二甲復審護理條款

1、二甲復審護理條款條 數條款及要 求評審標準評審要點支撐材料頁碼擬達標級別預評 結果評A簡 要說明內審分 組負責科室【C】對門診就診和住院患者的身份 標識有制度規(guī)定，且在全院范圍 內A實施?！綛】符合“ C”，并對就診患者施對就診患者住院病歷施行唯一行唯一標識標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型（醫(yī)?？ā⑿罗r村行作醫(yī)療卡護理管護理13.1.1.1型農村合作醫(yī)編號或身份證號碼等。B理組部療K編、身份證號碼、病【A】符合“ B”，并歷號等）管理。1.對提高患者身份識別的正確 性有改進方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、1CU、產房、手術室）可使用條碼管理。23.1.2.1在診療活動中，嚴

2、格執(zhí)行“查對制度”， 至少同時使用 姓名、年齡兩 項等項目核對 患者身份，確 保對正確的患 者實施正確的 操作。（）【C】1 .有標本采集、給藥、輸血或血 制品、米集供臨床檢驗及病理標 本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身 份確認的制度、方法和核對程 序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳 述患者姓名。2 .至少同時使用兩種患者身份 識別方式，如姓名、年齡、出生 年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或 床號作為識別的唯一依據）。3 .相關人員熟悉上述制度和流 程并履行相應職責。A護理管 理組護理 部【B】符合“ C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科 室在任何環(huán)境和任何地點下都 必須持

3、續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“ B”，并1 .各科室對本科執(zhí)行查對制度 有監(jiān)管。2 .職能部門對上述工作進行督 導、檢查、總結、反饋，有改進 措施。33.1.3.1完善關鍵流程 （急診、病房、ICU、 產房、新生兒 室之間流程） 的患者識別措 施，健全轉科 交接登記制 度。【C】1 .患者轉科交接時執(zhí)行身份識 別制度和流程，尤其急診、病房、 手術室、ICU、產房、新生兒室 之間的轉接。2 .對重點患者，如產婦、新生兒、 手術、ICU、急診、無名、兒童、 意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的 身份識別和交接流程有明確的 制度規(guī)定。3 .對無法進行患者身份確認的 無名患者，有身

4、份標識的方法和 核對流程。4 .對新生兒、意識不清、語言交 流障礙等原因無法向醫(yī)務人員 陳述自己姓名的患者，由患者陪A護理管 理組護理部向人員陳述患者姓名。【B】符合“ C”，并1 .有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各 科室在任何環(huán)境和任何地點都 必須持續(xù)地履行“患者轉接時的身份識別與交 接登記制度”。2 .各科室對本科制度的執(zhí)行力 有監(jiān)管?！続】符合“ B”，并職能部門對上述工作進行督導、 檢查、總結、反饋，有改進措施。43.1.4.1使用“腕帶” 作為識別患者 身份的標識， 重點是重癥監(jiān) 護病房、新生 兒科（室）， T術至、急診 室、產房等部C1 .對需使用“腕帶”作為識別身 份標識的患者和科室有明

5、確制 度規(guī)定。2 .至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、 CCU SICU、RICUI）、叱兒 科（室）、手術室使用“腕帶” 識別患者身份。B護理管 理組護理 部門，以及意識 不清、語言交 流障礙的患者 等。【B】符合“ C”，并1 .對急診搶救室和留觀的患者、 住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識 不清、語言交流障礙等患者推廣 使用“腕帶”識別患者身份。2 .職能部門對上述工作進行督 導、檢查、總結、反饋，有改進 措施?！続】符合“ B”，并1 .正確使用“腕帶”識別患者身 份標識，持續(xù)改進有成效。2 .若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、 新生兒（室）， 手術室、急診室、產房等部門） 部門、重點（意

6、識不清、語言交 流障礙等）患者可使用條碼管理。53.2.1.1按規(guī)定開具完 整的醫(yī)囑或處 方。C1 .有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2 .醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問 的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí) 行的流程。B醫(yī)組醫(yī)務 科護理 部【B】符合“ C”，并職能部門對上述工作進行督導、 檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“ B”，并醫(yī)囑、處方合格率95%63.2.2.1有緊急情況下 下達口頭醫(yī)囑 的相關制度與 流程。C1 .有只有在緊急搶救情況下方 可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與 流程。2 .醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者 需復述確認，雙人核查后方可執(zhí) 行。3 .下達口頭醫(yī)囑應及時補記。A醫(yī)組醫(yī)務 科護理

7、部B符合“ C”，并1 .有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各 科室在任何環(huán)境和任何地點都 必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況卜方可 使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度 與流程”。2 .各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價?！続】符合“ B”，并1 .職能部門對上述工作進行督 導、檢查、總結、反饋，有改進 措施。2 .醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進 有成效。73.5.1.2對高濃度電解 質、易混淆（聽 似、看似）、 一品多規(guī)或多 劑型藥品如在 病區(qū)儲存，則 必須做到專柜 加鎖，后曷危 藥品的標識， 做到全院統(tǒng)一“警示標識”?！綜】1 .有高濃度電解質、化療藥物等 特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯 存方法的規(guī)定。2 .對包

8、裝相似、聽似、看似藥品、 一品多規(guī)或多劑型藥物的存放 有明晰的“警示標識”，符合率> 90%3.相關員工知曉管理要求、具備 識別技能。C醫(yī)療二組護理 部藥劑 科B符合“ C”，并職能部門對上述工作進行督導、 檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“ B”，并在病區(qū)儲存iWj濃度電解質、易混 淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或 多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品 的標識，做到全院統(tǒng)一 “警示標 識”，符合率95%【C】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄 和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并 有轉抄和執(zhí)行者簽字。處方或用藥醫(yī) 囑在轉抄和執(zhí)2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑 相關制度。對于住院患者，應由 醫(yī)師下

9、達醫(yī)囑，由藥學技術人員護理83.5.2.1行時有嚴格的 核對程序，并統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保 服藥到口。D醫(yī)療二 組部藥劑由轉抄和執(zhí)行 者簽名確認。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或 處方）時要注意藥物配伍禁忌， 按藥品說明書應用?？?.有靜脈用藥調配與使用操作 規(guī)范及輸液反應應急預案。5.正確執(zhí)行核對程序90%【B】符合“ C”，并1 .建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā) 現嚴重、群發(fā)不良事件應及時報 告并記錄。2 .臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提 供合理用藥的知識，做好藥物信 息及藥物不良反應的咨詢服務。3 .職能部門對上述工作進行督 導、檢查、總結、反饋，有改進 措施?！続】符合“ B”，并正確執(zhí)行

10、核對程序95%93.7.1.1培訓：全 院醫(yī)護人 員；培訓1 內容：防 跌倒制度、發(fā)生 處置及上 報流程、處理預對患者進行風 險評估，主動 向局?；己蟾?知跌倒、墜床 風險，采取有 效措施防止意 外事件的發(fā) 生。C1 .有防范患者跌倒、墜床的相關 制度，并體現多部門協(xié)作。2 .對住院患者跌倒、墜床風險評 估及根據病情、用藥變化再評 估，并在病歷中記錄。3 .主動告知患者跌倒、墜床風險 及防范措施并有記錄。4 .醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措 施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面B護理管 理組護理 部案、風險 評估表內 容等防滑。5 .對特殊患者，如兒童、老年人、 孕婦、行動不便和殘疾等患者， 主動告知跌倒、

11、墜床危險，采取 適當措施防止跌倒、墜床等外， 如警示標識、語言提醒、攙扶或 請人幫助、床擋、等。6 .相關人員知曉患者發(fā)生墜床 或跌倒的處輅及報告程序。【B】符合“ C”，并1 .有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標 數據收集和分析。2 .高危患者入院時跌倒、墜床的 風險評估率90%【A】符合“ B”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風 險評估率95%103.7.2.1培訓：全 院醫(yī)護人 員；培訓1有患者跌倒、 墜床等意外事 件報告制度、 處置預案與可C有患者跌倒、墜床等意外事件報 告相關制度、處輅預案與工作流 程。A護理管 理組護理 部10 / 48二甲復審護理條款內容：防 跌倒制度、發(fā)生 處置及上 報流

12、程、處理預 案、風險 評估表內容等執(zhí)行的工作流 程?！綛】符合“ C”，并1 .患者跌倒、墜床等意外事件報 告、處輅流程知曉率 90%2 .采取措施的監(jiān)測結果，包括成 功地減少跌倒損傷和任何非有 意的后果，后可能發(fā)生“跌倒、墜床等"意外事 件的高風險患者入院時評估率> 80%【A】符合“ B”，并1 .規(guī)章制度和（或）程序支持在 院內持續(xù)性減少患者跌倒所導 致傷害的風險。2 .后可能發(fā)生“跌倒、墜床等” 意外事件的高風險患者入院時 評估率95%113.8.1.1培訓內 容：壓瘡 評估表及上報流后壓瘡風險評 估與報告制 度，啟壓瘡診 療及護理規(guī) 范。C1 .有壓瘡風險評估與報告制

13、度、 工作流程。2 .有壓瘡診療與護理規(guī)范。3 .高危患者入院時壓瘡的風險B護理管 理組護理部程、護理 規(guī)范評估率90%【B】符合“ C”，并1 .職能部門有督促、檢查、總結、 反饋，有改進措施。2 .對發(fā)生壓瘡案例有分析及改 進措施?！続】符合“ B”，并1 .持續(xù)改進有成效。2 .高危患者入院時壓瘡的風險評估率95%123.8.2.1培訓：壓 瘡的治療 護理規(guī)范落實預防壓瘡 的護理措施。C1 .用預防壓瘡的護埋規(guī)范及措 施。2 .護士掌握操作規(guī)范。A護理管 理組護理 部B符合“ C”，并職能部門有督促、檢查、總結、 反饋，有改進措施。A符合“ B”，并落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生

14、。134.14.3.4培訓護理 人員：醫(yī) 囑執(zhí)行制 度、轉抄 醫(yī)囑流程護士抄（轉） 錄用約醫(yī)囑及 執(zhí)行給約醫(yī)囑 應遵守操作規(guī) 程，必須經過 核對，確保準 確無誤。【C】1 .經過資格認定及相關培訓的 護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2 .用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經核對， 確保準確無誤，并有轉抄者簽 名。3 .有防范給藥差錯的措施，護士 根據處方或醫(yī)囑給藥時須對藥 品名稱、用法用量、給藥途徑、 藥品效期、外觀質量等進行核對 與檢查，并簽字確認。4 .護士在給藥前后應當觀察患 者用藥過程中的反應并記錄。5 .有特殊情況使用患者自帶藥 品的相關規(guī)定。凡住院患者治療 需要的藥品均由藥劑科門供應， 一般不得使用患者自

15、帶藥品。確 需使用應符合規(guī)定。A護理管 理組護理 部【B】符合“ C”，并1 .給藥前要尊重患者對藥物使 用的知情權。2 .護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！続】符合“ B”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改 進。145.1.1.1有在院長（或 副院長）領導 下的護理組織 管理體系，對 護理工作實施 目標管理?！綜】1 .有在院長（或副院長）領導下 的護理組織管理體系，定期專題 研究護理管理工作，實施目標管 理。2 .按照標準配輅各層次護理管 理崗位和人員，崗位職責明確。A護理管 理組護理 部B符合“ C”，并落實崗位職責和管理目標，對各 層次護理管理者有考核。A符合“ B”，

16、并護理管理體系慣性有效運行。155.1.1.2培訓護理 管理人員；培訓1醫(yī)院有護理工 作中長期規(guī) 戈IJ、年度計劃 和年度總結。C1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度 計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā) 展方向一致。B護理管 理組護理 部內容：護 理中長期 規(guī)劃及年 度計劃2.相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主 要內容?！綛】符合“ C”，并有措施保障 落實護理工作中長期規(guī)劃，有效 執(zhí)行年度計劃并有總結?！続】符合“ B”，并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的 問題與缺陷進行追蹤分析，達到 持續(xù)改進護理工作。165.1.2.1執(zhí)行二級（護 理部-護士長） 護理管理組織 體系。C有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（

17、護理部 -護 士長）護理管理。B護理管 理組護理 部B符合“ C”，并二級（護理部-護士長）護理管 理組織體系，有效運行。A符合“ B”，并1.與相關臨床科室及職能部門 至少每半年有一次聯(lián)席會議或 其他協(xié)調機制。2.對開放床位大于300張的醫(yī) 院，應執(zhí)行三級（護理部 -科護 士長-護士長）護理管理組織體 系。175.1.2.2按照護士條 例的規(guī)定， 實施護理管理 工作?！綜】1 .按照護士條例的規(guī)定，制 定相關制度，實施護理管理工 作。2 .依法執(zhí)行護士準入管理。A護理管 理組護理 部【B】符合“ C”，并職能（護理部、人事部門等）部 門對護士條例執(zhí)行及制度落 實情況的監(jiān)督檢查?！続】符合“

18、B”，并對落實中存在的問題與缺陷進 行追蹤與成效評價，有持續(xù)改 進。185.1.3.1培訓全體 護理人員：培訓1建立護士崗位 責任制，推行 責任制整體護 理工作模式， 明確臨床護理C1 .建立護士崗位責任制，推行責 任制整體護理工作模式，有工作 方案與具體措施。2 .護士知曉本部門、本崗位的職B護理管 理組護理 部崗位職責、管理 目標內涵及工作規(guī) 范。責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理 檔案?！綛】符合“ C”，并1 .有責任制整體護理工作規(guī)范 明示，并有效執(zhí)行。2 .科室能定期自查、 分析、整改。3 .職能部門履行監(jiān)管職責，有定 期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改 意見?！続】符合“ B”，并1

19、.有事實證明落實“護士崗位責 任制與責任制整體護理工作”取 得成效。2 .對存在問題與缺陷的持續(xù)改 進有成效。195.1.4.1培訓對象：全體護理人員；培訓1實行護理目標 管理責任制、 崗位職責明 確。C1 .有全院護理管理目標及各項 護理標準并實施。2 .相關人員知曉上述內容并履 行職責。B護理管 理組護理 部內容：全 院護理管 理目標及 各項護理 質量檢查 標準【B】符合“ C”，并1 .科護士長負責落實本科護理 管理目標及并按標準實施護理 理管理。2 .護理部對科室護理管理目標、 護理質量/數據執(zhí)行有定期的檢 查、評價、分析、反饋，有整改 具體措施?！続】符合“ B”，并對護理管理目標及

20、各項護理標 準落實中存在問題與缺陷有追 蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。205.1.4.2培訓對 象：全體護理人員；培訓1 內容：護 理常規(guī)、操作規(guī)落實護理常 規(guī)、操作規(guī)程 等，有相應的 監(jiān)督與協(xié)調機制。C1 .有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及 時修訂。2 .對護理核心制度（分級護理、 查對、交接班、安全輸血等制度） 和崗位職責有培訓、考核。3 .相關護士掌握上述內容并執(zhí) 行。A護理管 理組護理 部范、核心 制度、有 考核【B】符合“ C”，并1 .護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī) 程、護理核心制度落實情況有自 查、分析、反饋及整改。2 .護理部履行監(jiān)管職責，有定期 檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符

21、合“ B”，并1 .護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核 心制度落實到位。2 .對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。215.1.4.3培訓同上(5.1.4.2)護理單兀后與 科護理常規(guī)， 具有專業(yè)性、 適用性。C1 .各護理單元有能體現專業(yè)性 和適用性的專科護理常規(guī)。2 .護士掌握本專業(yè)的?？谱o理 常規(guī)并執(zhí)行。3 .有?？谱o理質控措施。C護理管 理組護理 部B符合“ C”，并1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中， 定期補充、修改與完善。2.相關人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“ B”，并1 .?？谱o理落實到位，能體現對 質控措施落實有分析有評價。2 .對開展的新項目、新技術有相 應的?？谱o理常規(guī)補充完善和 培訓。2

22、25.1.4.4培訓對 象：護理管理人 員；培訓1 內容：修 訂制度、 職責、常 規(guī)等相關 文件的規(guī)定與流 程。能提供體現適 時修打并后修 訂標識的護理 制度，修訂部 分均遵守相關 法律、法規(guī)和 規(guī)章?！綜】1 .有修訂制度、職責、常規(guī)等相 關文件的規(guī)定與程序。2 .修訂后的文件，有試行一修改 一批準一培訓一執(zhí)行的程序，有 修訂標識。C護理管 理組護理 部B符合“ C”，并1 .相關護理管理人員知曉修訂 規(guī)定與程序。2 .護士知曉修訂后的相關制度。A符合“ B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追 蹤與評價，持續(xù)改進有成效。235.1.4.5培訓對 象：護理 人員；培 訓內容： 護理相關制度定期開展

23、護理 管理制度的培 訓，有培訓記 錄?！綜】1 .有護理管理制度培訓計劃并 落實。2 .護士掌握相關護理管理制度。A護理管 理組護理 部【達到“ B”級】符合“ C ,并護理部對培訓落實情況有檢查和督促。【A】符合“ B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與 評價，有持續(xù)改進。245.2.1.1培訓對 象：護理 人員；培 訓內容：相關法 律、規(guī)定、 崗位說明 書、職責任職條 件、工作有護士管理規(guī) 定，對各項護 理工作有統(tǒng) 一、明確的崗 位職責和工作 標準，有考評 和監(jiān)督。C1 .有適合醫(yī)院實際情況的護士 管理規(guī)定、崗位職責和工作標 準。2 .相關人員知曉本部門、本崗位 的人員資質與履職要求。A護理

24、管 理組護理 部B符合“ C”，并1 .各護理崗位人員符合相關崗 位職責和工作標準的要求。2 .職能部門定期對護士的工作標準進行績效考核，包括工作數量、 工作質量等內容?！続】符合“ B”，并對護士管理工作有追蹤和評價， 持續(xù)改進有成效。255.2.1.2培訓對 象：護理 人員；培 訓內容： 各級護理 人員的專 業(yè)資質審 核規(guī)定和流程對各級護士資 質進行嚴格審 核?！綜】1 .有各級護士資質審核規(guī)定與 程序，并執(zhí)行。2 .相關人員知曉資質審核規(guī)定 與履職要求。A護理管 理組護理 部B符合“ C”，并1.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質 的要求。2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。A符合“ B”，并對護士資質審核管理

25、中存在的 問題與缺陷，有追蹤和評價，改 進有成效。265.2.1.3（同上有聘用護士資 質、岡位技術C1.有聘用護士的資質、崗位技術C護理管護理5.2.1.2 )能力及要求、 薪酬的相關制 度規(guī)定和具體 執(zhí)行方案，并 有執(zhí)行記錄。（重點是“合 同制”管理的 護士）能力及要求。2 .有薪酬的相關制度、規(guī)定和具 體執(zhí)行方案。3 .聘用護士知曉本崗位資質與 履職要求。理組部【B】符合“ C”，并1 .有相關職能部門（人事部、護 理部等）及用人科室共同管理的 用人機制。2 .聘用護士符合相關聘用的要 求。【A】符合“ B”，并聘用護士對薪酬制度滿意程度 較高。275.2.1.4有全院護士的 人員名冊、

26、薪 酬、享用福利 待遇、參加社 會保險等信 息，落實同工C1 .有保障護士實行同工同酬，并 享有相同的福利待遇和社會保 險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的 制度。2 .護士每年離職率 10%A護理管 理組護理 部同酬。【B】符合“ C”，并落實不同用工形式的護士同工 同酬、享有同等福利待遇、社會 保險等待遇?！続】符合“ B”，并1 .護士對薪酬和福利待遇滿意 程度較高。2 .護士每年離職率 5%285.2.1.5培訓對 象：護理 人員；培 訓內容： 職業(yè)防護 制度及醫(yī) 療保健服 務相關規(guī) 士 7E護士能夠獲得 與其從事的護 理工作相適應 的生防護與醫(yī) 療保健服務。C1 .有護士相應崗位職業(yè)防護制

27、度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2 .對在崗位上的意外傷害有處 理的相關規(guī)定。3 .護士均知曉。C護理管 理組護理 部B符合“ C”，并對護士的保障上述制度和規(guī)定 得到落實，做到可及。A符合“ B”，并對上述制度落實情況中存在問 題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。295.2.2.1有護理單元護 士人力配置的 依據和原則， 合理調配護士 人力，滿足臨 床工作需要?！綜】1 .護理部管理全院護士信息，掌 握全院護理崗位和護士分布情 況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配輅護 士。2 .護理部制定有護士人力調配 方案或措施，可以對全院護士進 行調配3 .護士分管患者護理級別符合 護士能級水平。4 .每位護士平均負

28、責病人數10人，并體現護士能力與病人危 重程度相符的原則?！綛】符合“ C”，并1 .科護士長可以在科室、病房層 面調配護士。2 .每位護士平均負責病人數8人，并體現護士能力與病人危重 程度相符的原則。C護理管 理組護理 部【A】符合“ B”，并1.每位護士平均負責病人數6人。2.能夠依據護士能力、專業(yè)特 點，合理配輅護理人力資源，效 果良好。305.2.2.2培訓對 象：護理 人員；培 訓內容： 護理部、 科室人力 資源調配 方柔，對 機動護士 庫人員有培訓考 核。有各級護理管 理部門緊急護 理人力資源調 配的規(guī)定，有 執(zhí)行的方案?！綜】1 .護理人力資源調配方案或編 制中有機動人員的規(guī)定，

29、有執(zhí)行 方案。2 .相關護理管理人員知曉緊急 護理人力資源調配規(guī)定的主要 內容與流程。B護理管 理組護理 部【B】符合“ C”，并1 .有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或 特殊情況下調配使用。2 .對儲備人員有培訓、考核?！続】符合“ B”，并1 .有緊急情況下人力資源調配 演練，持續(xù)改進。2 .機動護士占護士總數達到3 6.6%。315.2.3.1根據收住患者 特點、護理等 級比例、床位 使用率，合理 配置人力資 源?！綜】1.根據護理工作量、患者病情和 床位使用率(加床情況)，合理 配輅護理人力，可動態(tài)達到以下標準：(1)臨於-線護士占全院護士 總數的比例95%(2)全院病區(qū)護士與實際開放 床位比

30、不低于0.4:1 o(3) ICU護士與床位數之比達到2.5 3:1。(4)手術室護士與手術床之比不彳氐于3:1 o(5)母嬰同室、新生兒護士與 床位數之比不低于 1:0.6 o(6) NICU、PICU護士與床位數 之比達到1.51.8:1。2 .有護理崗位說明書，包括工作 任務和任職條件，有實例可查。3 .護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī) 院聘任制度規(guī)定。C護理管 理組護理 部【B】符合“ C”，并1 .當年度（全院）床位使用率93%平均住院日小于 10天時，實際床位與病房護士總數比不1 ： 0.5。2 .當年度（全院）床位使用率 96% 平均住院日小于 8天時，實 際床位與病房護士總數比不低于

31、1 ： 0.6。3 .醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配輅護士 人數?！続】符合“ B”，并能夠依據專業(yè)特點，合理配輅護 理人力資源，效果良好。325.2.3.2對護理人力資 源實行彈性調 配。C1 .有為實行彈性護理人力資源 調配的人員儲備。2 .有保障實施彈性人力資源調 配的實施方案和實施效果。A護理管 理組護理 部B符合“ C”，并根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或 部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配?！続】符合“ B”，并護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果 良好。建立基于護理 工作量、質量、 患者滿意度、【C】1 .有基于護理工作量、質量、患 者滿意度、護理難度

32、及技術要求 績效考核方案。2 .績效考核方案制定應充分征 求護士意見。護理難度及技B符合“ C”，并護理管護理335.2.4.1術要求的績效1.績效考核方案能夠通過多種A理組部考核辦法與評途徑方便護士查詢，知曉率優(yōu)、晉升、薪80%o酬掛鉤。2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、 薪酬掛鉤。A符合“ B”，并績效考核方案能夠體現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。345.2.5.1有護士在職培 訓和考評?！綜】1 .有護士在職培訓與考評制度2 .有護士在職繼續(xù)教育計劃，并 有專職部門和專人負責落實。3 .有開展培訓的經費、設備設施 等資源保障。C護理管 理組護理 部【B】符合“ C”，并1 .培訓與考評

33、結合臨床需求，充 分體現不同專業(yè)、不同層次護士 的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2 .常規(guī)培訓經費列入年度預算?！続】符合“ B”，并制度完善、內容詳實，效果明顯。355.2.5.2落實?？谱o理 培訓要求，培 養(yǎng)?？谱o理人C1.根據醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨 床所需的?？谱o士。C護理管 理組護理 部才。2 .有開展?？谱o士日常訓練所 需的師資、設備設施等資源保 障。3 .按照專科護理領域護士培訓 大綱等要求，有本院專科護士 培訓方案和培養(yǎng)計劃?！綛】符合“ C”，并1 .根據臨床需要，恰當培養(yǎng)和使 用?？谱o理人才。2 .有培訓效果的追蹤和評價機 制。3 .有市級以上衛(wèi)生行政部門批 準的專科護士培

34、訓基地?！続】符合“ B”，并1 .有省級以上衛(wèi)生行政部門批 準的?？谱o士培訓基地。2 .根據評價結果，持續(xù)改進培訓 工作，效果良好。365.3.1.1根據分級護理 的原則和要 求，實施護理C1.依據綜合醫(yī)院分級護理指導 原則，制定符合醫(yī)院實際的分A護理管 理組護理 部措施，有護理 質里評價標 準，有質量可 追溯機制。級護理制度。2 .護士掌握分級護理的內容。3 .有護理級別標識，患者的護理 級別與病情相符。【B】符合“ C”，并1 .科室對分級護理落實情況進 行定期檢查，對存在問題有改進 措施。2 .職能部門對分級護理落實情 況進行定期檢查，評價、分析， 對存在的問題，及時反饋，并提整改建議

35、。【A】符合“ B”，并落實分級護理中對存在問題與 缺陷改進措施有追蹤和成效評 價，體現有持續(xù)改進過程。375.3.2.1培訓對 象：護理依據護士條 例、綜合 醫(yī)院分級護理 指導原則、C1.依據護士條例、綜合醫(yī) 院分級護理指導原則、臨床 護理實踐指南（2011版）等義B護理管 理組護理 部人員；培 訓內容：護士條 例、綜合 醫(yī)院分級 護理指導 原則、臨 床護理實踐指南臨床護理實 踐指南(2011 版)等義件 要求，規(guī)范護 理行為，措施 落實到位。件要求，制定相關制度及實施方 案。2.開展相關培訓和教育?！綛】符合“ C”，并護理部應根據已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到

36、位情況，有記錄。【A】符合“ B”，并對存在問題與缺陷改進措施有 追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現有持續(xù)改進事實。385.3.3.1培訓對 象：護理 人員；優(yōu) 護計劃、 目標、內 涵、實施優(yōu)質護理服務 落實到位。()C1 .醫(yī)院成立由“一把手”院長任 組長的優(yōu)質護理服務領導小組， 醫(yī)院各部門分工明確，有具體的 工作職責或措施。2 .醫(yī)院用可操作性的工作方案， 有明確的工作目標、進度安排、 重點任務、相關政策、保障措施。C護理管 理組護理 部力殺3 .醫(yī)院有各級關于護理管理人 員和護理骨干（重點是新護士和 ?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案 或計劃。4 .有推進開展優(yōu)質護理服務的 保障制度和措施

37、及考評激勵機 制。5 .對優(yōu)質護理服務的目標和內 涵，相關管理人員知曉率80% 護士知曉率100%o【B】符合“ C”，并1 .改革護理分工方式，實行責任 制整體護理模式。2 .落實責任制整體護理工作職 責。3 .責任護士每天評估患者，掌握 所負責患者的診療護理信息,開 展健康教育、康復指導和心理護 理。4 .每名責任護士平均負責患者 數量不超過8個。5 .考評激勵機制體現優(yōu)勞優(yōu)酬、 多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。6.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%o【A】符合“ B”，并1 .實施優(yōu)質護理服務中對存在 問題與缺陷改進措施有追蹤和 成效評價，體現有持續(xù)改進過程。2 .患者與醫(yī)護人員滿

38、意度明顯 提高。395.3.4.1實施“以病人 為中心”的整 體護理，為患 者提供適宜的 護理服務?！綜】1 .根據“以病人為中心”的整體 護理工作模式，制定實施方案， 體現護士工作中的責任制。2 .依據患者需求制定護理計劃， 應考慮患者生理、心理、社會、 文化等因素。C護理管 理組護理 部B符合“ C”，并1.依據患者的個性化護理需求 制定護理計劃，護士掌握相關的 知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點 內容。2 .科室對落實情況進行定期檢 查，對存在問題有改進措施。3 .職能部門對落實情況進行定 期檢查，評價、分析，對存

39、在的 問題，及時反饋，并提整改建議。【A】符合“ B”，并對各科室落實情況有追蹤和成 效評價，有持續(xù)改進。405.3.5.1培訓對 象：護理 人員；培 訓內容： 危重病人 的風險評 估和安全防范措 施、操作護士具備危重 患者護理的相 關知識與操作 技能?！綜】1 .護士具備的技術能力包括：危 重患者護理常規(guī)及搶救技能、生 命支持設備操作、患者病情評估 與處理、緊急處輅能力等。2 .護士經過危重患者護理理論 和技術培訓并考核合格。3 .有針對危重患者病情變化的 風險評估和安全防范措施。4 .護士掌握上述相關的理論與A護理管 理組護理 部技能技能?！綛】符合“ C”，并1 .由具備上述技術能力的護

40、士 對危重患者實施護理。2 .職能部門有護士培訓、訓練的 考核評價機制?！続】符合“ B”，并對危重患者護理工作中對存在 問題與缺陷改進措施有追蹤和 成效評價，體現有持續(xù)改進過 程。415.3.5.2（培訓同上5.3.5.1 ）育危重患者護 理常規(guī)及技術 規(guī)范、工作流 程及應急預 案，對危重患 者有風險評估 和安全防范措 施。C1 .有危重患者護理常規(guī)及技術 規(guī)范，工作流程及應急預案。2 .有危重患者風險評估、安全護 理制度和措施。3 .護士知曉并掌握相關制度與 流程的內容。B護理管 理組護理 部B符合“ C”，并1.密切觀察危重患者的病情變 化，有風險評估和安全防范措施。2 .根據?？铺攸c，

41、使用恰當的質 量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3 .職能部門對落實情況進行定 期檢查，評價、分析，對存在的 問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“ B”，并應用質量監(jiān)測指標，體現持續(xù)改 進危重患者護理質量。425.3.6.1有圍手術期的 護理常規(guī)和處 置流程，并有 效執(zhí)行?！綜】1 .有患者圍手術期護理常規(guī)、評 估制度與處輅流程。2 .對患者及家屬、授權委托人做 好術前、術后的解釋和教育工 作，與記錄。A護理管 理組護理 部B符合“ C”，并1 .執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估 制度與處輅流程，有記錄。2 .職能部門定期開展圍手術期 護理評價，改進相關工作?！続】符合“ B”，并落實圍手術期護理工作中對

42、存 在問題與缺陷改進措施有追蹤 和成效評價，體現有持續(xù)改進過程。435.3.7.1培訓對 象：護理 人員；培 訓內容：醫(yī)囑執(zhí) 行、查對 制度（輸 血查對） 及流程； 緊急情況 下口頭醫(yī) 囑制度及 執(zhí)行流程執(zhí)行查對制 度，能遵照醫(yī) 囑正確提供治 療、給藥等護 理服務，及時 觀察、了解患 者用藥及治療 反應。【C】1 .有醫(yī)囑核對與處理制度、流 程，有落實“安全目標”的措施。2 .有查對制度并提供符合相關 操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3 .有觀察、了解和處輅患者用藥 與治療反應的制度與流程。4 .護士知曉并掌握上述制度與 流程的內容。A護理管 理組護理 部B符合“ C”，并1 .科室有分析、改進措

43、施，相關 記錄完整。2 .對落實情況進行定期檢查，評 價、分析，對存在的問題，及時 反饋，并提整改建議?！続】符合“ B”，并1 .職能部門有監(jiān)督與評價機制。2 .對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對 存在問題與缺陷改進措施有追 蹤和成效評價，體現有持續(xù)改進 過程。445.3.8.1遵照醫(yī)囑為患 者提供符合規(guī) 范的輸血治療 服務?！綜】1 .在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度， 確保準確無誤。2 .按照輸血技術操作規(guī)范進行 操作，觀察記錄輸血過程。3 .有輸血反應處理預案、報告、 處理制度與流程。A護理管 理組護理 部B符合“ C”，并有臨床輸血過程的質量管理監(jiān) 控及效果評價的制度與流程。A符合“ B”，并對在執(zhí)行

44、輸血治療醫(yī)囑中對存 在問題與缺陷改進措施有追蹤 和成效評價，體現有持續(xù)改進過程。455.3.9.1培訓對 象：護理 人員；培 訓內容： 常用儀器 設備和搶 救物品使 用制度與流程有保障常用儀 器、設備和搶 救物品使用的 制度與流程?！綜】1 .有保障常用儀器、設備和搶救 物品使用的制度與流程。2 .護士知曉使用制度與操作規(guī) 程的主要內容。B護理管 理組護理 部【B】符合“ C”，并1 .護士按照使用制度與操作規(guī) 程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān) 護儀、除顫儀、心電圖機、吸引 器等常用儀器和搶救設備。2 .對使用中可能出現的意外情 況有處理預案及措施?！続】符合“ B”，并1 .對各科室落實情況有追

45、蹤和 成效評價，有持續(xù)改進。2 .意外情況的處理及措施，全部 符合處理預案的要求。465.3.10.1為患者提供心 理與健康指導 服務和出院指C1.有符合專業(yè)特點的心理與健 康指導、出院指導、健康促進等B護理管 理組護理 部導。資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內容。3,通過多種方式將上述內容傳 提供給患者?！綛】符合“ C”，并1 .對指導內容及時更新。2 .能根據患者的需求提供適宜 的指導內容和方式。3 .對指導效果進行分析評價，有 記錄?！続】符合“ B”，并對在為患者提供心理與健康指 導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持 續(xù)改進過程。475.3.11.

46、1有臨床路徑 與單病種護 理質量控制 制度，按流程 提供符合規(guī)按照本細則第四章第四節(jié)，第七 章第三節(jié)執(zhí)行。范的護理服 務。485.3.12.1培訓對 象：護理 人員；培 訓內容： 病歷書寫 規(guī)范和電 子版書寫 要求（護 理部份）按照病歷書 寫基本規(guī)范 書寫護理文 件，定期質量 評價?！綜】1 .有護理文件書寫標準及質量 考核標準。2 .護理記錄按照有關規(guī)定由相 關護士審核簽字。3 .護士知曉并掌握病歷書寫基 本規(guī)范。A護理管 理組護理 部【B】符合“ C”，并護理管理部門對運行的護理文 件進行質重評價，有差核記錄?！続】符合“ B”，并對護理文書的質量管理中對存 在問題與缺陷改進措施有追蹤 和成效評價，體現有持續(xù)改進過程。495.3.13.1定期進行護理 查房、護理病 例討論。對疑C1.有定期護理查房、病例討論制 度。B護理管