二甲復(fù)審護(hù)理條款

1、二甲復(fù)審護(hù)理條款條 數(shù)條款及要 求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料頁碼擬達(dá)標(biāo)級別預(yù)評 結(jié)果評A簡 要說明內(nèi)審分 組負(fù)責(zé)科室【C】對門診就診和住院患者的身份 標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍 內(nèi)A實施?！綛】符合“ C”，并對就診患者施對就診患者住院病歷施行唯一行唯一標(biāo)識標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡、新型（醫(yī)?？ā⑿罗r(nóng)村行作醫(yī)療卡護(hù)理管護(hù)理13.1.1.1型農(nóng)村合作醫(yī)編號或身份證號碼等。B理組部療K編、身份證號碼、病【A】符合“ B”，并歷號等）管理。1.對提高患者身份識別的正確 性有改進(jìn)方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、1CU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。23.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)

2、格執(zhí)行“查對制度”， 至少同時使用 姓名、年齡兩 項等項目核對 患者身份，確 保對正確的患 者實施正確的 操作。（）【C】1 .有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血 制品、米集供臨床檢驗及病理標(biāo) 本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身 份確認(rèn)的制度、方法和核對程 序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳 述患者姓名。2 .至少同時使用兩種患者身份 識別方式，如姓名、年齡、出生 年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或 床號作為識別的唯一依據(jù)）。3 .相關(guān)人員熟悉上述制度和流 程并履行相應(yīng)職責(zé)。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部【B】符合“ C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科 室在任何環(huán)境和任何地點下都 必須持

3、續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“ B”，并1 .各科室對本科執(zhí)行查對制度 有監(jiān)管。2 .職能部門對上述工作進(jìn)行督 導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。33.1.3.1完善關(guān)鍵流程 （急診、病房、ICU、 產(chǎn)房、新生兒 室之間流程） 的患者識別措 施，健全轉(zhuǎn)科 交接登記制 度?！綜】1 .患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識 別制度和流程，尤其急診、病房、 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室 之間的轉(zhuǎn)接。2 .對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、 手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、 意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的 身份識別和交接流程有明確的 制度規(guī)定。3 .對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的 無名患者，有身

4、份標(biāo)識的方法和 核對流程。4 .對新生兒、意識不清、語言交 流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員 陳述自己姓名的患者，由患者陪A護(hù)理管 理組護(hù)理部向人員陳述患者姓名?！綛】符合“ C”，并1 .有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各 科室在任何環(huán)境和任何地點都 必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交 接登記制度”。2 .各科室對本科制度的執(zhí)行力 有監(jiān)管?！続】符合“ B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、 檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。43.1.4.1使用“腕帶” 作為識別患者 身份的標(biāo)識， 重點是重癥監(jiān) 護(hù)病房、新生 兒科（室）， T術(shù)至、急診 室、產(chǎn)房等部C1 .對需使用“腕帶”作為識別身 份標(biāo)識的患者和科室有明

5、確制 度規(guī)定。2 .至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、 CCU SICU、RICUI）、叱兒 科（室）、手術(shù)室使用“腕帶” 識別患者身份。B護(hù)理管 理組護(hù)理 部門，以及意識 不清、語言交 流障礙的患者 等。【B】符合“ C”，并1 .對急診搶救室和留觀的患者、 住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識 不清、語言交流障礙等患者推廣 使用“腕帶”識別患者身份。2 .職能部門對上述工作進(jìn)行督 導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施?！続】符合“ B”，并1 .正確使用“腕帶”識別患者身 份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。2 .若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護(hù)病房、 新生兒（室）， 手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門） 部門、重點（意

6、識不清、語言交 流障礙等）患者可使用條碼管理。53.2.1.1按規(guī)定開具完 整的醫(yī)囑或處 方。C1 .有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2 .醫(yī)護(hù)人員對模糊不清、有疑問 的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí) 行的流程。B醫(yī)組醫(yī)務(wù) 科護(hù)理 部【B】符合“ C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、 檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B”，并醫(yī)囑、處方合格率95%63.2.2.1有緊急情況下 下達(dá)口頭醫(yī)囑 的相關(guān)制度與 流程。C1 .有只有在緊急搶救情況下方 可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與 流程。2 .醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者 需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí) 行。3 .下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記。A醫(yī)組醫(yī)務(wù) 科護(hù)理

7、部B符合“ C”，并1 .有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各 科室在任何環(huán)境和任何地點都 必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況卜方可 使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度 與流程”。2 .各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價?！続】符合“ B”，并1 .職能部門對上述工作進(jìn)行督 導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。2 .醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn) 有成效。73.5.1.2對高濃度電解 質(zhì)、易混淆（聽 似、看似）、 一品多規(guī)或多 劑型藥品如在 病區(qū)儲存，則 必須做到專柜 加鎖，后曷危 藥品的標(biāo)識， 做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”?！綜】1 .有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等 特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯 存方法的規(guī)定。2 .對包

8、裝相似、聽似、看似藥品、 一品多規(guī)或多劑型藥物的存放 有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率> 90%3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備 識別技能。C醫(yī)療二組護(hù)理 部藥劑 科B符合“ C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、 檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“ B”，并在病區(qū)儲存iWj濃度電解質(zhì)、易混 淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或 多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品 的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一 “警示標(biāo) 識”，符合率95%【C】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄 和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并 有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。處方或用藥醫(yī) 囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑 相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由 醫(yī)師下

9、達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員護(hù)理83.5.2.1行時有嚴(yán)格的 核對程序，并統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時發(fā)藥，確保 服藥到口。D醫(yī)療二 組部藥劑由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行 者簽名確認(rèn)。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或 處方）時要注意藥物配伍禁忌， 按藥品說明書應(yīng)用?？?.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作 規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對程序90%【B】符合“ C”，并1 .建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā) 現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報 告并記錄。2 .臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提 供合理用藥的知識，做好藥物信 息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3 .職能部門對上述工作進(jìn)行督 導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施?！続】符合“ B”，并正確執(zhí)行

10、核對程序95%93.7.1.1培訓(xùn)：全 院醫(yī)護(hù)人 員；培訓(xùn)1 內(nèi)容：防 跌倒制度、發(fā)生 處置及上 報流程、處理預(yù)對患者進(jìn)行風(fēng) 險評估，主動 向局?；己蟾?知跌倒、墜床 風(fēng)險，采取有 效措施防止意 外事件的發(fā) 生。C1 .有防范患者跌倒、墜床的相關(guān) 制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2 .對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評 估及根據(jù)病情、用藥變化再評 估，并在病歷中記錄。3 .主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險 及防范措施并有記錄。4 .醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措 施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面B護(hù)理管 理組護(hù)理 部案、風(fēng)險 評估表內(nèi) 容等防滑。5 .對特殊患者，如兒童、老年人、 孕婦、行動不便和殘疾等患者， 主動告知跌倒、

11、墜床危險，采取 適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等外， 如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或 請人幫助、床擋、等。6 .相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床 或跌倒的處輅及報告程序?！綛】符合“ C”，并1 .有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 數(shù)據(jù)收集和分析。2 .高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的 風(fēng)險評估率90%【A】符合“ B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng) 險評估率95%103.7.2.1培訓(xùn)：全 院醫(yī)護(hù)人 員；培訓(xùn)1有患者跌倒、 墜床等意外事 件報告制度、 處置預(yù)案與可C有患者跌倒、墜床等意外事件報 告相關(guān)制度、處輅預(yù)案與工作流 程。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部10 / 48二甲復(fù)審護(hù)理條款內(nèi)容：防 跌倒制度、發(fā)生 處置及上 報流

12、程、處理預(yù) 案、風(fēng)險 評估表內(nèi)容等執(zhí)行的工作流 程?！綛】符合“ C”，并1 .患者跌倒、墜床等意外事件報 告、處輅流程知曉率 90%2 .采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成 功地減少跌倒損傷和任何非有 意的后果，后可能發(fā)生“跌倒、墜床等"意外事 件的高風(fēng)險患者入院時評估率> 80%【A】符合“ B”，并1 .規(guī)章制度和（或）程序支持在 院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo) 致傷害的風(fēng)險。2 .后可能發(fā)生“跌倒、墜床等” 意外事件的高風(fēng)險患者入院時 評估率95%113.8.1.1培訓(xùn)內(nèi) 容：壓瘡 評估表及上報流后壓瘡風(fēng)險評 估與報告制 度，啟壓瘡診 療及護(hù)理規(guī) 范。C1 .有壓瘡風(fēng)險評估與報告制

13、度、 工作流程。2 .有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3 .高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險B護(hù)理管 理組護(hù)理部程、護(hù)理 規(guī)范評估率90%【B】符合“ C”，并1 .職能部門有督促、檢查、總結(jié)、 反饋，有改進(jìn)措施。2 .對發(fā)生壓瘡案例有分析及改 進(jìn)措施?！続】符合“ B”，并1 .持續(xù)改進(jìn)有成效。2 .高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率95%123.8.2.1培訓(xùn)：壓 瘡的治療 護(hù)理規(guī)范落實預(yù)防壓瘡 的護(hù)理措施。C1 .用預(yù)防壓瘡的護(hù)埋規(guī)范及措 施。2 .護(hù)士掌握操作規(guī)范。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、 反饋，有改進(jìn)措施。A符合“ B”，并落實預(yù)防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生

14、。134.14.3.4培訓(xùn)護(hù)理 人員：醫(yī) 囑執(zhí)行制 度、轉(zhuǎn)抄 醫(yī)囑流程護(hù)士抄（轉(zhuǎn)） 錄用約醫(yī)囑及 執(zhí)行給約醫(yī)囑 應(yīng)遵守操作規(guī) 程，必須經(jīng)過 核對，確保準(zhǔn) 確無誤。【C】1 .經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的 護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2 .用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對， 確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽 名。3 .有防范給藥差錯的措施，護(hù)士 根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥 品名稱、用法用量、給藥途徑、 藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對 與檢查，并簽字確認(rèn)。4 .護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患 者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。5 .有特殊情況使用患者自帶藥 品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療 需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)， 一般不得使用患者自

15、帶藥品。確 需使用應(yīng)符合規(guī)定。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部【B】符合“ C”，并1 .給藥前要尊重患者對藥物使 用的知情權(quán)。2 .護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。【A】符合“ B”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改 進(jìn)。145.1.1.1有在院長（或 副院長）領(lǐng)導(dǎo) 下的護(hù)理組織 管理體系，對 護(hù)理工作實施 目標(biāo)管理?！綜】1 .有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下 的護(hù)理組織管理體系，定期專題 研究護(hù)理管理工作，實施目標(biāo)管 理。2 .按照標(biāo)準(zhǔn)配輅各層次護(hù)理管 理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各 層次護(hù)理管理者有考核。A符合“ B”，

16、并護(hù)理管理體系慣性有效運行。155.1.1.2培訓(xùn)護(hù)理 管理人員；培訓(xùn)1醫(yī)院有護(hù)理工 作中長期規(guī) 戈IJ、年度計劃 和年度總結(jié)。C1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度 計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā) 展方向一致。B護(hù)理管 理組護(hù)理 部內(nèi)容：護(hù) 理中長期 規(guī)劃及年 度計劃2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主 要內(nèi)容。【B】符合“ C”，并有措施保障 落實護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效 執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。【A】符合“ B”，并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的 問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。165.1.2.1執(zhí)行二級（護(hù) 理部-護(hù)士長） 護(hù)理管理組織 體系。C有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（

17、護(hù)理部 -護(hù) 士長）護(hù)理管理。B護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管 理組織體系，有效運行。A符合“ B”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門 至少每半年有一次聯(lián)席會議或 其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對開放床位大于300張的醫(yī) 院，應(yīng)執(zhí)行三級（護(hù)理部 -科護(hù) 士長-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體 系。175.1.2.2按照護(hù)士條 例的規(guī)定， 實施護(hù)理管理 工作?！綜】1 .按照護(hù)士條例的規(guī)定，制 定相關(guān)制度，實施護(hù)理管理工 作。2 .依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部【B】符合“ C”，并職能（護(hù)理部、人事部門等）部 門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落 實情況的監(jiān)督檢查?！続】符合“

18、B”，并對落實中存在的問題與缺陷進(jìn) 行追蹤與成效評價，有持續(xù)改 進(jìn)。185.1.3.1培訓(xùn)全體 護(hù)理人員：培訓(xùn)1建立護(hù)士崗位 責(zé)任制，推行 責(zé)任制整體護(hù) 理工作模式， 明確臨床護(hù)理C1 .建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé) 任制整體護(hù)理工作模式，有工作 方案與具體措施。2 .護(hù)士知曉本部門、本崗位的職B護(hù)理管 理組護(hù)理 部崗位職責(zé)、管理 目標(biāo)內(nèi)涵及工作規(guī) 范。責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級管理 檔案?！綛】符合“ C”，并1 .有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范 明示，并有效執(zhí)行。2 .科室能定期自查、 分析、整改。3 .職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定 期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改 意見。【A】符合“ B”，并1

19、.有事實證明落實“護(hù)士崗位責(zé) 任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取 得成效。2 .對存在問題與缺陷的持續(xù)改 進(jìn)有成效。195.1.4.1培訓(xùn)對象：全體護(hù)理人員；培訓(xùn)1實行護(hù)理目標(biāo) 管理責(zé)任制、 崗位職責(zé)明 確。C1 .有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實施。2 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履 行職責(zé)。B護(hù)理管 理組護(hù)理 部內(nèi)容：全 院護(hù)理管 理目標(biāo)及 各項護(hù)理 質(zhì)量檢查 標(biāo)準(zhǔn)【B】符合“ C”，并1 .科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實本科護(hù)理 管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理 理管理。2 .護(hù)理部對科室護(hù)理管理目標(biāo)、 護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢 查、評價、分析、反饋，有整改 具體措施?！続】符合“ B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及

20、各項護(hù)理標(biāo) 準(zhǔn)落實中存在問題與缺陷有追 蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。205.1.4.2培訓(xùn)對 象：全體護(hù)理人員；培訓(xùn)1 內(nèi)容：護(hù) 理常規(guī)、操作規(guī)落實護(hù)理常 規(guī)、操作規(guī)程 等，有相應(yīng)的 監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。C1 .有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及 時修訂。2 .對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、 查對、交接班、安全輸血等制度） 和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3 .相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí) 行。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部范、核心 制度、有 考核【B】符合“ C”，并1 .護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī) 程、護(hù)理核心制度落實情況有自 查、分析、反饋及整改。2 .護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期 檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符

21、合“ B”，并1 .護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核 心制度落實到位。2 .對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。215.1.4.3培訓(xùn)同上(5.1.4.2)護(hù)理單兀后與 科護(hù)理常規(guī)， 具有專業(yè)性、 適用性。C1 .各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性 和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2 .護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理 常規(guī)并執(zhí)行。3 .有專科護(hù)理質(zhì)控措施。C護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并1.在實施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中， 定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“ B”，并1 .?？谱o(hù)理落實到位，能體現(xiàn)對 質(zhì)控措施落實有分析有評價。2 .對開展的新項目、新技術(shù)有相 應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和 培訓(xùn)。2

22、25.1.4.4培訓(xùn)對 象：護(hù)理管理人 員；培訓(xùn)1 內(nèi)容：修 訂制度、 職責(zé)、常 規(guī)等相關(guān) 文件的規(guī)定與流 程。能提供體現(xiàn)適 時修打并后修 訂標(biāo)識的護(hù)理 制度，修訂部 分均遵守相關(guān) 法律、法規(guī)和 規(guī)章?！綜】1 .有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相 關(guān)文件的規(guī)定與程序。2 .修訂后的文件，有試行一修改 一批準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序，有 修訂標(biāo)識。C護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并1 .相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂 規(guī)定與程序。2 .護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。A符合“ B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追 蹤與評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。235.1.4.5培訓(xùn)對 象：護(hù)理 人員；培 訓(xùn)內(nèi)容： 護(hù)理相關(guān)制度定期開展

23、護(hù)理 管理制度的培 訓(xùn)，有培訓(xùn)記 錄。【C】1 .有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計劃并 落實。2 .護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部【達(dá)到“ B”級】符合“ C ,并護(hù)理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促?！続】符合“ B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與 評價，有持續(xù)改進(jìn)。245.2.1.1培訓(xùn)對 象：護(hù)理 人員；培 訓(xùn)內(nèi)容：相關(guān)法 律、規(guī)定、 崗位說明 書、職責(zé)任職條 件、工作有護(hù)士管理規(guī) 定，對各項護(hù) 理工作有統(tǒng) 一、明確的崗 位職責(zé)和工作 標(biāo)準(zhǔn)，有考評 和監(jiān)督。C1 .有適合醫(yī)院實際情況的護(hù)士 管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo) 準(zhǔn)。2 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位 的人員資質(zhì)與履職要求。A護(hù)理

24、管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并1 .各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗 位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 .職能部門定期對護(hù)士的工作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、 工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“ B”，并對護(hù)士管理工作有追蹤和評價， 持續(xù)改進(jìn)有成效。255.2.1.2培訓(xùn)對 象：護(hù)理 人員；培 訓(xùn)內(nèi)容： 各級護(hù)理 人員的專 業(yè)資質(zhì)審 核規(guī)定和流程對各級護(hù)士資 質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審 核?！綜】1 .有各級護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與 程序，并執(zhí)行。2 .相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定 與履職要求。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì) 的要求。2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。A符合“ B”，并對護(hù)士資質(zhì)審核管理

25、中存在的 問題與缺陷，有追蹤和評價，改 進(jìn)有成效。265.2.1.3（同上有聘用護(hù)士資 質(zhì)、岡位技術(shù)C1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)C護(hù)理管護(hù)理5.2.1.2 )能力及要求、 薪酬的相關(guān)制 度規(guī)定和具體 執(zhí)行方案，并 有執(zhí)行記錄。（重點是“合 同制”管理的 護(hù)士）能力及要求。2 .有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具 體執(zhí)行方案。3 .聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與 履職要求。理組部【B】符合“ C”，并1 .有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù) 理部等）及用人科室共同管理的 用人機(jī)制。2 .聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要 求?！続】符合“ B”，并聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度 較高。275.2.1.4有全院護(hù)士的 人員名冊、

26、薪 酬、享用福利 待遇、參加社 會保險等信 息，落實同工C1 .有保障護(hù)士實行同工同酬，并 享有相同的福利待遇和社會保 險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的 制度。2 .護(hù)士每年離職率 10%A護(hù)理管 理組護(hù)理 部同酬。【B】符合“ C”，并落實不同用工形式的護(hù)士同工 同酬、享有同等福利待遇、社會 保險等待遇?！続】符合“ B”，并1 .護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意 程度較高。2 .護(hù)士每年離職率 5%285.2.1.5培訓(xùn)對 象：護(hù)理 人員；培 訓(xùn)內(nèi)容： 職業(yè)防護(hù) 制度及醫(yī) 療保健服 務(wù)相關(guān)規(guī) 士 7E護(hù)士能夠獲得 與其從事的護(hù) 理工作相適應(yīng) 的生防護(hù)與醫(yī) 療保健服務(wù)。C1 .有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制

27、度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2 .對在崗位上的意外傷害有處 理的相關(guān)規(guī)定。3 .護(hù)士均知曉。C護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定 得到落實，做到可及。A符合“ B”，并對上述制度落實情況中存在問 題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。295.2.2.1有護(hù)理單元護(hù) 士人力配置的 依據(jù)和原則， 合理調(diào)配護(hù)士 人力，滿足臨 床工作需要?！綜】1 .護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌 握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情 況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配輅護(hù) 士。2 .護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配 方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn) 行調(diào)配3 .護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合 護(hù)士能級水平。4 .每位護(hù)士平均負(fù)

28、責(zé)病人數(shù)10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危 重程度相符的原則?！綛】符合“ C”，并1 .科護(hù)士長可以在科室、病房層 面調(diào)配護(hù)士。2 .每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重 程度相符的原則。C護(hù)理管 理組護(hù)理 部【A】符合“ B”，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特 點，合理配輅護(hù)理人力資源，效 果良好。305.2.2.2培訓(xùn)對 象：護(hù)理 人員；培 訓(xùn)內(nèi)容： 護(hù)理部、 科室人力 資源調(diào)配 方柔，對 機(jī)動護(hù)士 庫人員有培訓(xùn)考 核。有各級護(hù)理管 理部門緊急護(hù) 理人力資源調(diào) 配的規(guī)定，有 執(zhí)行的方案。【C】1 .護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編 制中有機(jī)動人員的規(guī)定，

29、有執(zhí)行 方案。2 .相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急 護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要 內(nèi)容與流程。B護(hù)理管 理組護(hù)理 部【B】符合“ C”，并1 .有護(hù)士儲備，可供緊急狀態(tài)或 特殊情況下調(diào)配使用。2 .對儲備人員有培訓(xùn)、考核。【A】符合“ B”，并1 .有緊急情況下人力資源調(diào)配 演練，持續(xù)改進(jìn)。2 .機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到3 6.6%。315.2.3.1根據(jù)收住患者 特點、護(hù)理等 級比例、床位 使用率，合理 配置人力資 源。【C】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和 床位使用率(加床情況)，合理 配輅護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨於-線護(hù)士占全院護(hù)士 總數(shù)的比例95%(2)全院病區(qū)護(hù)士與實際開放 床位比

30、不低于0.4:1 o(3) ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5 3:1。(4)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不彳氐于3:1 o(5)母嬰同室、新生兒護(hù)士與 床位數(shù)之比不低于 1:0.6 o(6) NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù) 之比達(dá)到1.51.8:1。2 .有護(hù)理崗位說明書，包括工作 任務(wù)和任職條件，有實例可查。3 .護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī) 院聘任制度規(guī)定。C護(hù)理管 理組護(hù)理 部【B】符合“ C”，并1 .當(dāng)年度（全院）床位使用率93%平均住院日小于 10天時，實際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不1 ： 0.5。2 .當(dāng)年度（全院）床位使用率 96% 平均住院日小于 8天時，實 際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于

31、1 ： 0.6。3 .醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配輅護(hù)士 人數(shù)?！続】符合“ B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配輅護(hù) 理人力資源，效果良好。325.2.3.2對護(hù)理人力資 源實行彈性調(diào) 配。C1 .有為實行彈性護(hù)理人力資源 調(diào)配的人員儲備。2 .有保障實施彈性人力資源調(diào) 配的實施方案和實施效果。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或 部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配?！続】符合“ B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果 良好。建立基于護(hù)理 工作量、質(zhì)量、 患者滿意度、【C】1 .有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患 者滿意度、護(hù)理難度

32、及技術(shù)要求 績效考核方案。2 .績效考核方案制定應(yīng)充分征 求護(hù)士意見。護(hù)理難度及技B符合“ C”，并護(hù)理管護(hù)理335.2.4.1術(shù)要求的績效1.績效考核方案能夠通過多種A理組部考核辦法與評途徑方便護(hù)士查詢，知曉率優(yōu)、晉升、薪80%o酬掛鉤。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、 薪酬掛鉤。A符合“ B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。345.2.5.1有護(hù)士在職培 訓(xùn)和考評。【C】1 .有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度2 .有護(hù)士在職繼續(xù)教育計劃，并 有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實。3 .有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施 等資源保障。C護(hù)理管 理組護(hù)理 部【B】符合“ C”，并1 .培訓(xùn)與考評

33、結(jié)合臨床需求，充 分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士 的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2 .常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算?！続】符合“ B”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。355.2.5.2落實?？谱o(hù)理 培訓(xùn)要求，培 養(yǎng)?？谱o(hù)理人C1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨 床所需的專科護(hù)士。C護(hù)理管 理組護(hù)理 部才。2 .有開展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所 需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保 障。3 .按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn) 大綱等要求，有本院?？谱o(hù)士 培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。【B】符合“ C”，并1 .根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使 用?？谱o(hù)理人才。2 .有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī) 制。3 .有市級以上衛(wèi)生行政部門批 準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培

34、訓(xùn)基地?！続】符合“ B”，并1 .有省級以上衛(wèi)生行政部門批 準(zhǔn)的專科護(hù)士培訓(xùn)基地。2 .根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn) 工作，效果良好。365.3.1.1根據(jù)分級護(hù)理 的原則和要 求，實施護(hù)理C1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo) 原則，制定符合醫(yī)院實際的分A護(hù)理管 理組護(hù)理 部措施，有護(hù)理 質(zhì)里評價標(biāo) 準(zhǔn)，有質(zhì)量可 追溯機(jī)制。級護(hù)理制度。2 .護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。3 .有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理 級別與病情相符?！綛】符合“ C”，并1 .科室對分級護(hù)理落實情況進(jìn) 行定期檢查，對存在問題有改進(jìn) 措施。2 .職能部門對分級護(hù)理落實情 況進(jìn)行定期檢查，評價、分析， 對存在的問題，及時反饋，并提整改建議

35、?！続】符合“ B”，并落實分級護(hù)理中對存在問題與 缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評 價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。375.3.2.1培訓(xùn)對 象：護(hù)理依據(jù)護(hù)士條 例、綜合 醫(yī)院分級護(hù)理 指導(dǎo)原則、C1.依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī) 院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床 護(hù)理實踐指南（2011版）等義B護(hù)理管 理組護(hù)理 部人員；培 訓(xùn)內(nèi)容：護(hù)士條 例、綜合 醫(yī)院分級 護(hù)理指導(dǎo) 原則、臨 床護(hù)理實踐指南臨床護(hù)理實 踐指南(2011 版)等義件 要求，規(guī)范護(hù) 理行為，措施 落實到位。件要求，制定相關(guān)制度及實施方 案。2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育?！綛】符合“ C”，并護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到

36、位情況，有記錄。【A】符合“ B”，并對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有 追蹤和成效評價，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實。385.3.3.1培訓(xùn)對 象：護(hù)理 人員；優(yōu) 護(hù)計劃、 目標(biāo)、內(nèi) 涵、實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 落實到位。()C1 .醫(yī)院成立由“一把手”院長任 組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組， 醫(yī)院各部門分工明確，有具體的 工作職責(zé)或措施。2 .醫(yī)院用可操作性的工作方案， 有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、 重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。C護(hù)理管 理組護(hù)理 部力殺3 .醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人 員和護(hù)理骨干（重點是新護(hù)士和 ?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案 或計劃。4 .有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的 保障制度和措施

37、及考評激勵機(jī) 制。5 .對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi) 涵，相關(guān)管理人員知曉率80% 護(hù)士知曉率100%o【B】符合“ C”，并1 .改革護(hù)理分工方式，實行責(zé)任 制整體護(hù)理模式。2 .落實責(zé)任制整體護(hù)理工作職 責(zé)。3 .責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握 所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息,開 展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù) 理。4 .每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者 數(shù)量不超過8個。5 .考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、 多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%o【A】符合“ B”，并1 .實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在 問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和 成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2 .患者與醫(yī)護(hù)人員滿

38、意度明顯 提高。395.3.4.1實施“以病人 為中心”的整 體護(hù)理，為患 者提供適宜的 護(hù)理服務(wù)?！綜】1 .根據(jù)“以病人為中心”的整體 護(hù)理工作模式，制定實施方案， 體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。2 .依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃， 應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、 文化等因素。C護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并1.依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求 制定護(hù)理計劃，護(hù)士掌握相關(guān)的 知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點 內(nèi)容。2 .科室對落實情況進(jìn)行定期檢 查，對存在問題有改進(jìn)措施。3 .職能部門對落實情況進(jìn)行定 期檢查，評價、分析，對存

39、在的 問題，及時反饋，并提整改建議。【A】符合“ B”，并對各科室落實情況有追蹤和成 效評價，有持續(xù)改進(jìn)。405.3.5.1培訓(xùn)對 象：護(hù)理 人員；培 訓(xùn)內(nèi)容： 危重病人 的風(fēng)險評 估和安全防范措 施、操作護(hù)士具備危重 患者護(hù)理的相 關(guān)知識與操作 技能?！綜】1 .護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危 重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生 命支持設(shè)備操作、患者病情評估 與處理、緊急處輅能力等。2 .護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論 和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3 .有針對危重患者病情變化的 風(fēng)險評估和安全防范措施。4 .護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與A護(hù)理管 理組護(hù)理 部技能技能?！綛】符合“ C”，并1 .由具備上述技術(shù)能力的護(hù)

40、士 對危重患者實施護(hù)理。2 .職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的 考核評價機(jī)制?！続】符合“ B”，并對危重患者護(hù)理工作中對存在 問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和 成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過 程。415.3.5.2（培訓(xùn)同上5.3.5.1 ）育危重患者護(hù) 理常規(guī)及技術(shù) 規(guī)范、工作流 程及應(yīng)急預(yù) 案，對危重患 者有風(fēng)險評估 和安全防范措 施。C1 .有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù) 規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2 .有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù) 理制度和措施。3 .護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與 流程的內(nèi)容。B護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并1.密切觀察危重患者的病情變 化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。2 .根據(jù)?？铺攸c，

41、使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì) 量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測。3 .職能部門對落實情況進(jìn)行定 期檢查，評價、分析，對存在的 問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“ B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改 進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。425.3.6.1有圍手術(shù)期的 護(hù)理常規(guī)和處 置流程，并有 效執(zhí)行?！綜】1 .有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評 估制度與處輅流程。2 .對患者及家屬、授權(quán)委托人做 好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工 作，與記錄。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并1 .執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估 制度與處輅流程，有記錄。2 .職能部門定期開展圍手術(shù)期 護(hù)理評價，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】符合“ B”，并落實圍手術(shù)期護(hù)理工作中對

42、存 在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤 和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。435.3.7.1培訓(xùn)對 象：護(hù)理 人員；培 訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)囑執(zhí) 行、查對 制度（輸 血查對） 及流程； 緊急情況 下口頭醫(yī) 囑制度及 執(zhí)行流程執(zhí)行查對制 度，能遵照醫(yī) 囑正確提供治 療、給藥等護(hù) 理服務(wù)，及時 觀察、了解患 者用藥及治療 反應(yīng)?！綜】1 .有醫(yī)囑核對與處理制度、流 程，有落實“安全目標(biāo)”的措施。2 .有查對制度并提供符合相關(guān) 操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3 .有觀察、了解和處輅患者用藥 與治療反應(yīng)的制度與流程。4 .護(hù)士知曉并掌握上述制度與 流程的內(nèi)容。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并1 .科室有分析、改進(jìn)措

43、施，相關(guān) 記錄完整。2 .對落實情況進(jìn)行定期檢查，評 價、分析，對存在的問題，及時 反饋，并提整改建議。【A】符合“ B”，并1 .職能部門有監(jiān)督與評價機(jī)制。2 .對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對 存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追 蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn) 過程。445.3.8.1遵照醫(yī)囑為患 者提供符合規(guī) 范的輸血治療 服務(wù)。【C】1 .在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度， 確保準(zhǔn)確無誤。2 .按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行 操作，觀察記錄輸血過程。3 .有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、 處理制度與流程。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部B符合“ C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān) 控及效果評價的制度與流程。A符合“ B”，并對在執(zhí)行

44、輸血治療醫(yī)囑中對存 在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤 和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。455.3.9.1培訓(xùn)對 象：護(hù)理 人員；培 訓(xùn)內(nèi)容： 常用儀器 設(shè)備和搶 救物品使 用制度與流程有保障常用儀 器、設(shè)備和搶 救物品使用的 制度與流程?！綜】1 .有保障常用儀器、設(shè)備和搶救 物品使用的制度與流程。2 .護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī) 程的主要內(nèi)容。B護(hù)理管 理組護(hù)理 部【B】符合“ C”，并1 .護(hù)士按照使用制度與操作規(guī) 程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān) 護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引 器等常用儀器和搶救設(shè)備。2 .對使用中可能出現(xiàn)的意外情 況有處理預(yù)案及措施。【A】符合“ B”，并1 .對各科室落實情況有追

45、蹤和 成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。2 .意外情況的處理及措施，全部 符合處理預(yù)案的要求。465.3.10.1為患者提供心 理與健康指導(dǎo) 服務(wù)和出院指C1.有符合專業(yè)特點的心理與健 康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等B護(hù)理管 理組護(hù)理 部導(dǎo)。資料，方便護(hù)士使用。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。3,通過多種方式將上述內(nèi)容傳 提供給患者。【B】符合“ C”，并1 .對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2 .能根據(jù)患者的需求提供適宜 的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3 .對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有 記錄?！続】符合“ B”，并對在為患者提供心理與健康指 導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持 續(xù)改進(jìn)過程。475.3.11.

46、1有臨床路徑 與單病種護(hù) 理質(zhì)量控制 制度，按流程 提供符合規(guī)按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七 章第三節(jié)執(zhí)行。范的護(hù)理服 務(wù)。485.3.12.1培訓(xùn)對 象：護(hù)理 人員；培 訓(xùn)內(nèi)容： 病歷書寫 規(guī)范和電 子版書寫 要求（護(hù) 理部份）按照病歷書 寫基本規(guī)范 書寫護(hù)理文 件，定期質(zhì)量 評價?！綜】1 .有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量 考核標(biāo)準(zhǔn)。2 .護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相 關(guān)護(hù)士審核簽字。3 .護(hù)士知曉并掌握病歷書寫基 本規(guī)范。A護(hù)理管 理組護(hù)理 部【B】符合“ C”，并護(hù)理管理部門對運行的護(hù)理文 件進(jìn)行質(zhì)重評價，有差核記錄?！続】符合“ B”，并對護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對存 在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤 和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。495.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理 查房、護(hù)理病 例討論。對疑C1.有定期護(hù)理查房、病例討論制 度。B護(hù)理管