各類車險人傷協(xié)議調解案件操作要點

1、附件1： 各類車險人傷協(xié)議調解案件操作要點一、住院治療期間人傷調解（一）調解時機和條件滿足辦法第六條適宜協(xié)議調解的案件類型，出現下列情況之一，人傷查勘人員應該加強跟蹤，并應在傷者住院期間主動調解，避免久拖久治，浪費醫(yī)療資源，提高各方成本。1、傷情已治療穩(wěn)定，沒有必要繼續(xù)住院治療，但傷者拖延不肯出院的；2、傷情已治療穩(wěn)定，沒有必要繼續(xù)住院治療，并有傷殘評定風險的；3、傷情已治療穩(wěn)定，但因附帶治療其他疾病，長期住院以傷養(yǎng)病的；4、傷情雖未完全治療穩(wěn)定，但已過急性期，傷者主動要求出院，并不會產生傷情擴大后果的；5、手術后經過正常恢復期沒有好轉，傷者持續(xù)處于腦昏迷、全身癱瘓、植物人等狀態(tài)，繼續(xù)治療意義

2、不大的。（二）調解操作要點1、準確掌握傷者治療情況，合理把握調解時機；2、盡可能取得醫(yī)護人員配合，婉轉勸導傷者盡早出院，回歸正常生活環(huán)境，告之濫用醫(yī)療可能產生身體機能、費用負擔、社會適應等方面的負面效果；3、取得已有醫(yī)療診斷資料和費用憑據，作為案件的基本資料；4、簽訂一次性結案的調解協(xié)議書，由被保險人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認。（三）重點關注內容治療期間調解，考慮適當承擔后續(xù)治療費，對已發(fā)生醫(yī)療費的審核，應結合提前調解使后續(xù)醫(yī)療、護理、誤工費減少等因素，按照公平合理調解的原則綜合把握；對于植物人、全身癱瘓等失去治療意義的重傷員，涉及長期護理費、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害賠

3、償金等的，按照有利調解的原則合理確定；賠償總費用超出保險責任限額的，可以按責任限額提前調解結案。二、治療間歇期人傷調解（一）調解時機和條件出現下列情況之一，公司應主動調解，爭取盡早結案。1、傷者首次治療出院，等待二次治療的；2、傷者首次治療出院，正等待評殘，且評殘指征明確，可以預先確定評殘等級的；3、傷者首次治療出院，正等待評殘，雖評殘界線模糊，但可以通過調解協(xié)商處理的。（二）調解操作要點1、準確掌握傷者治療出院情況（有條件的，建議盡量陪同傷者辦理出院手續(xù)），合理把握調解時機；2、及早啟動調解，避免代評殘、代索賠等機構和人員對傷者的索賠誤導；3、面見傷者本人或其近親屬，當面了解賠償要求；4、對

4、于指征明確的傷殘評定，勸導傷者和客戶不經評殘程序，由公司與事故雙方協(xié)商確認傷殘等級。對于指征不明確的傷殘評定，盡可能面見傷者本人取得證據資料；5、勸導傷者及其近親屬建立時間成本觀念，盡早處理，避免拖延處理產生其他不利后果；6、關注出院后是否發(fā)生過本次車險事故之外的，導致傷情反復和費用擴大的摔跌、勞損、疾病等事件；7、合理評定并承擔二次治療費用；8、簽訂一次性結案的調解協(xié)議書，由被保險人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認。（三）重點關注內容治療間歇期進行調解，應考慮適當的二次治療或者評殘的賠償費用；對已發(fā)生醫(yī)療費的審核，應結合提前調解使后續(xù)醫(yī)療、護理、誤工費減少等因素，按照公平合理調解的原則

5、綜合把握。三、傷殘案件調解（一）調解時機和條件出現下列情況之一，應在傷者住院期間或治療結束后主動調解，避免久拖提高賠付成本。1、傷情穩(wěn)定未評殘，傷殘可依據醫(yī)療及實際情況做出明確判斷，無后續(xù)變化的；（如：截肢、椎體壓縮性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。2、短期內評殘，經審核鑒定結果合理，無恢復可能的。3、評殘雖不合理，但同意在合理傷殘等級范疇內處理的。（二）調解操作要點1、詳細掌握傷者傷情及愈后情況，準確判斷傷殘等級及費用合理性，合理把握調解時機，符合條件及時進行調解；2、及早啟動調解，避免代評殘、代索賠等機構和人員對傷者的索賠誤導；3、對于指征明確的傷殘評定，勸導傷者和客戶不經評殘程序，由公司與

6、事故雙方協(xié)商確認傷殘等級。對于指征不明確的傷殘評定，盡可能面見傷者本人取得證據資料。4、傷者自行評殘的，調查評殘過程，重點關注評殘真實性與合理性。5、認真核實傷者和被撫養(yǎng)人身份、年齡、戶籍、收入等情況，以及共同扶養(yǎng)人情況，如有疑義要及時提交調查。6、簽訂一次性結案的調解協(xié)議書，由被保險人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認。（三）重點關注內容了解事故經過及前期的診斷及治療情況，判斷鑒定時機是否合理，排除部分評殘時間過早（如：智力精神、功能等過早）、依據不充分及鑒定程序違規(guī)的案件；對于某些特殊的定殘，需要確認鑒定機構是否具有該項目鑒定的資質，同時需提供有資質的專業(yè)醫(yī)院（或?？漆t(yī)院）針對傷者做出

7、的專業(yè)性鑒定結論（如智商測定、聽力測試、精神障礙評定等）。對于傷者自身原已存在殘疾的交通事故傷殘人員，應對其原勞動能力進行評定并結合交通事故損傷情況，對傷殘評定的合理性予以確認，傷殘金計算應以原勞動能力為基礎。傷者自身疾病對傷殘結論有影響的，應及時對其關聯(lián)度（參與度）進行鑒定，以其結論確定傷殘金的計算。四、死亡案件調解（一）調解時機和條件受害人因保險事故死亡，事故責任已區(qū)分認定，喪葬事宜已辦妥的，公司應及早主動調解。（二）調解操作要點1、死亡原因清楚，事故責任和保險責任明確；2、盡量在事故發(fā)生后3個月內啟動調解程序；3、查明死者身份、年齡、戶籍、家庭情況和被撫養(yǎng)人生活來源情況；4、簽訂一次性結

8、案的調解協(xié)議書，由被保險人、死者近親屬授權人、公司代表三方簽字確認。（三）重點關注內容主要考慮死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費和精神損害賠償金。涉及死者戶口性質、被撫養(yǎng)人數等情況的，按照公平合理調解的原則，結合當地情況把握調解尺度。五、交警部門進行調解（一）調解時機和條件交警部門召集事故雙方當事人進行賠償調解時，公司參與調解，輔助客戶和交警部門調解。（二）操作要點1、準確掌握案件，了解交警部門調解的通行做法、標準和尺度，并就我司的調解意見主動與交警部門溝通，了解交警部門的態(tài)度；2、發(fā)現代索賠機構和人員參與的，盡量引導傷者正常調解，避免受到誤導；3、與傷者本人或其近親屬直接接觸，當面了解賠償要求；4、

9、關注醫(yī)療費用是否與在醫(yī)院結算的實際費用相符合，避免醫(yī)療資料被偽造、變造；5、傷者自行評殘的，調查評殘過程，重點關注評殘真實性與合理性。（三）重點關注內容交警部門主持調解時，案件各項費用應已明確，調解時應按公平合理調解原則，綜合把握費用調解的尺度，重點考慮如果調解不成發(fā)生訴訟，將面臨何種判決，以此來參考確定調解費用。六、行業(yè)協(xié)會調處中心調解（一）調解時機和條件公司內部和輔助交警部門均無法達成調解時，公司應積極引導客戶至當地行協(xié)調處中心進行調解。（二）操作要點1、準確掌握案件，熟悉把握當地監(jiān)管機構調解政策、標準和尺度。2、根據前期不同環(huán)節(jié)調解過程中傷者的訴求，合理確定調解方案。3、就我司調解方案中

10、的調解標準及依據等，積極與調處中心其他調解員進行溝通，力爭取得認可。4、對于客戶直接至當地調處中心進行調解的，須面見傷者本人或其近親屬，當面了解賠償要求。5、對于調處中心已達成調解協(xié)議，且調解金額與我司調解方案偏差不大的，盡快予以認可通過。（三）重點關注內容監(jiān)管機構組織調解的，調解時應按公平合理調解原則，綜合把握費用調解的尺度，重點考慮如果調解不成發(fā)生訴訟，將面臨何種判決，以此來參考確定調解費用。七、人傷訴訟案件調解(參見太保產發(fā)2012142號車險人傷理賠調解案件工作指引（暫行）的相關規(guī)定執(zhí)行)（一）調解案件的基本要求1、真實性無疑議案件進行調解的前提就是案件本身的真實性方面沒有任何問題。當

11、然，對于部分案件根據防滲漏系統(tǒng)或者案件處理人員經驗判斷為存疑案件，但實際并未取證到相關證據或者已經無法調查，經過合議也可以作為調解案件進行處理。2、屬于保險責任范圍案件中發(fā)生的事故必須屬于是保險合同約定的責任范圍內的事故，否則，就夠不成保險責任，調解就無從談起。3、無確實證據證明事故屬于合同責任免除范圍整個事故中不存在有證據證明的符合合同約定的責任除外事由,否則，就屬于拒賠案件，案件應當按照正常拒賠流程處理，即使客戶或者三者對此存在不同看法或者糾紛，也必須通過正常訴訟等救濟途徑進行相關處理。4、損失項目確定，僅對金額存在爭議保險事故中的損失項目明確，僅對于項目中涉及到金額存在著爭議，如核損金額

12、、扣減金額等。5、屬于其他情形，涉及訴訟且可能導致不可預估風險的部分地區(qū)法院自行規(guī)定了所謂審判指引，如部分中院甚至基層法院的會議紀要。雖然該類指引存在可能不合法或者不合理的情況，但是在目前我國司法環(huán)境下，司法救濟作為民事糾紛中最終救濟途徑，機構不遵照執(zhí)行無疑將面臨法律風險。（二）調解案件的類型1、說明義務存在瑕疵保險法第十七條：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形

13、式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。此類案件，在調解前必須調取投保書原件，確認我司是否在說明義務中存在瑕疵。如果我司存在未準確履行說明義務或者投保書根本就沒有投保人的有效簽名，調解人員要做到心中有數，一方面積極調取相關補救證據，如該投保人往年在我司的投保書；另一方面，在調解中注意談判技巧，積極引導對方當事人不在投保書簽名上過多糾纏。2、條款的理解不一致保險法第三十條采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解

14、釋。即所謂的“疑義利益解釋原則”。此原則的適用的前提是，在一個合理的、理性的人看來，用盡合同法規(guī)定的通常解釋方法（即文義解釋、整體解釋、習慣解釋等）后，仍然無法消除合同條款疑義的，且還有兩種以上合理解釋的，才可以運用疑義利益解釋原則。3、被保險人違反危險增加通知義務保險法第五十二條：在保險合同有效期內，保險標的的危險程度顯著增加的，被保險人應當按照合同約定及時通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同。保險人解除合同的，應當將已收取的保險費，按照合同約定扣除自保險責任開始之日起至合同解除之日止應收的部分后，退還投保人。被保險人未履行前款規(guī)定的通知義務的，因保險標的的危險程度顯著增

15、加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任。4、違反出險通知義務保險法第二十一條：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任。5、其他拒賠理由不充分或證據存在瑕疵的案件對于案件存疑，或者發(fā)現可能存在除外責任事由的情況，但并無確切證據，或者雖有證據，但此類證據本身存在證明力不夠或者證據形式有問題等。此類案件因為客戶或者對方當事人本身心里了解此情況，在調解中需要據理力爭，一方面打擊其主張力度，另一方面也為談判中爭取到有利結果創(chuàng)造氛圍。（三）調解時機和條件出現下列情況之一的，公司應主動調解：1、交警部門和監(jiān)管機構調解不成，案件有較大的訴訟可能性，且訴訟贏面不大；2、已實際提起訴訟或仲裁，尚未開庭審理，可以主動聯(lián)系對方進行調解；3、案件已訴訟或仲裁，在訴訟或仲裁過程中，公司配合法庭、仲裁庭進行當庭或庭外調解；4、案件已判決或裁決，但存在明顯不合理內容，在執(zhí)行過程中，公司可尋求與對方達成執(zhí)行和解。（四）調解操作要點1、全面掌握案件情況，提出有利的案件證據，逐項分辨費用的合理性與合法性；2、直接與傷亡人員或其近親屬接觸，進行直接調解，盡量避免與代索賠人員談判調解；3、當庭調解的，出庭人員應在開庭前準備好調解底線方案，盡量