護(hù)理查房格式

1、護(hù)理查房時(shí)間：2012年4月18日地點(diǎn)：護(hù)士辦公室主持人：張敏惠主查科室：ICU主查人：李莉娜參加人員：查房題目：內(nèi)容：現(xiàn)病史：患者鐘平安，男，79歲，因"反復(fù)咳嗽，咯痰8+年，復(fù)發(fā)伴喘息4天"入院?；颊哂新宰枞苑尾《嗄?，咳嗽咳痰，咳白色粘液狀痰，4天前患者再次受涼感冒后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)咳嗽，咯痰，為白色稠痰，伴心累，氣促，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)發(fā)熱，無(wú)潮熱盜汗，今至我院就診，門診擬"支氣管哮喘，糖尿病"收入我科進(jìn)一步診治。本次病程中無(wú)雙下肢水腫，有身軟無(wú)力，身痛，身材變矮，易患感冒癥狀。既往史：既往體質(zhì)差，高血壓病史多年（具體不詳），最高血壓180/9

2、4mmHg有糖尿病病史；否認(rèn)外傷及血制品使用史，否認(rèn)"肝炎、傷寒、結(jié)核"等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不祥。查體：體格檢查T377C,P119次/分，R22次/分，BP100/55mmHg，神志清，步入病房，自主體位?？诖阶辖C，頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，兩肺呼吸音清晰，雙下肺可聞及散在濕羅音。心率119次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)脈搏短絀。腹豐滿，全腹無(wú)壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。對(duì)以上情況作出如下護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施：1. 氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼

3、吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2. 清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠、咳嗽無(wú)力、支氣管痙攣有關(guān)。3. 焦慮與健康狀況改變，病情危重有關(guān)。7. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。8. 睡眠形態(tài)的紊亂與咳嗽、呼吸困難、焦慮有關(guān)。9. 體液過(guò)多：水腫與心功能衰竭有關(guān)。1. 有窒息的危險(xiǎn)與咳嗽、咳痰、咯血等有關(guān)。2. 潛在并發(fā)癥：壓瘡與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。3. 自理能力的缺陷與年老體弱、病情遷延不愈有關(guān)。4. 知識(shí)的缺乏缺乏疾病的有關(guān)知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)：7. 病人能有效進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，呼吸功能改善。8. 能進(jìn)行有效咳嗽、排痰，呼吸道通暢。9. 焦慮情緒得到緩解。10. 能了解

4、基本飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，合理飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。11. 主訴能夠都到充足的休息。12. 患者水腫情況減輕。13. 患者呼吸道通暢。14. 患者住院期間未發(fā)生壓瘡。15. 患者能適應(yīng)，家屬能提供生活護(hù)理。16. 患者（家屬）能夠敘述疾病的有關(guān)知識(shí)。三）護(hù)理措施：1. 氣體交換受損（ 1）活動(dòng)與休息給予病人采取半坐臥位，以改善呼吸。（ 2）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸遵醫(yī)囑予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。（ 3）呼吸功能鍛煉指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸2. 清理呼吸道無(wú)效每日行超聲霧化保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的，遵醫(yī)囑予吸入，指導(dǎo)有效咳痰，協(xié)助病人翻身、拍背，指導(dǎo)病人深呼吸后有意識(shí)咳嗽，有

5、利于排痰，如晨起時(shí)咳嗽，排除夜間聚積在肺內(nèi)的痰液，就寢前咳嗽排痰，有利于睡眠。3. 焦慮COPD病人因長(zhǎng)期患病，社會(huì)活動(dòng)減少，極易形成焦慮和壓抑心理，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解病人及家屬對(duì)疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而發(fā)生的變化，與病人家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除誘因，定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，合理用藥、減輕癥狀、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，教會(huì)病人緩解焦慮的方法，如聽(tīng)輕音樂(lè)、下棋等娛樂(lè)活動(dòng)以分散注意力，減輕焦慮。4. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)因病人反復(fù)呼吸道感染，呼吸困難使消耗增加，進(jìn)食量不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)（ 1）給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，少食多餐。（ 2）避免食

6、用產(chǎn)氣事物，以免腹部脹氣使膈肌上抬而影響肺部換氣功能。（ 3）多食高膳食粗纖維的蔬菜、水果，多飲水，以保持大便通暢。（ 4）遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。5. 睡眠形態(tài)的紊亂（ 1）評(píng)估病人睡眠形態(tài)，觀察睡眠的時(shí)間、質(zhì)量等。（ 2）鼓勵(lì)病人說(shuō)出失眠的原因。（ 3）提供促進(jìn)睡眠的措施：保持環(huán)境安靜，取舒適的體位等。體液過(guò)多：水腫盡量采取平臥體位，可指導(dǎo)患者將下肢抬高減少水腫；限制鈉鹽的攝入，飲水限制在1000ml左右。有窒息的危險(xiǎn)遵醫(yī)囑予以止咳化痰、止血的藥物;鼓勵(lì)患者多咳嗽將痰液咳出等指導(dǎo)。潛在并發(fā)癥：壓瘡（ 1）指導(dǎo)患者及其家屬如何翻身，按摩受壓部位，在受壓部位墊軟枕。（ 2）評(píng)估患者受壓部位的皮膚

7、情況。（ 3）鼓勵(lì)患者變換體位，保持肛周皮膚的清潔與干燥。自理能力的缺陷做好指導(dǎo)家屬防護(hù)工作，做好患者二便護(hù)理，安慰患者；護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房并及時(shí)提供患者生活需要等。知識(shí)的缺乏評(píng)估患者對(duì)其病的了解程度及接受知識(shí)的能力；向患者及其家屬講解疾病的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施；指導(dǎo)患者注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)。（四）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，配合休息，藥物治療后，呼吸困難減輕。能進(jìn)行有效咳嗽、排痰，呼吸道通暢。未評(píng)價(jià)。焦慮情緒得到緩解。患者合理飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況稍改善。主訴睡眠差。患者水腫情況稍減輕。病人未發(fā)生窒息患者未發(fā)生壓瘡?；颊吣茏龊?jiǎn)單的日常生活；家屬能做好防護(hù)工作。患者能簡(jiǎn)單敘述疾病的相關(guān)知識(shí)?！酒渌?/p>

8、護(hù)理診斷】活動(dòng)無(wú)耐力與機(jī)體缺氧有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與痰液潴留有關(guān)。家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：無(wú)能性與長(zhǎng)期患病及心理狀態(tài)對(duì)家庭成員的影響有關(guān)預(yù)感性悲哀與對(duì)疾病治療喪失信心，感到無(wú)望有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病等。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理一、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療前1心理護(hù)理機(jī)械通氣狀態(tài)下病人常有恐懼、焦急、拒絕、依賴等不良心理反應(yīng)。特別是首次利用呼吸機(jī)的患者，更為突生。因此，心理護(hù)理尤為重要，應(yīng)給山提供安靜舒適需要的信息，豉的環(huán)境，陪伴病人給病人提供現(xiàn)實(shí)性的保證。傾聽(tīng)病人和家屬對(duì)疾病的感受，提供其所每項(xiàng)操作前應(yīng)做好解釋工作,勵(lì)病人緩慢深呼吸、放松全身肌肉，分散病人注意力、保持舒適的體位說(shuō)明使用呼吸機(jī)治療的安全性和必要性，或請(qǐng)康復(fù)的患者現(xiàn)身說(shuō)法使其了解治療效果及預(yù)后增強(qiáng)其信心，消除緊