維持性血液透析難治性高血壓-組合型3

1、維持性血液透析難治性高血壓防治尿毒癥難治性高血壓o概念概念o 尿毒癥患者經(jīng)充分透析達到干體重，尿毒癥患者經(jīng)充分透析達到干體重，并足量聯(lián)用三聯(lián)或三聯(lián)以上降壓藥后仍出并足量聯(lián)用三聯(lián)或三聯(lián)以上降壓藥后仍出現(xiàn)持續(xù)高血壓，稱為尿毒癥難治性高血壓現(xiàn)持續(xù)高血壓，稱為尿毒癥難治性高血壓o高血壓與終末期腎臟病高血壓與終末期腎臟病(ESRD) oMHD（維持性血透）高血壓的發(fā)病因素（維持性血透）高血壓的發(fā)病因素o組合型血液凈化在難治性高血壓治療中的作組合型血液凈化在難治性高血壓治療中的作用用內容提要高血壓與終末期腎臟病(ESRD) 終末期腎?。‥SRD）與高血壓高血壓是高血壓是ESRDESRD第二位的病因，僅次于

2、糖尿病第二位的病因，僅次于糖尿?。绹┗蚵阅I小球腎炎（我國）。（美國）或慢性腎小球腎炎（我國）。MHDMHD患者中患者中50-90%50-90%有高血壓。有高血壓。 我國資料顯示高血壓患病率為我國資料顯示高血壓患病率為85.2%85.2%，盡管服用多種，盡管服用多種降壓藥，血壓達標率僅為降壓藥，血壓達標率僅為27.1%27.1%。 據(jù)據(jù)HEMOHEMO研究報告，研究報告，MHDMHD患者高血壓的發(fā)生率患者高血壓的發(fā)生率70%70%。MittalMittal等報道該透析中心等報道該透析中心76.8%76.8%的患者合并有高血壓。的患者合并有高血壓。 最近的一個包含最近的一個包含2535253

3、5例例MHDMHD患者的隊列研究顯示，患者的隊列研究顯示，86%86%的患者存在高血壓，而其僅的患者存在高血壓，而其僅30%30%的高血壓患者血壓得到良的高血壓患者血壓得到良好控制。好控制。MHDMHD患者的高血壓是一普遍存在的現(xiàn)象，而且較難控制?；颊叩母哐獕菏且黄毡榇嬖诘默F(xiàn)象，而且較難控制。高血壓是ESRD患者死亡的重要決定因素o高血壓是腦血管疾病的重要決定因素高血壓是腦血管疾病的重要決定因素o高血壓是充血性心力衰竭的決定因素高血壓是充血性心力衰竭的決定因素o高血壓是冠狀動脈硬化性心臟病的決定因素高血壓是冠狀動脈硬化性心臟病的決定因素o高血壓是促進高血壓是促進CRFCRF進展的獨立危險因素進

4、展的獨立危險因素o高血壓增加慢性腎衰的心血管并發(fā)癥及其歸因死亡率高血壓增加慢性腎衰的心血管并發(fā)癥及其歸因死亡率 美國一項長達六年的研究顯示收縮壓和脈壓的增高與總死亡率增加相美國一項長達六年的研究顯示收縮壓和脈壓的增高與總死亡率增加相關關 最新報道顯示最新報道顯示: MHD: MHD患者收縮壓或脈壓每增加患者收縮壓或脈壓每增加10mmHg,10mmHg,心血管死亡風險心血管死亡風險分別增加分別增加10%10%、22%22%。 o高血壓與高血壓與ESRDESRD患者預后相關患者預后相關終末期腎?。ńK末期腎?。‥SRDESRD）與高血壓）與高血壓ESRD患者高血壓的發(fā)生機制ESRDESRD產(chǎn)生高血壓

5、的病原學因素產(chǎn)生高血壓的病原學因素周圍抵抗增加周圍抵抗增加交感活性增加 腎素血管緊張素激活內皮素1心鈉素前列腺素類激素的改變增加周圍抵抗降低心排出量高血壓周圍抵抗下降心輸出量增加 容量擴張容量擴張可交換鈉、血容量、細胞外液容量不正常的膜通道功能維持性血液透析患者的高血壓的病因基因因素基因因素地理地理- -氣候的影響氣候的影響細胞外液容量過多細胞外液容量過多/ /容量超負荷容量超負荷腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RASSRASS系統(tǒng)）激活系統(tǒng)）激活尿毒癥毒素（尿毒癥毒素（ADMAADMA，同型半胱胺酸等），同型半胱胺酸等）使用使用EPOEPO矯正貧血矯正貧血繼發(fā)

6、性甲狀旁腺機能亢進（繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進（PTHPTH增高）增高）內皮素依賴性血管擴張受損內皮素依賴性血管擴張受損鹽的攝入鹽的攝入/ /透析液鹽濃度透析液鹽濃度透析處方透析處方細胞外液容量過多/容量超負荷o隨隨GFRGFR下降異常下降異常ECFVECFV更為顯著更為顯著o透析早期透析早期 血壓正常者總體水為血壓正常者總體水為 54.7 54.75.3%5.3% 血壓不正常者總體水為血壓不正常者總體水為 58.9 58.94.6%4.6%o經(jīng)經(jīng)充分透析并保持理想干體重充分透析并保持理想干體重會使部分患者的高血壓會使部分患者的高血壓得到控制得到控制. .o部分患者經(jīng)充分透析已達到干體重的情況下，

7、仍不能部分患者經(jīng)充分透析已達到干體重的情況下，仍不能有效控制高血壓，部分甚至更高，經(jīng)聯(lián)合應用足量的有效控制高血壓，部分甚至更高，經(jīng)聯(lián)合應用足量的降壓藥物三聯(lián)以上，仍出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，為降壓藥物三聯(lián)以上，仍出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，為尿毒癥尿毒癥難治性高血壓難治性高血壓(RH)(RH)。ESRD患者周圍血管阻力增加o阻力血管厚度阻力血管厚度/ /管腔比例增加管腔比例增加o非對稱性二甲基精氨酸非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)(ADMA)是是NONO合成的競爭性合成的競爭性抑制劑抑制劑o內源性洋地黃樣物質的釋放內源性洋地黃樣物質的釋放細胞內細胞內NaNa、CaCa增加，增加，血管收縮、管壁水腫，阻力增加血管

8、收縮、管壁水腫，阻力增加o容量容量鈉鉀鈉鉀ATPATP酶缺陷酶缺陷鈉鈣交換異常鈉鈣交換異常ADMA的分子量只有的分子量只有202道爾頓道爾頓,理論上透析后血漿中理論上透析后血漿中ADMA水平可以下降水平可以下降65%。根據(jù)分子量推算出的理論清除率數(shù)值明顯高于透析器的實際根據(jù)分子量推算出的理論清除率數(shù)值明顯高于透析器的實際清除率。之所以導致這一差異可能與下列因素有關：清除率。之所以導致這一差異可能與下列因素有關：ADMA與蛋白質的結合與蛋白質的結合透析膜的吸附透析膜的吸附透析膜的吸附細胞再分布透析膜的吸附細胞再分布透析過程中透析過程中ADMA的合成的合成 非對稱性二甲基精氨酸非對稱性二甲基精氨酸

9、(ADMA)(ADMA)普通血透清除普通血透清除ADMAADMA局限性局限性血液透析患者的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活o透析患者透析患者PRAPRA相對容量、細胞外液容量、可交換鈉水相對容量、細胞外液容量、可交換鈉水平不成比例增加平不成比例增加o雙腎切除可使雙腎切除可使80%80%患者血壓得到控制患者血壓得到控制o高血壓、蛋白尿和腎小球硬化的實驗動物有腎上腺高血壓、蛋白尿和腎小球硬化的實驗動物有腎上腺肥大和高醛固酮血癥肥大和高醛固酮血癥oGFRGFR下降到下降到70ml/min70ml/min，血醛固酮增加，血醛固酮增加3 3倍倍血液透析患者的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活o腎素腎素（PRA

10、PRA）分子量：）分子量：40KD40KDo血管緊張素血管緊張素（Ang Ang ）分子量：）分子量：1042.2 D1042.2 Do醛固酮醛固酮（ALDALD）分子量：）分子量：360.4D360.4D腎素不能被血液透析所清除腎素不能被血液透析所清除普通血液透析清除血管緊張素普通血液透析清除血管緊張素有限有限繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進（PTH增高）o尿毒癥患者異常升高的尿毒癥患者異常升高的iPTHiPTH促使血漿游離鈣升高，促使血漿游離鈣升高，增加小動脈緊張性，使外周血管阻力升高，從而導增加小動脈緊張性，使外周血管阻力升高，從而導致血壓上升。致血壓上升。o此外，此外，PTHPTH還刺激血管平滑

11、肌細胞肥大，細胞外基質還刺激血管平滑肌細胞肥大，細胞外基質產(chǎn)生增多，導致血管壁增厚和高血壓。產(chǎn)生增多，導致血管壁增厚和高血壓。u研究顯示：研究顯示：iPTHiPTH水平是透析前收縮壓增高的獨立危險因素水平是透析前收縮壓增高的獨立危險因素uPTHPTH不能被血液透析有效清除不能被血液透析有效清除ESRD透析患者交感神經(jīng)異常興奮o關于交感神經(jīng)激活與關于交感神經(jīng)激活與ESRDESRD透析患者高血壓關系透析患者高血壓關系的研究結論不一的研究結論不一o用微神經(jīng)電圖方法測得外周交感神經(jīng)釋放頻率用微神經(jīng)電圖方法測得外周交感神經(jīng)釋放頻率3 3倍于正常人倍于正常人 患病腎臟傳入使交感神經(jīng)激活患病腎臟傳入使交感神

12、經(jīng)激活 高低壓壓力受體系統(tǒng)功能異常高低壓壓力受體系統(tǒng)功能異常 尿毒癥毒素使腎的化學、機械感受器受損尿毒癥毒素使腎的化學、機械感受器受損 ESRD患者EPO相關性高血壓oEPOEPO相關性高血壓是指原無高血壓者發(fā)生了高相關性高血壓是指原無高血壓者發(fā)生了高血壓，原有高血壓者病情惡化血壓，原有高血壓者病情惡化oEPOEPO相關性高血壓發(fā)生率為相關性高血壓發(fā)生率為20%20%o血壓可升高血壓可升高10mmHg10mmHgo大多發(fā)生于治療的前大多發(fā)生于治療的前3 3個月個月o易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎HctHct值高及貧值高及貧血快速糾正者血快速糾正者EPO相關性高血壓的發(fā)

13、病機制o全血黏度增加全血黏度增加o總外周阻力增加總外周阻力增加oET-IET-I增加增加oNONO產(chǎn)生相對衰竭產(chǎn)生相對衰竭o血管平滑肌細胞胞漿血管平滑肌細胞胞漿CaCa離子濃度離子濃度增加增加o血小板游離血小板游離CaCa增加增加o直接縮血管作用直接縮血管作用ESRD血透患者高血壓的其他因素o內皮細胞功能異常內皮細胞功能異常 縮血管縮血管ETET增加，擴血管的增加，擴血管的ETET下降下降oNONO產(chǎn)生不足產(chǎn)生不足o影響血壓的因素是多方面的。影響血壓的因素是多方面的。o有不少臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)充分透析已達有不少臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)充分透析已達到干體重的情況下，仍不能有效控制高血壓，此

14、到干體重的情況下，仍不能有效控制高血壓，此時應注意有無其他因素的影響如：高時應注意有無其他因素的影響如：高PTHPTH水平、水平、血漿腎素活性（血漿腎素活性（PRAPRA）水平明顯升高、非對稱性）水平明顯升高、非對稱性二甲基精氨酸二甲基精氨酸(ADMA)(ADMA)增高、應用促紅素等。增高、應用促紅素等。o尋求尋求MHDMHD患者難治性高血壓控制方法成為血液凈患者難治性高血壓控制方法成為血液凈化材料學發(fā)展的重要方向?；牧蠈W發(fā)展的重要方向。MHD患者難治性高血壓的組合型血液凈化治療組合型人工腎（HP+HD）MHD患者血壓達標標準：o目標血壓個體化，為其可耐受的最低血壓目標血壓個體化，為其可耐受

15、的最低血壓o根據(jù)根據(jù)K/DOQIK/DOQI關于透析患者心血管疾?。P于透析患者心血管疾病（CVDCVD）的臨床實踐指南建議：透析前血壓的臨床實踐指南建議：透析前血壓140/90mmHg140/90mmHgMHD患者難治性高血壓的治療o生活方式的改變與危險因素的控制生活方式的改變與危險因素的控制o藥物治療藥物治療o組合型血液凈化（組合型血液凈化（HP+HDHP+HD）治療）治療o手術治療手術治療24組合型血液凈化治療組合型血液凈化治療組合型人工腎（組合型人工腎（HP+HDHP+HD） 血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢互補，全面清除終末期腎病的代互補，全面清除終末期腎病的代謝

16、產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調節(jié)水、電解質平衡，從而達到內節(jié)水、電解質平衡，從而達到內環(huán)境的平衡。環(huán)境的平衡。 彌補血透清除中大分子毒素彌補血透清除中大分子毒素的不足，利用的不足，利用血液灌流（血液灌流（HPHP）全全面清除面清除MHDMHD患者難治性高血壓相關患者難治性高血壓相關因素物質：因素物質：PTHPTH、腎素（、腎素（PRAPRA）、）、血管緊張素血管緊張素（Ang Ang ） 、非、非對稱性二甲基精氨酸對稱性二甲基精氨酸(ADMA)(ADMA)等物等物質。質。25 HPHP技術技術- -樹脂吸附原理樹脂吸附原理26血液灌流（血液灌流（HPHP）1 1、清除范

17、圍：、清除范圍：500500到十幾萬到十幾萬D D2 2、對于親脂疏水及苯環(huán)狀毒物具有更好的、對于親脂疏水及苯環(huán)狀毒物具有更好的 清除作用清除作用3 3、需要具備良好的生物相容性、需要具備良好的生物相容性27尿毒癥毒素的清除效率的比較尿毒癥毒素的清除效率的比較血液灌流在短期內就可明顯降低尿毒癥患者難治性高血壓 組合型人工腎-迅速降壓ChinJHypertensionChinJHypertension，Mar2008Mar2008，Vol.16 No3Vol.16 No3將維持性血液透析的難治性高血壓患者將維持性血液透析的難治性高血壓患者5050例隨機分為血液灌流組和對照組，每組例隨機分為血液灌

18、流組和對照組，每組2525例，例，對照組僅給予常規(guī)治療，血液灌流組在常規(guī)治療基礎上加用血液灌流治療，監(jiān)測兩組對照組僅給予常規(guī)治療，血液灌流組在常規(guī)治療基礎上加用血液灌流治療，監(jiān)測兩組治療前后的血壓治療前后的血壓. .結果血液灌流組治療結束后血壓較治療前明顯降低結果血液灌流組治療結束后血壓較治療前明顯降低(P0.05)(P0.05)Chinese journal of blood purification,september12.2008Chinese journal of blood purification,september12.2008將42例患者隨機分為聯(lián)合血液灌流(HP)組和單純血液

19、透析(HD)組治療8周后，兩組患者平均收縮壓、舒張壓均下降，HP組與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P005)，HP組治療后的上述各詳項指標與HD組治療后比較下降顯著(P005)血液灌流在短期內就可明顯降低尿毒癥患者難治血液灌流在短期內就可明顯降低尿毒癥患者難治性高血壓性高血壓 組合型人工腎組合型人工腎- -迅速降壓迅速降壓血液灌流在短期內就可明顯降低尿毒癥患者難治性高血壓 組合型人工腎-迅速降壓ChinJHypertensionChinJHypertension，Mar2008Mar2008，Vol.16 No3Vol.16 No3將42例尿毒癥RH行維持性血液透析患者隨機分為血液灌流組和血液透

20、析濾過組組，HP組在每周2次常規(guī)透析的同時接受每周1次HP+HD治療，HDF組行每周1次常規(guī)HD治療，接受每周2次HDF治療。結果兩組經(jīng)過4周的透析后血壓，治療前比較差異有顯著性，HP組與HDF組比較差異也有顯著性。 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生!2006!2006年年2222卷第卷第1818期期血液灌流有效清除尿毒癥患者體內的iPTH、RA 、AngII等中、大分子毒素組合型人工腎-源頭控制，全面清除 ChinJHypertensionChinJHypertension，Mar2008Mar2008，Vol.16 No3Vol.16 No3將維持性血液透析的難治性高血壓患者50例隨機分為血液灌流

21、組和對照組，每組25例，對照組僅給予常規(guī)治療，血液灌流組在常規(guī)治療基礎上加用血液灌流治療，監(jiān)測血腎素(RA)及全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平.結果血液灌流組治療結束后血RA、iPTH水平也明顯下降(P0.005)Chinese journal of blood purification,september12.2008Chinese journal of blood purification,september12.2008將42例患者隨機分為聯(lián)合血液灌流(HP)組和單純血液透析(HD)組治療8周后，兩組患者血漿RA、AngII濃度均下降，HP組與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P005)，HP

22、組治療后的上述各詳項指標與HD組治療后比較下降顯著(P001)血液灌流有效清除尿毒癥患者體內的iPTH、RA 、AngII等中、大分子毒素組合型人工腎-源頭控制，全面清除 33組合型人工腎的治療方案組合型人工腎的治療方案 治療原則：預防為主治療原則：預防為主 治療為輔治療為輔 尿毒癥中大分子毒素、蛋白結合毒素的尿毒癥中大分子毒素、蛋白結合毒素的致病作用是一個長期蓄積的結果，引起的并致病作用是一個長期蓄積的結果，引起的并發(fā)癥普遍在發(fā)癥普遍在3535年左右發(fā)生。因此，在并發(fā)癥年左右發(fā)生。因此，在并發(fā)癥沒有出現(xiàn)之前進行組合型人工腎治療，使中沒有出現(xiàn)之前進行組合型人工腎治療，使中大分子毒素和蛋白結合毒素持續(xù)處于比較低大分子毒素和蛋白結合毒素持續(xù)處于比較低的水平，是預防并發(fā)癥和提高生存質量的重的水平，是預防并發(fā)癥和提高生存質量的重要手段。要手段。34預防（維持）治療方案預防（維持）治療方案 每每2424周治療周治療1 1次。次。適應癥適應癥 透析年數(shù)比較短，尚未出現(xiàn)并發(fā)癥的預透析年數(shù)比較短，尚未出現(xiàn)并發(fā)癥的預防性治療；經(jīng)常規(guī)治療后病情已穩(wěn)定的維防性治療；經(jīng)常規(guī)治療后