎖韌帶等慢性擠壓或摩擦可能是起搏電極折斷或受損的主要原因。頭靜脈途徑因15%20%的患者有解剖變異或直徑細(xì)小，尤其導(dǎo)入雙腔起搏器電極和ICD電極受限13。腋靜脈走行在胸廓部，ESV是腋靜脈的延續(xù)，起始于第一肋外緣，交叉走行在第一肋上方，長(zhǎng)度相當(dāng)于第一肋寬度，解剖位置恒定。我們測(cè)定該靜脈平均前后徑為0.91 cm,橫徑為1.07 cm,其外上方深面并行有動(dòng)脈(臂從神經(jīng)支在動(dòng)脈外側(cè)深面)，與鎖骨重疊行于鎖骨深面。藉此解剖特點(diǎn)，背襯第一肋可指示穿刺。因?yàn)楸痉ù┐倘腱o脈點(diǎn)不超過(guò)鎖骨外的第一肋內(nèi)緣，因此導(dǎo)入起搏電極導(dǎo)管不受鎖骨和第一肋夾角及肌肉韌帶的擠

13、壓，解決了長(zhǎng)期以來(lái)困擾安置起搏電極和影響電極壽命的難題。本文采用45度角進(jìn)針易于固定針頭導(dǎo)入導(dǎo)絲；進(jìn)針觸及和止于第一肋是穿刺成功和避免氣胸和誤入動(dòng)脈并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究表明ESV和腋靜脈的優(yōu)點(diǎn)是：(1)ESV內(nèi)徑約1 cm,易于穿刺和插管；(2)無(wú)鎖骨和第一肋及其間韌帶等組織擠壓，減少了并發(fā)癥，且易于處理。(3)穿刺無(wú)需特殊體位；(4)適應(yīng)證廣泛，如安置各種類型起搏器和ICD電極導(dǎo)管；(5)CDFI可指導(dǎo)ESV穿刺。本方法的局限性是遠(yuǎn)期效果尚需長(zhǎng)期隨訪觀察，此外，本方法需在X線下完成。(本文編輯:黃琴)萬(wàn)征（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科300052）周金臺(tái)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科300052）黃

14、燦亮（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科300052）張殿芬（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科300052）參考文獻(xiàn)1，Littleford PO, Spector SD. Device for the rapid insertion of a permanent endocardial pacing electrode through the subclavian vein: preliminary report. Ann Thorac Surg, 1979,27:265-269.2，William H, Spencer III, Dennis WX, et al. Subclavian venogram as a guide to lead implantation. PACE, 1998,21:499-552.3，Jacobs DM, Fink AS, Miller RP, et al. Anatomical and morp