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文檔簡(jiǎn)介

1、齊魯醫(yī)院病理科齊魯醫(yī)院病理科周庚寅周庚寅l 小細(xì)胞肺癌(小細(xì)胞肺癌(SCLC)l 非小細(xì)胞肺癌(非小細(xì)胞肺癌(NSCLC) 腺癌腺癌! 依據(jù)國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)依據(jù)國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)(IASCL),美國(guó)胸科學(xué)會(huì)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)()和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS ) 建議(肺腺癌的建議(肺腺癌的IASCL/ ATS/ ERS分類(lèi))分類(lèi)) 鱗癌鱗癌 神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌 仍在討議中仍在討議中傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)分傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)分類(lèi)類(lèi) 加強(qiáng)病理診斷、分型與臨床相關(guān)性加強(qiáng)病理診斷、分型與臨床相關(guān)性 改變以往單一病理學(xué)家分型,由腫瘤、呼吸內(nèi)科、改變以往單一病理學(xué)家分型,由腫瘤、呼吸內(nèi)科、 胸外、病理、影像和

2、分子生物學(xué)等共同制定胸外、病理、影像和分子生物學(xué)等共同制定 對(duì)病人治療、預(yù)測(cè)及預(yù)后更有意義對(duì)病人治療、預(yù)測(cè)及預(yù)后更有意義 新分類(lèi)意義新分類(lèi)意義腺癌腺癌8140/3腺癌,腺癌,混合性亞型混合性亞型8255/3腺泡性腺癌腺泡性腺癌8550/3乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌8260/3細(xì)支氣管肺泡癌細(xì)支氣管肺泡癌 (原位癌原位癌3 cm)?。?!8250/3非黏液性非黏液性8252/3黏液性黏液性8253/3非黏液和黏液混合性非黏液和黏液混合性8254/3實(shí)性腺癌伴有黏液產(chǎn)物實(shí)性腺癌伴有黏液產(chǎn)物8230/3胎兒性腺癌胎兒性腺癌8333/3黏液性(黏液性(“膠樣膠樣”)癌)癌8480/3黏液性囊腺癌黏液性囊腺癌8

3、470/3印戒細(xì)胞腺癌印戒細(xì)胞腺癌8490/3透明細(xì)胞腺癌透明細(xì)胞腺癌8310/3 肺癌的肺癌的WHO組織學(xué)分類(lèi)(組織學(xué)分類(lèi)(2004年年)1.1.浸潤(rùn)前病變浸潤(rùn)前病變 非典型腺瘤性增生非典型腺瘤性增生 原位腺癌原位腺癌(3cm3cm原來(lái)的原來(lái)的BACBAC) 非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/ /非黏液混合性非黏液混合性2.2.微浸潤(rùn)性腺癌微浸潤(rùn)性腺癌(3cm3cm貼壁狀貼壁狀 為主的腫瘤,浸潤(rùn)灶為主的腫瘤,浸潤(rùn)灶5mm5mm) 非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/ /非黏液混合性非黏液混合性3.3.浸潤(rùn)性腺癌浸潤(rùn)性腺癌 貼壁狀為主貼壁狀為主(原來(lái)的非黏液性(原來(lái)的非黏液性 B

4、ACBAC生長(zhǎng)方式,浸潤(rùn)灶生長(zhǎng)方式,浸潤(rùn)灶5mm5mm) 腺泡性為主腺泡性為主 乳頭狀為主乳頭狀為主 微乳頭狀為主微乳頭狀為主 實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物 浸潤(rùn)性腺癌變型浸潤(rùn)性腺癌變型 : : 浸潤(rùn)性黏液腺癌(原來(lái)的黏液性浸潤(rùn)性黏液腺癌(原來(lái)的黏液性 BACBAC) 膠樣型膠樣型 胎兒型(低度和高度惡性)胎兒型(低度和高度惡性) 腸型腸型肺腺癌的肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分類(lèi)(分類(lèi)(2011年年)將肺腺癌分列為三類(lèi)將肺腺癌分列為三類(lèi) 浸潤(rùn)前病變浸潤(rùn)前病變 微浸潤(rùn)性腺癌微浸潤(rùn)性腺癌 浸潤(rùn)性腺癌浸潤(rùn)性腺癌提出提出原位腺癌(原位腺癌(AIS)和和微浸潤(rùn)性腺癌(微浸潤(rùn)性腺癌(MI

5、A)的新概的新概念念棄用棄用BAC 及及混合型腺癌混合型腺癌診斷術(shù)語(yǔ)診斷術(shù)語(yǔ)增加增加 貼壁狀為主型腺癌、微乳頭狀為主型腺癌、腸型貼壁狀為主型腺癌、微乳頭狀為主型腺癌、腸型腺癌腺癌 取消取消黏液性囊腺癌、印戒細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌黏液性囊腺癌、印戒細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌 強(qiáng)調(diào)了放射影像學(xué)對(duì)肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值和臨強(qiáng)調(diào)了放射影像學(xué)對(duì)肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值和臨床意義床意義 TNM分期中的分期中的T (腫瘤腫瘤)可能有浸潤(rùn)成分的體積可能有浸潤(rùn)成分的體積 523%的腺癌旁見(jiàn)到的腺癌旁見(jiàn)到AAH 分子生物學(xué)顯示與肺腺癌相關(guān)基因改變相似分子生物學(xué)顯示與肺腺癌相關(guān)基因改變相似(KRAS、EGFR突變,突變, p

6、53+, FHIT+, Wnt 通路表通路表觀遺傳學(xué)改變等)觀遺傳學(xué)改變等) 在在7%的腺癌發(fā)現(xiàn)有多個(gè)的腺癌發(fā)現(xiàn)有多個(gè)AAH 新分類(lèi)將新分類(lèi)將AAH概念等同于鱗狀上皮不典型增生概念等同于鱗狀上皮不典型增生體檢發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)pGGO 手術(shù)病理手術(shù)病理AAH AAH:純:純GGO (pGGO) 5mm,偶可達(dá)偶可達(dá)12mm,可,可單個(gè)或多個(gè)單個(gè)或多個(gè)生長(zhǎng)非常緩慢生長(zhǎng)非常緩慢5mm的的pGGN 不不一定需要隨訪(fǎng),目一定需要隨訪(fǎng),目前還不清楚需要間前還不清楚需要間隔多久做隔多久做CT隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)AAH薄層薄層CT特征特征 1999/2004WHO提出提出BAC 取消取消BAC診斷名稱(chēng)診斷名稱(chēng) 過(guò)去診斷為過(guò)去

7、診斷為BAC的腫瘤如下:的腫瘤如下: 純純BAC(即(即AIS) 微浸潤(rùn)性腺癌(微浸潤(rùn)性腺癌(MIS) 沿肺泡壁生長(zhǎng)為主的腺癌沿肺泡壁生長(zhǎng)為主的腺癌 混合型浸潤(rùn)性腺癌混合型浸潤(rùn)性腺癌 浸潤(rùn)性黏液腺癌浸潤(rùn)性黏液腺癌 腫瘤細(xì)胞嚴(yán)格地沿著肺泡結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞嚴(yán)格地沿著肺泡結(jié)構(gòu)生長(zhǎng) 1、 貼壁狀生長(zhǎng)貼壁狀生長(zhǎng) 2、3 cm 3、缺乏間質(zhì)、血管和胸缺乏間質(zhì)、血管和胸膜侵犯膜侵犯 肺泡間隔增寬,伴有硬化肺泡間隔增寬,伴有硬化 無(wú)乳頭或微乳頭無(wú)乳頭或微乳頭生長(zhǎng)方式,肺泡腔內(nèi)無(wú)瘤細(xì)胞生長(zhǎng)方式,肺泡腔內(nèi)無(wú)瘤細(xì)胞 AIS分為分為非粘液性和粘液性非粘液性和粘液性?xún)尚?,后者極罕見(jiàn)兩型,后者極罕見(jiàn) AIS: pGGN

8、mGGN 2cm,生長(zhǎng)慢,生長(zhǎng)慢 5mm可疑的可疑的GGN,1次次/年隨訪(fǎng)年隨訪(fǎng) 病灶增大或密度增高,可能向浸潤(rùn)型腺癌進(jìn)展病灶增大或密度增高,可能向浸潤(rùn)型腺癌進(jìn)展 10mm, 1次次/ 6月月-1年隨訪(fǎng)年隨訪(fǎng) 粘液型粘液型AIS通常表現(xiàn)為實(shí)性或大部分實(shí)性病變通常表現(xiàn)為實(shí)性或大部分實(shí)性病變 以貼壁狀生長(zhǎng)為主的孤立性病灶(以貼壁狀生長(zhǎng)為主的孤立性病灶(3cm) 任何一個(gè)病灶浸潤(rùn)的最大直徑任何一個(gè)病灶浸潤(rùn)的最大直徑0.5 cm 微浸潤(rùn)病灶判定標(biāo)準(zhǔn):微浸潤(rùn)病灶判定標(biāo)準(zhǔn): 1. 非貼壁狀生長(zhǎng)方式,可為腺泡狀、乳非貼壁狀生長(zhǎng)方式,可為腺泡狀、乳 頭狀、微乳頭狀頭狀、微乳頭狀和和/或?qū)嵭陨L(zhǎng)或?qū)嵭陨L(zhǎng) 2.

9、 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)肺間質(zhì)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)肺間質(zhì)如有淋巴管、血管或胸膜侵犯如有淋巴管、血管或胸膜侵犯 ,或有腫瘤性壞死時(shí),不,或有腫瘤性壞死時(shí),不再診斷再診斷MIA,應(yīng)直接診斷為浸潤(rùn)性癌,應(yīng)直接診斷為浸潤(rùn)性癌多灶浸潤(rùn)時(shí),以最大一個(gè)病灶的直徑為準(zhǔn)多灶浸潤(rùn)時(shí),以最大一個(gè)病灶的直徑為準(zhǔn) MIA在影像學(xué)表現(xiàn)在影像學(xué)表現(xiàn)上不一致。通常表上不一致。通常表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié),現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié),即主要為毛玻璃成即主要為毛玻璃成分的中央有一分的中央有一5mm的實(shí)性區(qū)的實(shí)性區(qū) 目鏡目鏡 10 X 22;物鏡;物鏡 X45.5mm5.5mmTravis認(rèn)為癌組織破認(rèn)為癌組織破壞臟層胸膜彈力層壞臟層胸膜彈力層才能視為侵犯臟層才能

10、視為侵犯臟層胸膜,建議胸膜,建議HE切片切片難以評(píng)價(jià)的時(shí)候應(yīng)難以評(píng)價(jià)的時(shí)候應(yīng)該做彈力纖維染色該做彈力纖維染色進(jìn)一步明確進(jìn)一步明確胸膜侵犯胸膜侵犯 貼壁狀為主貼壁狀為主(原來(lái)的非黏液性(原來(lái)的非黏液性BAC生生長(zhǎng)方式,浸潤(rùn)灶長(zhǎng)方式,浸潤(rùn)灶5mm) 腺泡性為主腺泡性為主 乳頭狀為主乳頭狀為主 微乳頭狀為主微乳頭狀為主 實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物 浸潤(rùn)性腺癌變型浸潤(rùn)性腺癌變型 不再使用混合性亞型不再使用混合性亞型 原來(lái)的非黏液性原來(lái)的非黏液性BACBAC主要以沿肺泡壁生長(zhǎng)方式,主要以沿肺泡壁生長(zhǎng)方式,如腫瘤浸潤(rùn)灶最大直徑如腫瘤浸潤(rùn)灶最大直徑0.5cm0.5cm,診斷為貼壁,診斷為貼壁為

11、主的浸潤(rùn)性腺癌為主的浸潤(rùn)性腺癌 其他亞型分別為腺泡性為主、乳頭狀為主、其他亞型分別為腺泡性為主、乳頭狀為主、微乳頭狀為主和實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物的浸微乳頭狀為主和實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物的浸潤(rùn)性腺癌潤(rùn)性腺癌 浸潤(rùn)性腺癌按主要的組織學(xué)亞型命名,如腫浸潤(rùn)性腺癌按主要的組織學(xué)亞型命名,如腫瘤內(nèi)其他亞型成分瘤內(nèi)其他亞型成分5%5%,也應(yīng)在病理報(bào)告中也應(yīng)在病理報(bào)告中注明,并報(bào)告各亞型所占百分比注明,并報(bào)告各亞型所占百分比 取消混合型腺癌的理由取消混合型腺癌的理由 1. 更利于研究各亞型與臨床及分子的關(guān)系;更利于研究各亞型與臨床及分子的關(guān)系; 詳細(xì)的亞型分析有利于對(duì)肺內(nèi)多病灶來(lái)源進(jìn)詳細(xì)的亞型分析有利于對(duì)肺內(nèi)多病

12、灶來(lái)源進(jìn)行分析行分析 2. 5%的分型分析更有利于對(duì)組織亞型的分的分型分析更有利于對(duì)組織亞型的分析;對(duì)臨床有意義的一些亞型如微乳頭型、析;對(duì)臨床有意義的一些亞型如微乳頭型、實(shí)性型等在以往因量相對(duì)較少而被忽視實(shí)性型等在以往因量相對(duì)較少而被忽視 貼壁狀為主的腺癌(貼壁狀為主的腺癌(lepidic predominant adenocarcinoma, LPA): 腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁表面生腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁表面生長(zhǎng),形態(tài)學(xué)相似于上述的長(zhǎng),形態(tài)學(xué)相似于上述的AIS和和MIA,但浸潤(rùn)灶至少,但浸潤(rùn)灶至少一個(gè)最大直徑一個(gè)最大直徑0.5cm 浸潤(rùn)的定義同浸潤(rùn)的定義同MIA,即除了貼壁狀生長(zhǎng)方式外,還,即除了貼壁

13、狀生長(zhǎng)方式外,還有腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和有腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和/或?qū)嵭陨L(zhǎng)方式或?qū)嵭陨L(zhǎng)方式 如有淋巴管、血管和胸膜侵犯以及腫瘤性壞死,也如有淋巴管、血管和胸膜侵犯以及腫瘤性壞死,也應(yīng)診斷為應(yīng)診斷為L(zhǎng)PA,而不是,而不是MIA LPA僅用于以貼壁狀生長(zhǎng)為主的僅用于以貼壁狀生長(zhǎng)為主的非黏液性腺癌非黏液性腺癌,而不能,而不能用于以貼壁狀生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性黏液腺癌。這不同于用于以貼壁狀生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性黏液腺癌。這不同于MIA,后者偶爾可以為黏液性,后者偶爾可以為黏液性MIA 貼壁狀生長(zhǎng)方式可貼壁狀生長(zhǎng)方式可見(jiàn)于轉(zhuǎn)移性癌見(jiàn)于轉(zhuǎn)移性癌 LPA區(qū)分出來(lái)作為浸潤(rùn)性腺癌一個(gè)亞型,還由于與其它區(qū)分出來(lái)作

14、為浸潤(rùn)性腺癌一個(gè)亞型,還由于與其它組織學(xué)亞型為主浸潤(rùn)性腺癌相比,組織學(xué)亞型為主浸潤(rùn)性腺癌相比,其預(yù)后較好其預(yù)后較好。I期期LPA的的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)90%5.5mm 圓形或卵圓形腺樣構(gòu)型圓形或卵圓形腺樣構(gòu)型 腺腔內(nèi)或瘤細(xì)胞內(nèi)可含有粘液腺腔內(nèi)或瘤細(xì)胞內(nèi)可含有粘液 常需要與有塌陷的常需要與有塌陷的AIS鑒別:鑒別: 肺泡結(jié)構(gòu)消失肺泡結(jié)構(gòu)消失 有有肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)肌纖維母細(xì)胞間質(zhì) 篩孔樣結(jié)構(gòu)是腺泡性腺癌的特點(diǎn)之一篩孔樣結(jié)構(gòu)是腺泡性腺癌的特點(diǎn)之一31 腫瘤細(xì)胞呈立方形或柱狀,襯覆在含有纖腫瘤細(xì)胞呈立方形或柱狀,襯覆在含有纖維軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)表面,突向肺泡腔內(nèi)維軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)表面,突

15、向肺泡腔內(nèi) 不必考慮是否有肌纖維母細(xì)胞的間質(zhì)不必考慮是否有肌纖維母細(xì)胞的間質(zhì) 要與制切時(shí)切面等因素導(dǎo)致肺泡壁伸向肺要與制切時(shí)切面等因素導(dǎo)致肺泡壁伸向肺泡腔內(nèi)的假乳頭鑒別泡腔內(nèi)的假乳頭鑒別在在2004年年WHO分類(lèi)中沒(méi)有單獨(dú)列為獨(dú)立的亞型分類(lèi)中沒(méi)有單獨(dú)列為獨(dú)立的亞型微乳頭為主腺癌的腫瘤細(xì)胞小,立方形,微乳頭為主腺癌的腫瘤細(xì)胞小,立方形,乳頭乳頭呈簇狀呈簇狀生長(zhǎng),生長(zhǎng),中央缺乏纖維血管軸心中央缺乏纖維血管軸心。這些微乳頭可附著于。這些微乳頭可附著于肺泡壁上或脫落到肺泡腔內(nèi)。常有血管和間質(zhì)侵犯,肺泡壁上或脫落到肺泡腔內(nèi)。常有血管和間質(zhì)侵犯,有時(shí)可見(jiàn)到砂粒體有時(shí)可見(jiàn)到砂粒體最近研究顯示以微乳頭狀為主的

16、腺癌具有較強(qiáng)的侵襲最近研究顯示以微乳頭狀為主的腺癌具有較強(qiáng)的侵襲行為,易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。與實(shí)性為主腺癌一樣,預(yù)后行為,易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。與實(shí)性為主腺癌一樣,預(yù)后很差很差35實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物細(xì)胞呈多角形,排成實(shí)團(tuán)細(xì)胞呈多角形,排成實(shí)團(tuán)狀狀不見(jiàn)有貼壁狀、腺泡、乳不見(jiàn)有貼壁狀、腺泡、乳頭頭及微乳頭等形態(tài)特征及微乳頭等形態(tài)特征如如100%為實(shí)體型成份,則為實(shí)體型成份,則應(yīng)應(yīng)做粘液染色,以與低分化做粘液染色,以與低分化鱗鱗癌和大細(xì)胞癌相鑒別癌和大細(xì)胞癌相鑒別 IASLC/ATS/ERS分類(lèi)分類(lèi) WHO(2004)浸潤(rùn)性粘液腺癌浸潤(rùn)性粘液腺癌膠樣癌膠樣癌 粘液(膠樣)粘液(膠樣)癌癌胎

17、兒型腺癌胎兒型腺癌 (低度和高度惡性)(低度和高度惡性) 胎兒型腺癌胎兒型腺癌 腸型腺癌腸型腺癌 粘液性囊粘液性囊性癌性癌 印戒細(xì)胞印戒細(xì)胞癌癌 透明細(xì)胞透明細(xì)胞腺癌腺癌以前的粘液以前的粘液性性BAC,按按貼壁狀貼壁狀或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)程度歸入或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)程度歸入 粘液性粘液性AIS 粘液性粘液性MIA 浸潤(rùn)性粘液腺癌浸潤(rùn)性粘液腺癌黏液性腺癌黏液性腺癌 粘液性囊腺癌非常罕見(jiàn),粘液性囊腺癌非常罕見(jiàn),它它可能可能和和膠樣癌膠樣癌是是一個(gè)譜系一個(gè)譜系 影像學(xué)或巨檢中見(jiàn)到的影像學(xué)或巨檢中見(jiàn)到的單房或多房單房或多房的的粘液粘液性性腺癌腺癌現(xiàn)現(xiàn)歸入膠樣癌歸入膠樣癌 報(bào)告中報(bào)告中可在膠樣癌的診斷后面?zhèn)渥⒖稍谀z樣癌

18、的診斷后面?zhèn)渥ⅰ耙郧耙郧暗恼骋盒阅倚园┑恼骋盒阅倚园?類(lèi)似類(lèi)似胚胎的肺小管胚胎的肺小管,由富于糖原的、非纖毛細(xì)胞由富于糖原的、非纖毛細(xì)胞組成組成小小管狀結(jié)構(gòu)管狀結(jié)構(gòu)的的腺腺癌癌 常有特征性常有特征性的的核下空泡核下空泡,腺腔內(nèi)可見(jiàn)到桑椹樣鱗,腺腔內(nèi)可見(jiàn)到桑椹樣鱗狀細(xì)胞團(tuán)狀細(xì)胞團(tuán) 多數(shù)為多數(shù)為低級(jí)別,預(yù)后較好低級(jí)別,預(yù)后較好;偶爾為;偶爾為高級(jí)別高級(jí)別 和其他腺癌相比,典型和其他腺癌相比,典型胎兒胎兒型腺癌發(fā)生在型腺癌發(fā)生在年輕人年輕人少數(shù)原發(fā)性肺腺癌與少數(shù)原發(fā)性肺腺癌與結(jié)直腸癌類(lèi)似結(jié)直腸癌類(lèi)似,肺腺癌中肺腺癌中出現(xiàn)出現(xiàn)見(jiàn)腸型見(jiàn)腸型分化,當(dāng)分化,當(dāng)這種這種成分超過(guò)成分超過(guò)腫瘤的腫瘤的50%時(shí),

19、命名為伴時(shí),命名為伴腸型分化腸型分化的的腺癌腺癌腸型肺癌腸型肺癌包括腺管樣或乳頭狀結(jié)構(gòu)包括腺管樣或乳頭狀結(jié)構(gòu),有時(shí)為篩孔狀,被覆有時(shí)為篩孔狀,被覆的腫瘤細(xì)胞多數(shù)為假?gòu)?fù)層高柱狀,腔內(nèi)有壞死和明顯的核的腫瘤細(xì)胞多數(shù)為假?gòu)?fù)層高柱狀,腔內(nèi)有壞死和明顯的核碎片碎片。分化較低時(shí),實(shí)性成分。分化較低時(shí),實(shí)性成分更多更多 與結(jié)直腸腺癌與結(jié)直腸腺癌在形態(tài)上和免疫在形態(tài)上和免疫組織化學(xué)組織化學(xué)上有相似性上有相似性。與轉(zhuǎn)。與轉(zhuǎn)移性的結(jié)直腸癌相比,其腫瘤的異質(zhì)性比較大,可見(jiàn)移性的結(jié)直腸癌相比,其腫瘤的異質(zhì)性比較大,可見(jiàn)其他其他原發(fā)性肺癌的成分原發(fā)性肺癌的成分,如,如貼壁狀貼壁狀生長(zhǎng)生長(zhǎng) 腫瘤至少有一種腸型分化的免疫腫

20、瘤至少有一種腸型分化的免疫組化學(xué)組化學(xué)標(biāo)標(biāo)(CDX2/CK20/MUC2),但但CK7幾乎幾乎總是陽(yáng)性和大約超過(guò)總是陽(yáng)性和大約超過(guò)半數(shù)病人半數(shù)病人TTF1陽(yáng)性,有助于鑒別轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌陽(yáng)性,有助于鑒別轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 原發(fā)性肺腺癌如果組織學(xué)圖像原發(fā)性肺腺癌如果組織學(xué)圖像相似相似結(jié)直腸癌,但缺乏腸型結(jié)直腸癌,但缺乏腸型分化的免疫分化的免疫組化組化的表的表型型,最好診斷為,最好診斷為肺腺癌伴腸型形態(tài)肺腺癌伴腸型形態(tài),而不而不要要診斷為肺診斷為肺的的腸型腺癌腸型腺癌 透明細(xì)胞和印戒細(xì)胞可出現(xiàn)在多種組織學(xué)亞型中,透明細(xì)胞和印戒細(xì)胞可出現(xiàn)在多種組織學(xué)亞型中,這這是一是一種細(xì)胞學(xué)變異種細(xì)胞學(xué)變異,而,而不是

21、一個(gè)不是一個(gè)特殊特殊的組織學(xué)類(lèi)型的組織學(xué)類(lèi)型 它們除了與實(shí)體型腺癌有明確相關(guān)外,無(wú)資料表明它們有它們除了與實(shí)體型腺癌有明確相關(guān)外,無(wú)資料表明它們有重要的臨床意義重要的臨床意義 研究發(fā)現(xiàn)實(shí)體型腺癌中研究發(fā)現(xiàn)實(shí)體型腺癌中含含有有10%10%的印戒細(xì)胞樣成分,的印戒細(xì)胞樣成分,56%56%病例有病例有EML4-ALKEML4-ALK的融合基因的融合基因 新分類(lèi)的各種類(lèi)型腺癌總生存率有顯著差異新分類(lèi)的各種類(lèi)型腺癌總生存率有顯著差異 1組:貼壁狀為主組:貼壁狀為主 78.5月月 2組:腺泡性為主組:腺泡性為主 67.3月月 3組:乳頭狀為主組:乳頭狀為主 48.9月月 微乳頭狀為主微乳頭狀為主 44.9

22、月月 實(shí)性為主實(shí)性為主 58.1月月 三組的三組的OS,DSS和和DFS有顯著差異有顯著差異 不同類(lèi)型腺癌的生存差異受輔助化放療影響,尤不同類(lèi)型腺癌的生存差異受輔助化放療影響,尤其實(shí)性為主腺癌給予輔助放療預(yù)后明顯改善其實(shí)性為主腺癌給予輔助放療預(yù)后明顯改善 不同類(lèi)型腺癌與發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性密切相關(guān)不同類(lèi)型腺癌與發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性密切相關(guān) DOI:10.1200/JCO.2011.37.2185DOI:10.1200/JCO.2011.37.2185 不能反映整個(gè)腫瘤的組織學(xué)亞型不能反映整個(gè)腫瘤的組織學(xué)亞型 常難以判斷是否存在浸潤(rùn)常難以判斷是否存在浸潤(rùn) 肺癌組織學(xué)具有顯著異質(zhì)性肺癌組織學(xué)具有顯

23、著異質(zhì)性 “AISAIS”和和“MIAMIA”不能用于小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)不能用于小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的診斷,而大細(xì)胞癌和多形性癌也無(wú)法依據(jù)本的診斷,而大細(xì)胞癌和多形性癌也無(wú)法依據(jù)小活檢或細(xì)胞學(xué)做出診斷小活檢或細(xì)胞學(xué)做出診斷 新要求需要借助于免疫組織化學(xué)(新要求需要借助于免疫組織化學(xué)(TTF-1TTF-1、p63p63等)盡可能等)盡可能將將NSCLCNSCLC區(qū)分為區(qū)分為傾向腺癌傾向腺癌和和傾向鱗狀細(xì)胞癌傾向鱗狀細(xì)胞癌,以提供藥物治,以提供藥物治療的選擇療的選擇 肺腺癌對(duì)多靶點(diǎn)抗葉酸藥物培美曲塞(肺腺癌對(duì)多靶點(diǎn)抗葉酸藥物培美曲塞(pemetrexedpemetrexed)和抗)和抗血管內(nèi)皮生成藥物

24、貝伐珠單抗(血管內(nèi)皮生成藥物貝伐珠單抗(bevacizumabbevacizumab)治療有效)治療有效 鱗狀細(xì)胞癌對(duì)培美曲塞治療效果不如腺癌,用貝伐珠單抗鱗狀細(xì)胞癌對(duì)培美曲塞治療效果不如腺癌,用貝伐珠單抗治療可引起威脅生命的大出血治療可引起威脅生命的大出血分化差的鱗癌分化差的鱗癌p63分化差的腺癌分化差的腺癌TTF1CK7P63CK5/6TTF-1 NSCLC,傾向于腺癌,傾向于腺癌 TTT-1+、p63- TTT-1+、p63+(相同腫瘤細(xì)胞)(相同腫瘤細(xì)胞) TTF-1-、CK7+、p63- TTF-1-、CK7+、p63+ (相同腫瘤細(xì)胞)(相同腫瘤細(xì)胞) NSCLC,傾向于鱗癌,傾向

25、于鱗癌 TTT-1-、p63+ TTT-1-/+、p63+ (相同腫瘤細(xì)胞)(相同腫瘤細(xì)胞) TTT-1-、 p63-、CK5/6+(除外間皮瘤)(除外間皮瘤)%TTF-1NapsinACK7p63CK5/634E12腺癌腺癌75-8558-88100321889鱗癌鱗癌1-3712.5-26 20-6010080100 Ordonez et,al. Am J Surg Pathol 2012;36:396 Ordonez et,al. Adv Anat Pathol 2012;19:66免疫組織化學(xué)染色免疫組織化學(xué)染色Napsin 小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本用于病理診斷外,要適當(dāng)留存一小活檢和細(xì)胞學(xué)

26、標(biāo)本用于病理診斷外,要適當(dāng)留存一些做分子檢測(cè)(基因突變、擴(kuò)增和重排等)些做分子檢測(cè)(基因突變、擴(kuò)增和重排等) EGFR基因突變最常見(jiàn)于基因突變最常見(jiàn)于外顯子外顯子21密碼子密碼子L858R上的上的點(diǎn)突變和外顯子點(diǎn)突變和外顯子19的框內(nèi)缺失的框內(nèi)缺失,有突變患者用酪氨酸,有突變患者用酪氨酸激酶抑制劑(激酶抑制劑(TKI)如厄洛替尼()如厄洛替尼(erlotinib)或吉非)或吉非替尼(替尼(gefitinib)治療,顯著獲益)治療,顯著獲益 EGFR擴(kuò)增、擴(kuò)增、KRAS基因突變和基因突變和EML4/ALK基因重排基因重排的檢測(cè)也對(duì)藥物反應(yīng)的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值的檢測(cè)也對(duì)藥物反應(yīng)的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值 EML

27、4/ALK基因重排基因重排的肺腺癌對(duì)克唑替尼(的肺腺癌對(duì)克唑替尼(crizotinib)和培美曲塞有較好療效和培美曲塞有較好療效EGFR突變肺腺癌的最常見(jiàn)的突變位于外顯子突變肺腺癌的最常見(jiàn)的突變位于外顯子19的框內(nèi)缺的框內(nèi)缺失和外顯子失和外顯子21密碼子密碼子L858R上的點(diǎn)突變上的點(diǎn)突變EGFR突變肺腺癌患者多見(jiàn)于突變肺腺癌患者多見(jiàn)于不吸煙不吸煙的的亞裔女性亞裔女性;對(duì);對(duì)TKI治療有效;預(yù)后比無(wú)治療有效;預(yù)后比無(wú)EGFR突變肺腺癌好,即使對(duì)常規(guī)化突變肺腺癌好,即使對(duì)常規(guī)化學(xué)治療反應(yīng)率高學(xué)治療反應(yīng)率高組織學(xué)上,組織學(xué)上,EGFR突變肺腺癌以突變肺腺癌以貼壁狀生長(zhǎng)方式為主貼壁狀生長(zhǎng)方式為主59

28、60Tyrosine KinaseDomainLigandLigand binding Domain PPP85P100PI 3 KinaseSHCExtracellularGROWTH, DIFFERENTIATION, APOPTOSIS MembraneIntracellularE19 del E746-A750 6B6E21 L858R 43B2 EML4-ALKEML4-ALK重排檢測(cè)推薦用重排檢測(cè)推薦用雙色分離探針雙色分離探針FISHFISH法。法。陽(yáng)性閾值定為陽(yáng)性閾值定為5050個(gè)細(xì)胞中個(gè)細(xì)胞中15%15%個(gè)細(xì)胞(個(gè)細(xì)胞(8 8個(gè)個(gè)細(xì)胞)細(xì)胞) 不推薦即時(shí)定量不推薦即時(shí)定量PCRPCR法法 免疫組織化學(xué)法的敏感性和特異性不高。最近免疫組織化學(xué)法的敏感性和特異性不高。最近研制的研制的EML4-ALKEML4-ALK特異性單抗(特異性單抗(D5F3D5F3)與)與ALK ALK FISHFISH檢測(cè)法一致性高,有可能作為替

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