（精選）依托電子醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)協(xié)同實(shí)現(xiàn)Word版

1、依托電子醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)協(xié)同實(shí)現(xiàn)徐海澎 錢志明 程佳 北京方正眾邦數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)有限公司臨床信息管理項(xiàng)目開(kāi)發(fā)組北京市海淀區(qū)北四環(huán)西路52號(hào)中芯大廈16層 1000801. 前言目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的信息化建設(shè)處于MIS系統(tǒng)向CIS系統(tǒng)的過(guò)渡階段。在這個(gè)階段，既需要保證已有系統(tǒng)的功能與穩(wěn)定，又要考慮與新系統(tǒng)的銜接。醫(yī)護(hù)協(xié)同中很多問(wèn)題可以通過(guò)無(wú)線移動(dòng)等新興技術(shù)來(lái)解決，但由于該技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的應(yīng)用還不夠普遍，因此本文正是從多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)實(shí)應(yīng)用狀況、技術(shù)基礎(chǔ)出發(fā)，基于向CIS過(guò)渡階段來(lái)論述電子醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)協(xié)同實(shí)現(xiàn)。 2. 概述臨床工作是醫(yī)院最主要的工作，也是最復(fù)雜的工作。醫(yī)囑作為臨床醫(yī)療工作信息的主要信息流之一，

2、是醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)信息的主流信息源，在醫(yī)院醫(yī)療信息交換中起著承上啟下的橋梁作用，是醫(yī)院醫(yī)療診治信息接收并轉(zhuǎn)換為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理信息的關(guān)鍵和樞紐。而在實(shí)際工作中，醫(yī)囑從開(kāi)立、核對(duì)、執(zhí)行、終止的生命周期中需要臨床醫(yī)生和護(hù)士緊密協(xié)同，共同完成。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)協(xié)同的工作模式主要是依靠紙質(zhì)的各種單據(jù)、醫(yī)護(hù)之間的口頭交流、護(hù)士在病區(qū)與其他科室間的傳遞消息來(lái)完成的。不僅工作效率低，而且容易造成信息之間的失真，并且沒(méi)有完善的記錄錯(cuò)誤，不利于區(qū)分醫(yī)護(hù)之間的職責(zé)和責(zé)任。電子醫(yī)囑的出現(xiàn)在一定程度上可以解決信息溝通不暢，信息交換不及時(shí)，護(hù)士往返跑路等問(wèn)題，大大提供醫(yī)護(hù)人員的工作效率，同時(shí)盡可能減少差錯(cuò)。使醫(yī)護(hù)人員將更多精力集中在

3、臨床工作上。目前很多醫(yī)院在電子醫(yī)囑的處理上往往都是通過(guò)護(hù)士來(lái)錄入醫(yī)生所開(kāi)立的醫(yī)囑，隨著醫(yī)生站系統(tǒng)的出現(xiàn)，醫(yī)生錄入醫(yī)囑越來(lái)越普遍，但在實(shí)現(xiàn)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，如果處理不好電子醫(yī)囑在醫(yī)生和護(hù)士之間的協(xié)同關(guān)系，不僅沒(méi)有提高醫(yī)護(hù)工作效率，反而增加了協(xié)同的復(fù)雜性，甚至?xí)斐舍t(yī)療糾紛。這里，我們將結(jié)合在廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院的具體實(shí)例來(lái)闡述如何實(shí)現(xiàn)基于電子醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)協(xié)同。3. 臨床上的醫(yī)護(hù)協(xié)同醫(yī)生在臨床上主要負(fù)責(zé)病人的診療工作，具體包括查房，根據(jù)病人的病情下醫(yī)囑，下達(dá)各種申請(qǐng)（檢查、檢驗(yàn)，手術(shù)，會(huì)診等），同時(shí)負(fù)責(zé)及時(shí)填寫(xiě)病人的住院病歷。護(hù)士在臨床上主要負(fù)責(zé)正確執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，護(hù)理病人，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中及時(shí)協(xié)

4、調(diào)各方面資源。同時(shí)在當(dāng)前的實(shí)際工作中，護(hù)士還要承擔(dān)病人費(fèi)用的記錄工作。下圖顯示了臨床上的醫(yī)護(hù)協(xié)同的工作流程圖1 手工協(xié)同流程從圖上可以明顯地看出，醫(yī)護(hù)之間的交流主要集中在醫(yī)囑單上。醫(yī)生通過(guò)醫(yī)囑單將醫(yī)生的指令傳達(dá)給護(hù)士，護(hù)士在接到醫(yī)囑后，執(zhí)行正確的醫(yī)囑，將錯(cuò)誤的反饋給醫(yī)生修改。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程中要完成醫(yī)療操作，及時(shí)計(jì)費(fèi)并且與其他科室溝通。傳統(tǒng)的模式存在的主要問(wèn)題Ø 信息傳遞不及時(shí)。醫(yī)護(hù)之間醫(yī)囑信息，病區(qū)與其他科室之間臨床信息，病區(qū)與住院處之間的費(fèi)用信息等都無(wú)法做到實(shí)時(shí)傳遞。Ø 手工計(jì)費(fèi)工作量大而且準(zhǔn)確性不高，容易出錯(cuò)。Ø 計(jì)費(fèi)和傳送申請(qǐng)等工作浪費(fèi)了護(hù)士的時(shí)間，不

5、能集中精力在主要的護(hù)理工作上，造成護(hù)士工作量加重。4. 依托電子醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)協(xié)同4.1. 電子醫(yī)囑的概念電子醫(yī)囑是將醫(yī)生的醫(yī)囑信息，包括醫(yī)囑名稱、頻率、給藥方式、開(kāi)始結(jié)束時(shí)間、執(zhí)行科室等信息完整地輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以自動(dòng)校驗(yàn)醫(yī)囑的完整性，生成需要執(zhí)行的對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，完成病人的計(jì)費(fèi)工作。4.2. 電子醫(yī)囑在醫(yī)護(hù)協(xié)同上的作用Ø 規(guī)范醫(yī)囑，減少差錯(cuò)。全院所有醫(yī)生都采用一套標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑信息字典，杜絕了不規(guī)范醫(yī)囑的出現(xiàn)。同時(shí)電子醫(yī)囑可以實(shí)現(xiàn)人工輔助的自動(dòng)核對(duì)的功能，提高校對(duì)的效率和準(zhǔn)確性。Ø 協(xié)同醫(yī)護(hù),提高醫(yī)療信息的傳遞效率。電子醫(yī)囑可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室、住院處之間醫(yī)囑信息

6、的快速傳遞。電子醫(yī)囑一旦下達(dá)，相關(guān)人員即可得到及時(shí)的告知。Ø 完整的臨床記錄電子化。電子醫(yī)囑是臨床信息電子化不可或缺的一部分，電子醫(yī)囑方便了醫(yī)護(hù)之間隨時(shí)隨地查看醫(yī)囑信息。Ø 減輕護(hù)士工作量，理順醫(yī)護(hù)關(guān)系，分清工作職責(zé)。電子醫(yī)囑將護(hù)士從繁瑣的計(jì)費(fèi)中解脫出來(lái)，使其可以將有限的精力更多地集中在護(hù)理工作上。同時(shí)可以明確分清醫(yī)護(hù)的職責(zé)，避免工作上互相推諉。4.3. 依托電子醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)協(xié)同的流程Ø 通過(guò)護(hù)士工作站實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)同通過(guò)護(hù)士站實(shí)現(xiàn)的醫(yī)護(hù)協(xié)同，本質(zhì)上電子上的錄入還是需要護(hù)士錄入，基本上相當(dāng)于以前護(hù)士抄錄醫(yī)囑。但是由于電子醫(yī)囑單核對(duì)起來(lái)比較方便，錄入效率要比手抄高許多，所

7、以仍然可以大幅提高工作效率。另外電子醫(yī)囑經(jīng)校對(duì)和補(bǔ)錄一些必要的執(zhí)行信息后可以直接生成病人的費(fèi)用信息，不需要護(hù)士手工計(jì)費(fèi)，這在很大程度上方便了護(hù)士的操作。對(duì)于解決病人費(fèi)用的漏收，錯(cuò)收起到了非常關(guān)鍵的作用。由于護(hù)士抄錄醫(yī)囑中存在可能的錄入錯(cuò)誤，因此很多時(shí)候必須要與紙質(zhì)醫(yī)囑單核對(duì)，不僅工作量有所增加，而且有時(shí)會(huì)有責(zé)任區(qū)分的問(wèn)題。同時(shí)護(hù)士錄入醫(yī)囑，并不能解決與醫(yī)技等其他科室的及時(shí)信息傳遞問(wèn)題，所以通過(guò)護(hù)士站實(shí)現(xiàn)的醫(yī)護(hù)協(xié)同更多的解決的還是病人的費(fèi)用信息問(wèn)題。 圖2 通過(guò)護(hù)士站實(shí)現(xiàn)的電子醫(yī)囑Ø 通過(guò)醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)同通過(guò)醫(yī)生站實(shí)現(xiàn)的醫(yī)護(hù)協(xié)同，真正明確地區(qū)分了醫(yī)護(hù)的職責(zé)。電子醫(yī)囑完全是由醫(yī)生完

8、成的，護(hù)士需要做的只是確認(rèn)和補(bǔ)錄執(zhí)行信息。這樣就將診療和護(hù)理的工作職責(zé)有了明確的界定，對(duì)病人費(fèi)用的控制將分別由醫(yī)生和護(hù)士來(lái)分別監(jiān)控，不會(huì)再為費(fèi)用問(wèn)題出現(xiàn)推諉的情況。同時(shí)不再存在護(hù)士抄錄醫(yī)囑的步驟，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑的工作減少，加快了電子醫(yī)囑的下達(dá)，提高了醫(yī)護(hù)間整體的工作效率。醫(yī)生下達(dá)電子醫(yī)囑的同時(shí)，可以直接下達(dá)電子的申請(qǐng)單，經(jīng)過(guò)護(hù)士確定后包含費(fèi)用信息的申請(qǐng)單將直接傳送給各醫(yī)技科室，同時(shí)醫(yī)生可以以醫(yī)囑作為查詢根據(jù)直接在醫(yī)生站上查看病人的電子報(bào)告，不需要護(hù)士再頻繁地在臨床和醫(yī)技科室間往返傳遞單據(jù)。醫(yī)生下達(dá)的電子醫(yī)囑，可以與電子病歷結(jié)合使用，直接將必要的醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄到電子病歷當(dāng)中，形成完整的電子化的臨床信息。

9、由于目前法律上的要求，病人的臨床信息還需要以紙質(zhì)信息為法律依據(jù)，因此醫(yī)囑單需要打印出來(lái)后簽字。電子醫(yī)囑單的打印可以由醫(yī)生打，也可以由護(hù)士站打印，建議采用護(hù)士站打印的模式，因?yàn)檫@樣不僅減輕醫(yī)生工作量，減少了需要的打印機(jī)數(shù)量，而且不需要醫(yī)生將醫(yī)囑單再送到護(hù)士站，方便了操作流程，提高了工作效率。圖3 通過(guò)醫(yī)生站實(shí)現(xiàn)的電子醫(yī)囑5. 電子醫(yī)囑醫(yī)護(hù)協(xié)同實(shí)現(xiàn)中的問(wèn)題及解決方法 醫(yī)囑單打印模式示意圖Ø 醫(yī)囑打印問(wèn)題：圖中虛線部分代表打印醫(yī)囑的三種方式。方式的好處在于護(hù)士對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑核對(duì)完成后再由醫(yī)生打印，提高了醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。缺點(diǎn)是需要醫(yī)生和護(hù)士共同確認(rèn)，增加了護(hù)士確認(rèn)、確認(rèn)后再及時(shí)通知醫(yī)生個(gè)步驟，及

10、時(shí)性會(huì)有所影響。方式的好處除了具備方式的好處外，減少了護(hù)士確認(rèn)后再通知醫(yī)生打印的環(huán)節(jié)，并且可以集中處理對(duì)全區(qū)病人進(jìn)行醫(yī)囑打印。及時(shí)性有所提高。缺點(diǎn)是增加了護(hù)士打印醫(yī)囑的工作量，但由于不需要由護(hù)士再錄入醫(yī)囑，因此可以抵消此部分工作量。方式的好處在于不需要護(hù)士干預(yù)，及時(shí)性最高。缺點(diǎn)是未經(jīng)過(guò)護(hù)士審核，醫(yī)囑準(zhǔn)確性可能降低，并且如果護(hù)士核對(duì)出有醫(yī)囑問(wèn)題，則需要醫(yī)生重新改正醫(yī)囑并且重新打印醫(yī)囑，在初期使用的時(shí)候，醫(yī)生錄入醫(yī)囑出錯(cuò)的概率比較大，建議此方式在醫(yī)生比較熟練的情況下使用Ø 醫(yī)囑計(jì)費(fèi)問(wèn)題：由于目前大多數(shù)HIS系統(tǒng)中的醫(yī)囑信息即表達(dá)了臨床信息同時(shí)又與經(jīng)濟(jì)信息密切相關(guān)，在護(hù)士錄入醫(yī)囑的時(shí)候，往

11、往會(huì)根據(jù)醫(yī)生所開(kāi)醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)的調(diào)整。而醫(yī)生寫(xiě)醫(yī)囑的習(xí)慣往往只關(guān)注臨床表達(dá)信息而忽略了費(fèi)用表達(dá)信息，為了達(dá)到醫(yī)囑信息與費(fèi)用信息之間的矛盾關(guān)系，需要進(jìn)行一些平衡，主要有以下幾點(diǎn)：1. 執(zhí)行頻率的問(wèn)題：執(zhí)行頻率是醫(yī)囑信息中與費(fèi)用有關(guān)的關(guān)鍵要素之一。例如TID，原意是表達(dá)在一天之內(nèi)執(zhí)行三次，這三次有一定的時(shí)間間隔。如果醫(yī)生開(kāi)立的TID醫(yī)囑其開(kāi)始時(shí)間恰好在這段時(shí)間間隔之內(nèi)，則原則上應(yīng)該只執(zhí)行1次或2次。但在實(shí)際工作中，往往都是執(zhí)行3次，其執(zhí)行的時(shí)間間隔人為確定，這就有可能造成醫(yī)囑實(shí)際執(zhí)行與信息系統(tǒng)中的記錄不一致。解決方法是醫(yī)生在新開(kāi)立長(zhǎng)期醫(yī)囑的時(shí)候，開(kāi)始時(shí)間從第二天開(kāi)始，當(dāng)天的執(zhí)行用臨時(shí)醫(yī)囑補(bǔ)錄，這樣可

12、以保證頻率與實(shí)際執(zhí)行的一致性。2. 給藥方式自動(dòng)加收費(fèi)用問(wèn)題：醫(yī)囑信息中的某些給藥方式是與費(fèi)用相關(guān)的，它與醫(yī)囑的執(zhí)行記錄一一匹配。但同一類給藥方式在不同的情況下可能有多種收費(fèi)方式。醫(yī)生往往不清楚給藥方式中的費(fèi)用該如何收取。例如輸液方式系統(tǒng)中包含了幾種：輸液（含輸液費(fèi)、輸液器個(gè)）、輸液留置針（含輸液費(fèi)管、留置針）、輸液（連續(xù)輸液第二組起）、輸液30（含輸液費(fèi)/輸液器/輸液管）、輸液兒（含輸液費(fèi)/管/針）等等。而護(hù)士則比較清楚該如何選擇相應(yīng)的給藥方式。解決方法是護(hù)士在核對(duì)醫(yī)囑的時(shí)候進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，以保證收費(fèi)的準(zhǔn)確。需要對(duì)輸液類、注射類、靜推類等含費(fèi)用的用法由護(hù)士進(jìn)行更正。系統(tǒng)應(yīng)保證給藥方式類別和醫(yī)

13、生一致，例如：不會(huì)將醫(yī)生錄入的輸液改為口服。3. 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行次數(shù)問(wèn)題：在廣東地區(qū)很多醫(yī)院的臨時(shí)醫(yī)囑定義并不是執(zhí)行一次的概念，例如臨時(shí)醫(yī)囑“藍(lán)光治療 always”，實(shí)際工作中醫(yī)生在開(kāi)立此類醫(yī)囑的時(shí)候并不確定執(zhí)行多長(zhǎng)時(shí)間，而是在病人治療完成后才能確定執(zhí)行了多少次，往往是通過(guò)口頭通知護(hù)士，然后護(hù)士再根據(jù)執(zhí)行記錄來(lái)確定收費(fèi)次數(shù)。 由于此類醫(yī)囑是臨時(shí)醫(yī)囑，因此無(wú)法通過(guò)停止時(shí)間來(lái)確定其執(zhí)行的次數(shù)。解決方法：醫(yī)生首先錄入醫(yī)囑，然后將該醫(yī)囑置為不收費(fèi)標(biāo)志，也就是說(shuō)該醫(yī)囑會(huì)在醫(yī)囑單上體現(xiàn)，但不會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用信息，在治療完成后，由護(hù)士在醫(yī)生的醫(yī)囑上增加附加醫(yī)囑，其頻率為ONCE，數(shù)量為實(shí)際執(zhí)行次數(shù)，類型置為收費(fèi)醫(yī)

14、囑，這樣可以滿足其收費(fèi)的要求同時(shí)又不在醫(yī)囑單上體現(xiàn)。4. 對(duì)于大規(guī)格小劑量用法的藥品輸入問(wèn)題：如胰島素在實(shí)際工作中會(huì)給病人先計(jì)費(fèi)一支（300單位），然后每次執(zhí)行時(shí)根據(jù)醫(yī)囑只用幾個(gè)單位，在用完一支后再繼續(xù)領(lǐng)一支。解決方法是可采用領(lǐng)藥醫(yī)囑用來(lái)計(jì)費(fèi)，囑托醫(yī)囑進(jìn)行描述。也就是說(shuō)一條醫(yī)囑需要醫(yī)生錄入兩次，領(lǐng)藥醫(yī)囑（胰島素 1支 領(lǐng)藥）用來(lái)計(jì)費(fèi)但不上醫(yī)囑單，囑托醫(yī)囑（胰島素 tid 早6 中8 晚10 標(biāo)志：囑托）不計(jì)費(fèi)但上醫(yī)囑單。5. 醫(yī)囑材料費(fèi)用加收的問(wèn)題：某些醫(yī)囑在執(zhí)行的時(shí)候需要加收某些治療費(fèi)及材料費(fèi)，并且根據(jù)實(shí)際情況有可能加收的不一樣。例如：血常規(guī)、肝功，其收費(fèi)均包括血常規(guī)檢測(cè)1次、靜脈采血1次、

15、真空采血管1支，如果只開(kāi)其中的一條醫(yī)囑，則沒(méi)有問(wèn)題，如果兩條醫(yī)囑同時(shí)開(kāi)，則靜脈采血和真空采血管應(yīng)只收一次。因此這類醫(yī)囑在建立與收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系的時(shí)候，應(yīng)該不對(duì)應(yīng)材料和治療費(fèi)用。而應(yīng)該在護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑的時(shí)候進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充，并且和醫(yī)生的所開(kāi)醫(yī)囑形成同組的概念，這樣就可以保證在醫(yī)囑停止或撤銷的時(shí)候，其收費(fèi)也會(huì)相應(yīng)的停止或沖銷。Ø 醫(yī)囑執(zhí)行科室問(wèn)題某些醫(yī)囑的執(zhí)行科室在醫(yī)生錄入時(shí)確定不下來(lái)，這是由于醫(yī)院可能會(huì)有多個(gè)科室可以進(jìn)行相同的治療，如心電圖、腦電圖等，由于這種情況往往是由護(hù)士根據(jù)情況來(lái)決定到底由哪個(gè)科室執(zhí)行，因此解決方法是在護(hù)士核對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑時(shí)對(duì)其執(zhí)行科室進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)然調(diào)整的范圍應(yīng)控制在能執(zhí)

16、行該醫(yī)囑的科室范圍內(nèi)。Ø 停止醫(yī)囑的問(wèn)題醫(yī)生在開(kāi)立長(zhǎng)期醫(yī)囑的時(shí)候，大多數(shù)情況下不會(huì)指定停止時(shí)間，少部分情況會(huì)指定。護(hù)士在執(zhí)行的時(shí)候，當(dāng)長(zhǎng)期醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間還未到停止時(shí)間執(zhí)行之前的時(shí)候，應(yīng)該允許醫(yī)生對(duì)停止時(shí)間進(jìn)行修改，且修改的停止時(shí)間應(yīng)晚于護(hù)士最后的執(zhí)行時(shí)間。這就要求在護(hù)士執(zhí)行的時(shí)候應(yīng)該將最后的執(zhí)行時(shí)間記錄下來(lái)，一旦護(hù)士完成最后一次執(zhí)行后，則將醫(yī)囑狀態(tài)改為停止，此時(shí)醫(yī)生則不能再修改停止時(shí)間。Ø 排斥醫(yī)囑的問(wèn)題在實(shí)際工作中，某些醫(yī)囑是與其他醫(yī)囑不能共同存在的，稱之為排斥醫(yī)囑。例如一級(jí)護(hù)理與二級(jí)護(hù)理不能同時(shí)執(zhí)行，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等醫(yī)囑一旦下達(dá)后，則其他有效醫(yī)囑均應(yīng)停止等等。因此，此

17、類醫(yī)囑應(yīng)該由醫(yī)生來(lái)錄入，而不能由護(hù)士來(lái)錄入，否則，有可能會(huì)造成醫(yī)生未確定的情況下，正在執(zhí)行的醫(yī)囑被停止。Ø 醫(yī)囑字典的問(wèn)題：1. 由于大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)囑字典往往來(lái)自于收費(fèi)項(xiàng)目，因此某些描述類醫(yī)囑在醫(yī)囑字典中沒(méi)有，例如：試喂配方奶等。解決方法是在醫(yī)囑字典中增加不收費(fèi)的醫(yī)囑名稱。2. 醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑名稱與收費(fèi)名稱有區(qū)別。如下表醫(yī)生描述護(hù)士描述10%氯化鈉濃氯化鈉注射液黃疸檢測(cè)新生兒經(jīng)頭皮膽紅素測(cè)定痰培養(yǎng)藥敏細(xì)菌培養(yǎng)藥敏囑托：痰PICC置管中心靜脈穿刺置管輸液泵使用微量泵剪臍小換藥 囑托：剪臍目前有兩種區(qū)別，第一種是收費(fèi)規(guī)范性的描述，而醫(yī)生的描述是臨床俗名,建議按規(guī)范叫法輸入。第二種是醫(yī)囑字典

18、使用的是收費(fèi)名稱（如剪臍小換藥），通過(guò)囑托來(lái)描述額外信息。解決方法建議新建醫(yī)囑，然后將醫(yī)囑字典和收費(fèi)字典之間建立對(duì)應(yīng)關(guān)系。3. 醫(yī)生錄入的一條醫(yī)囑護(hù)士用多條醫(yī)囑描述，目的是為了保證收費(fèi)準(zhǔn)確。例如：床邊心電圖（記事），護(hù)士錄入“心電圖”、“院內(nèi)會(huì)診”。建議將這類醫(yī)囑直接對(duì)應(yīng)多條收費(fèi)項(xiàng)目。4. 醫(yī)生錄入某些藥品時(shí)，其藥品規(guī)格不含有醫(yī)生的用量單位。例如：肝素鈉注射液，醫(yī)生普遍使用mg單位，但藥品字典定義的規(guī)格為1.25萬(wàn)單位 2ml/支，沒(méi)有mg單位，不便于醫(yī)生錄入。一種方法是修改藥品規(guī)格字典，另一種方法是在錄入中加入執(zhí)行用量及用量單位，可解決此問(wèn)題。5. 自備藥的錄入，某些藥品可能是病人自帶的，而

19、在醫(yī)院的藥品字典中并沒(méi)有該藥的信息。解決方法一種是錄入的醫(yī)囑名稱是“自備藥”，然后在囑托中寫(xiě)明藥品名稱。例如大黃粉，但這樣做會(huì)打印出類似“自備藥 2ml bid （大黃粉）”的醫(yī)囑，可能不符合規(guī)范?；蛘呤窃谒幤纷值渲薪⒋祟愃幤返膸ろ?yè)，但會(huì)造成藥品帳頁(yè)與實(shí)際不符。6. 在系統(tǒng)使用過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)囑字典中不能處理的醫(yī)囑描述，為了不耽誤臨床工作，可在醫(yī)囑字典中建立一條“記事醫(yī)囑”，通過(guò)醫(yī)囑囑托來(lái)寫(xiě)明醫(yī)生的醫(yī)囑信息，保證醫(yī)生的工作能夠進(jìn)行下去。例如：“轉(zhuǎn)某某醫(yī)院繼續(xù)治療”、“試鼻飼糖水某某次后開(kāi)奶”等，這些醫(yī)囑由于內(nèi)容不固定，因此很難通過(guò)字典來(lái)完成。因此建議采用如下方式錄入：名稱是“記事醫(yī)囑”，頻率：“ON