業(yè)務院長查房制度(試行)

1、黑龍江省醫(yī)院業(yè)務院長醫(yī)療質量查房制度（試行）一、查房方法業(yè)務院長醫(yī)療質量查房原則上于每周三上午8:30分在所查科室進行，如遇到特殊情況，可臨時變動，但每月至少查房二次。查房科 室以臨床科室為主，內外科交插。二、查房內容（一）醫(yī)療質量1、病歷書寫質量；2、三級醫(yī)師查房質量；3、五種病人管理；4、護理質量；5、院內感染控制質量；6、合理用藥和臨床藥學質量；7、臨床用血管理質量；8、醫(yī)保、新農合患者管理質量。（二）科室質量管理：查看科室各種記錄本。（三）科室匯報1、科主任、護士長的匯報應按照簡明、清楚的要求，時間限定 在20分鐘之內，主要匯報以下內容:（1）本周期內醫(yī)療指標完成情況（包括出院病人數、

2、業(yè)務收入、 平均住院藥品、外科手術例數、三四級手術例數、醫(yī)療糾紛等相關指 標）；（2）本周期內醫(yī)療質量改進計劃要點及計劃完成情況；（3）當前醫(yī)療質量管理存在的主要問題及主要原因分析；（4）對有關科室及院級醫(yī)療質量管理問題的意見和建議。*本周期指上一年全年以及當年1月份至查房日（四）綜合評估綜合評估是業(yè)務院長醫(yī)療質量查房的一項重要內容，由醫(yī)務部、 護理部、質控辦、院感科、醫(yī)保辦、新農合辦公室、病案科、藥劑部、 輸血科等相關部門根據本次檢查結果及本周期內質控情況分別對科 室工作進行評估。（五）醫(yī)療質量持續(xù)改進業(yè)務院長在每次醫(yī)療質量查房時提出醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，被 查科室和各行政職能部門在查房后應

3、按照醫(yī)療質量持續(xù)改進方案制 訂具體計劃并由質控辦負責監(jiān)督、指導質量改進計劃的制訂和執(zhí)行。（六）做好業(yè)務院長醫(yī)療質量查房記錄業(yè)務院長醫(yī)療質量查房記錄是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要質量信 息資料，也是考核業(yè)務院長、行政職能部門和科室質量管理績效的重 要依據。三、程序（一）醫(yī)療質量檢查1、醫(yī)務部、病案科對環(huán)節(jié)病歷的書寫進行檢查；2、醫(yī)務部隨機選取一名患者（主要在“五種病人”中選?。┻M 行三級查房檢查；3、醫(yī)務部對五種病人管理進行檢查；4、護理部對護理管理、護理質量、護理安全進行檢查；5、院感科對消毒隔離、醫(yī)院感染監(jiān)控、傳染病慢病管理進行檢 查；6、藥學部對臨床合理用藥進行檢查；7、輸血科對臨床用血管理進行

4、檢查；8、醫(yī)保辦、新農合辦公室對醫(yī)保及新農合患者管理進行檢查。（二）科主任、護土長匯報工作（三）綜合評估（四）業(yè)務院長作查房結論，提出醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。醫(yī)務部2015年3月4日附表1:職能部門業(yè)務院長醫(yī)療質量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員病歷書寫（20分）三級醫(yī)師查房（10分）五種病人管理（10分）合護理（10分）院內感染控制（10分）評合理用約（10分）輸血管理（10分）估醫(yī)保新農合管理（10分）終末病歷（10分）院長查房醫(yī)療質量持續(xù)改進附表2:科室業(yè)務院長醫(yī)療質量查房匯報表科室：時間：年 月日一、科室人員情況1、職稱結構總計人數職稱分類止局級副高級中級初級合 計衛(wèi)生技醫(yī)師護士技術人員輪科/借調2、學歷學位結構總計人數學歷學位分類博士碩士本科大專以下合 計衛(wèi)生技醫(yī)師護士技術人員輪科/借調求二、科室醫(yī)療分組情況是否分醫(yī)療組是否分組情況組長組員第一組第二組第三組第四組第五組第六組三、科室醫(yī)療數據2014 年2013 年增幅2015 年1-月份2014 年1-月份增幅出院病人數業(yè)務收入平均住院日床位使用率藥品比例危急重癥病例數（實際上報例數）手術例數三四級手術例數死亡病例數新技術開展情況四、醫(yī)療糾紛情況2013 年2014 年投訴次數賠償數額五、本周期