支氣管哮喘課件333.

1、支氣管哮喘支氣管哮喘(Bronchial Asthma)由于哮喘和醫(yī)生的束手由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納無(wú)策而死于維也納 貝多芬貝多芬 1770-1827 1770-1827因哮喘急性發(fā)作死于泰國(guó)因哮喘急性發(fā)作死于泰國(guó)鄧麗君鄧麗君19951995年年20032003年年1212月月9 9日，亞洲第一飛人柯受良在上海猝死?？禄既?，亞洲第一飛人柯受良在上海猝死?？禄加袊?yán)重的哮喘病，其死因與此有關(guān)。有嚴(yán)重的哮喘病，其死因與此有關(guān)。5 5月月1 1日是世界哮喘日日是世界哮喘日o 定義定義o 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制o 病理病理o 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查o 診斷和分期分級(jí)診

2、斷和分期分級(jí)o 鑒別診斷及并發(fā)癥鑒別診斷及并發(fā)癥o 哮喘藥物治療哮喘藥物治療o(wú) 哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理目錄目錄 是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性，這種慢性炎癥與炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)氣道高反應(yīng)性相關(guān)。通常出現(xiàn)廣泛多變的。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限可逆性氣流受限。定義定義臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和胸悶或咳嗽等癥

3、狀，常在夜間和/ /或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。行緩解或經(jīng)治療緩解。n 全球約有全球約有1.6億病人，各地發(fā)病率億病人，各地發(fā)病率113不等，不等，呈上升趨勢(shì)，我國(guó)患病率為呈上升趨勢(shì)，我國(guó)患病率為14，發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)達(dá)國(guó)家 發(fā)展中國(guó)家，城市發(fā)展中國(guó)家，城市 農(nóng)村農(nóng)村.n 年齡：半數(shù)在年齡：半數(shù)在12歲前發(fā)病，兒童成人，成人歲前發(fā)病，兒童成人，成人男男女女n 家族史：家族史：40n 季節(jié)性：以秋冬為多，春季次之，夏季較少季節(jié)性：以秋冬為多，春季次之，夏季較少流行病學(xué)流行病學(xué)病因病因哮喘發(fā)病哮喘發(fā)病多基因遺傳多基因遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素 遺傳遺傳 哮

4、喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等 食物如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性3神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)機(jī)制2免疫炎癥機(jī)制免疫炎癥機(jī)制1哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)o 老觀念-痙攣學(xué)說(shuō)反復(fù)解痙治療o(wú) 新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō)發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”o Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主o 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療o(wú) Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為

5、主o 抗生素為主的抗感染治療急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷上皮損傷支氣管收縮支氣管收縮黏膜水腫黏膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性降低氣道可逆性癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)增加細(xì)胞外基質(zhì)擬擬腎腎上上腺腺素素乙乙酰酰膽膽堿堿受受體體生物生物活性活性物質(zhì)物質(zhì)M M 受受體體支氣管痙攣支氣管痙攣 支氣管舒張支氣管舒張AC GCATPGTPcAMPcGMP抑制釋放抑制釋放促進(jìn)釋放促進(jìn)釋放 /哮喘的神經(jīng)機(jī)制腺苷酸環(huán)化酶三磷酸腺苷胍基化合物三磷酸鳥(niǎo)苷環(huán)磷酸腺苷

6、環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷哮喘的變態(tài)反應(yīng)機(jī)制外源性過(guò)敏原外源性過(guò)敏原進(jìn)入人體進(jìn)入人體 產(chǎn)生產(chǎn)生IgEIgE抗體抗體 肥大細(xì)胞脫顆粒（致敏）肥大細(xì)胞脫顆粒（致敏） 過(guò)敏原再次過(guò)敏原再次進(jìn)入人體并與進(jìn)入人體并與 IgEIgE抗體結(jié)合抗體結(jié)合組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活性物質(zhì)釋放性物質(zhì)釋放支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、分泌物增多，使支氣支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、分泌物增多，使支氣管腔狹窄管腔狹窄 過(guò)敏性哮喘或外源性哮喘過(guò)敏性哮喘或外源性哮喘這種這種型變態(tài)反應(yīng)通常在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù)型變態(tài)反應(yīng)通常在幾分鐘內(nèi)

7、發(fā)生，持續(xù) 1 1 個(gè)多小時(shí)。過(guò)敏個(gè)多小時(shí)。過(guò)敏性哮喘的發(fā)病與外源性變應(yīng)原的吸入密切相關(guān)性哮喘的發(fā)病與外源性變應(yīng)原的吸入密切相關(guān) 早期肉眼可無(wú)異常 疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病理病理癥狀癥狀體征體征u喘息喘息 Wheezingu呼吸困難呼吸困難Dyspnea u咳嗽咳嗽 Coughu胸悶胸悶 Chest distress 發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，可聽(tīng)發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，可聽(tīng)到

8、廣泛的哮鳴音，呼氣音到廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。延長(zhǎng)。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)：可出現(xiàn)端坐嚴(yán)重發(fā)作時(shí)：可出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快、奇脈、呼吸，心率增快、奇脈、發(fā)紺，沉默胸。發(fā)紺，沉默胸。反復(fù)發(fā)作，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人前兆：鼻咽癢、干咳、呼吸緊迫前兆：鼻咽癢、干咳、呼吸緊迫感、噴嚏、流淚等感、噴嚏、流淚等Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006u痰液檢查痰液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞、結(jié)晶體、哮喘珠u血液檢查血液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞增多u動(dòng)脈血?dú)?/p>

9、分析動(dòng)脈血?dú)夥治?PO2降低 PCO2升高u胸部胸部X X線檢查線檢查 過(guò)度充氣u呼吸功能檢查呼吸功能檢查 FEV1、 FEV1/FVC。u特異性變應(yīng)原的檢測(cè)特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 血清中特異性IgE較正升高2倍呼吸功能檢查評(píng)價(jià)氣流受限及氣道高反應(yīng)性：評(píng)價(jià)氣流受限及氣道高反應(yīng)性： l 氣道激發(fā)試驗(yàn)氣道激發(fā)試驗(yàn)l 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)l 峰流速變異率峰流速變異率l 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)u反復(fù)發(fā)作性反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。u發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。、以呼氣相為主的哮

10、鳴音。u上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。（可逆性可逆性）u除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。u臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列二項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列二項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性； 晝夜晝夜PEF變異率變異率20%。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)分期分級(jí)分期分級(jí)臨床緩解期臨床緩解期GINA 2006急性發(fā)作期急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按嚴(yán)重程度按控制水平按控制水平 控控 制制 部分控制部分控制 未控制未控制輕輕 度度中中 度度重重 度度危重度危重度

11、臨床癥狀臨床癥狀日間癥狀日間癥狀活動(dòng)受限活動(dòng)受限夜間癥狀夜間癥狀需緩解剤需緩解剤肺功能肺功能 或或急性發(fā)作急性發(fā)作控制控制( (所有以下標(biāo)準(zhǔn)）所有以下標(biāo)準(zhǔn)）無(wú)無(wú) ( (或或22次次 / /周周) )無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú) (或或2 2次次/ /周周) )正常正常無(wú)無(wú)部分控制部分控制(任意一周內(nèi)出現(xiàn)任意一周內(nèi)出現(xiàn)任一標(biāo)準(zhǔn)任一標(biāo)準(zhǔn))2 2次以上次以上 / /周周任一任一任一任一2 2次以上次以上/ /周周 80% 預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或個(gè)人的最佳值個(gè)人的最佳值1 1次或次或1 1次以上次以上/ /年年* *未控制未控制 任意一周內(nèi)出任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮現(xiàn)部分控制哮喘的喘的3 3 種或種或3 3種以上特征種以上

12、特征任意一周內(nèi)出任意一周內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)1 1次次非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí)非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí)鑒別診斷鑒別診斷1o 有心血管病史有心血管病史o 端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。o 雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴(kuò)大、心率增快、雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律等體征。奔馬律等體征。o X線心臟擴(kuò)大、肺淤血。線心臟擴(kuò)大、肺淤血。心源性哮喘心源性哮喘鑒別診斷鑒別診斷2n 多見(jiàn)于中老年人。多見(jiàn)于中老年人。n 有多年吸煙史或接觸有害氣體史。有多年吸煙史或接觸有害氣體史。n 咳、痰、喘常年存在。咳、痰、喘常年存在。n 有肺

13、氣腫體征。有肺氣腫體征。1.發(fā)病年齡較輕2.過(guò)敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無(wú)任何癥狀支氣管哮喘支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病u 呼吸困難進(jìn)行性加重，無(wú)誘因，為吸氣性呼呼吸困難進(jìn)行性加重，無(wú)誘因，為吸氣性呼吸困難。吸困難。u 有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。u X X線有相應(yīng)改變。線有相應(yīng)改變。u 纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診。纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診。鑒別診斷鑒別診斷3上氣道阻塞上氣道阻塞鑒別診斷鑒別診斷4o 患者常有發(fā)熱，癥狀輕?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱，癥狀輕。o 致病原為寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)致病原為寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)

14、藥品、職業(yè)粉塵等。粉塵等。o 胸部胸部X X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片線檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影。浸潤(rùn)陰影。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)并發(fā)癥并發(fā)癥 氣胸氣胸 縱隔氣腫縱隔氣腫 肺不張肺不張 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 肺氣腫肺氣腫 肺心病肺心病治療治療o(wú) 脫離變應(yīng)原脫離變應(yīng)原o 藥物治療藥物治療o(wú) 急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療 o 非急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療o(wú) 免疫治療免疫治療 吸入糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿色甘酸類藥物吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑IgE抗體哮喘治療藥物哮喘治療藥物控制類藥物哮喘治療藥物哮喘治療藥物速效速效2 2受體激動(dòng)劑吸入制劑受

15、體激動(dòng)劑吸入制劑短效短效2 2受體激動(dòng)劑口服制劑受體激動(dòng)劑口服制劑短效茶堿類短效茶堿類抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物全身用糖皮質(zhì)激素全身用糖皮質(zhì)激素緩解類藥物哮喘藥物各種吸入劑型哮喘藥物各種吸入劑型平喘藥平喘藥之一之一- -2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑o 短效類短效類 特布他林特布他林喘康速喘康速 沙丁胺醇沙丁胺醇喘樂(lè)寧、舒喘靈、萬(wàn)托林喘樂(lè)寧、舒喘靈、萬(wàn)托林o 長(zhǎng)效類長(zhǎng)效類 福莫特羅福莫特羅奧克斯都保奧克斯都保 沙美特羅沙美特羅舒利迭舒利迭 班布特羅班布特羅邦備片邦備片 劑劑 型型平喘藥平喘藥之二之二茶堿類茶堿類治療指數(shù)窄，易中毒治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀

16、：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降心血管癥狀：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡嚴(yán)重者抽搐、死亡注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng)使使 用用 方方 法法主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂(lè)輝主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂(lè)輝口服劑量：口服劑量：6-10mg/kg/d有效血濃度：有效血濃度：10-20ug/ml平喘藥平喘藥之三之三抗膽堿能藥抗膽堿能藥 短效類短效類 - - 異丙托溴胺異丙托溴胺 （愛(ài)全樂(lè)）（愛(ài)全樂(lè)） 長(zhǎng)效類長(zhǎng)效類 - - 噻托溴銨噻托溴銨（思力華）（思力華）氣霧劑霧化溶液 由于哮喘的病理基礎(chǔ)是由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異慢性非特異性炎癥性炎癥，糖皮質(zhì)激素是，糖

17、皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。最有效的抗炎藥物。平喘藥之四糖皮質(zhì)激素平喘藥之四糖皮質(zhì)激素o 多環(huán)節(jié)抑制炎癥；多環(huán)節(jié)抑制炎癥；o 抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；o 減少微血管滲漏；減少微血管滲漏；o 抑制細(xì)胞因子的生成；抑制細(xì)胞因子的生成；o 干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；o 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞22受體的反應(yīng)性。受體的反應(yīng)性。作用機(jī)制作用機(jī)制控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素主要用藥主要用藥使用原則使用原則控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素糖糖 皮皮 質(zhì)質(zhì) 激激 素

18、素早期用藥 長(zhǎng)期用藥控制癥狀 改善肺功能降低氣道反應(yīng)性聯(lián)合用藥吸入：吸入：布地奈德氣霧劑、布地奈德氣霧劑、 都保都保(干粉劑干粉劑)、令舒、令舒(霧化溶液霧化溶液)；氟；氟替卡松。替卡松。靜脈：靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松。的松、地塞米松?？诜嚎诜杭讖?qiáng)龍甲強(qiáng)龍片、強(qiáng)的松片片、強(qiáng)的松片v酮替酚酮替酚v白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑vH H1 1受體拮抗劑受體拮抗劑v色甘酸鈉及尼多酸鈉色甘酸鈉及尼多酸鈉其它抗炎藥物其它抗炎藥物急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療1 1、輕度：、輕度：l 吸入糖皮質(zhì)激素；吸入糖皮質(zhì)激素；l 有癥狀時(shí)吸入短效有癥狀時(shí)吸入短效2 2受體激動(dòng)劑；受體激動(dòng)劑；

19、l 效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受體激動(dòng)劑控釋片；受體激動(dòng)劑控釋片；l 或小量茶堿控釋片或小量茶堿控釋片 (200mg/d)(200mg/d)； l 或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入?；蚣佑每鼓憠A藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入。 2 2、中度、中度 n 吸入糖皮質(zhì)激素；吸入糖皮質(zhì)激素；n 規(guī)則吸入規(guī)則吸入22受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效效22受體激動(dòng)劑；受體激動(dòng)劑；n 若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 ( (或聯(lián)合或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入用抗膽堿藥吸入) )，或口服糖皮質(zhì)激素，或口服糖皮質(zhì)激素 (6Omg/d) (6Omg/d)；n 必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。 3 3重度至危重度重度至危重度 u 持續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入22受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；u 或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LTLT拮抗劑；拮抗劑；u 靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般地塞米松，一般3