冠脈支架的選擇及置入技術(shù)

1、 1964年，Charles Dotter醫(yī)生首先提出經(jīng)皮植入支撐物以保持病變血管管腔完整性的設(shè)想，并把這種支撐物稱為支架 1977年第一例PTCA 1989年，冠狀動(dòng)脈支架問(wèn)世 2000年藥物洗脫支架開(kāi)始應(yīng)用研究 自膨脹支架（self-expanding stent） 球囊擴(kuò)張支架（balloon-expandable stent） 根據(jù)支架植入的方式分類根據(jù)支架植入的方式分類 纏繞支架/coil stent 環(huán)狀支架/ring stent 管狀支架/tubular stent 網(wǎng)狀支架/mesh stent 根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)分類根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)分類 高可視性（high radio-

2、opacity） 中可視性（moderate radio-opacity） 低可視性（low radio-opacity） 根據(jù)根據(jù)X線下的可視性分類線下的可視性分類 醫(yī)用不銹鋼支架醫(yī)用不銹鋼支架（316L stainless steel）：如MULTI-LINK、AVE GFX，Cypher,Taxus和Taxus Liberte, Firebird，Partner,Excel支架等 鉭金屬支架鉭金屬支架（tantalum）：如Wiktor 支架 帶有鉑金屬核心的鈷合金支架帶有鉑金屬核心的鈷合金支架（cobalt alloy with platinum core）：如Wallstent 鎳鈦

3、合金支架鎳鈦合金支架（nitinol）：如Radius、Paragon 支架新型鈷合金支架新型鈷合金支架（cobalt alloy）：如Endeavor和Endeavor Resolute，Xience V,Firebird 2鉑鉻合金支架鉑鉻合金支架 ：如TAXUS Element ，PROMUS Element 金屬被膜支架金屬被膜支架（covered stent）：如Jostent coronary stent graft 根據(jù)支架的材料分類根據(jù)支架的材料分類 金屬裸支架（bare metal stent） 涂層支架和藥物洗脫支架（drug eluting stent） 根據(jù)支架表面是否

4、經(jīng)過(guò)特殊根據(jù)支架表面是否經(jīng)過(guò)特殊涂層處理分類涂層處理分類 生物相容性（biocompatibility） 柔軟性（flexibility） 跟蹤性（trackability） 通過(guò)性（crossability） 可視性（radio-opacity） 可靠的伸展性能（reliable expansion） 金屬表面積（metallic surface area） 徑向支撐力（radial force） 縮短率（percentage shortening on expansion） 球囊通過(guò)已釋放支架的可能性（recrossability of expanded stent） 彈性回縮率（reco

5、il） 預(yù)裝支架命名壓（nominal pressure） 概率破裂壓（rated burst pressure）和平均破裂壓（mean burst pressure） 用于處理球囊擴(kuò)張后血管急性閉塞或有急性閉塞危險(xiǎn)的病變是支架應(yīng)用早期最主要的適應(yīng)證 降低介入術(shù)后的殘余狹窄，獲得足夠大的管腔直徑，防止血管的彈性回縮，預(yù)防再狹窄應(yīng)該是目前支架使用的主要適應(yīng)證 藥物洗脫支架適應(yīng)證進(jìn)一步拓寬 u指引導(dǎo)管的選擇指引導(dǎo)管的選擇 較強(qiáng)的支撐力：近端血管迂曲、成角、鈣化病變、遠(yuǎn)端血管病變及長(zhǎng)節(jié)段病變植入長(zhǎng)支架時(shí)尤為重要左冠脈：XB、XB LAD、EBU、Voda、左Amplatz等 右冠脈：XB RCA、X

6、B R、右Amplatz等 合適的直徑：通常6F或7F，必要時(shí)可選5F，既能容納支架等器械順利通過(guò)，又盡可能避免刺激或損傷冠脈開(kāi)口。 u導(dǎo)絲的選擇：可操控性和支撐力導(dǎo)絲的選擇：可操控性和支撐力u病變預(yù)擴(kuò)張病變預(yù)擴(kuò)張 病變狹窄嚴(yán)重、迂曲成角、鈣化時(shí)為減少支架前進(jìn)的阻力、避免支架脫落，一般應(yīng)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張 。 預(yù)擴(kuò)張球囊通常比靶病變參照血管直徑小0.5 mm。 對(duì)嚴(yán)重鈣化病變可先行旋磨，然后再酌情植入支架。 當(dāng)病變狹窄不很?chē)?yán)重、無(wú)明顯鈣化及成角、病變近端血管無(wú)明顯彎曲時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以不經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張而直接植入支架。 u支架選擇支架選擇 需綜合考慮支架通過(guò)性、徑向支撐力、柔軟度、網(wǎng)眼大小 支架與血管直

7、徑之比為1.1比1為宜 u支架植入過(guò)程中支架植入過(guò)程中 應(yīng)將Y連接頭止血閥充分放開(kāi)，使支架通過(guò)時(shí)無(wú)任何阻力 在支架釋放前，應(yīng)確認(rèn)支架定位是否滿意，如為偏心或有螺旋形撕裂的病變，應(yīng)行多個(gè)角度投照 使用藥物洗脫支架，則不主張移動(dòng)球囊位置行后擴(kuò)張，如果支架兩端血管直徑相差較大，應(yīng)換用較大直徑的短球囊對(duì)血管較粗的一端行后擴(kuò)張 u 同一血管植入多個(gè)支架時(shí)的順序同一血管植入多個(gè)支架時(shí)的順序 長(zhǎng)節(jié)段病變需要植入多個(gè)支架時(shí)，應(yīng)先遠(yuǎn)后近，盡量避免穿過(guò)近端支架再植入遠(yuǎn)端支架 對(duì)于嚴(yán)重彎曲的血管，有時(shí)確實(shí)需要先在近端植入支架以抻直彎曲血管段，方便遠(yuǎn)端支架通過(guò)。u支架植入后球囊再擴(kuò)張支架植入后球囊再擴(kuò)張 應(yīng)選擇耐高壓

8、（非順應(yīng)性）球囊 球囊與血管比例1.01.1比1，壓力多選擇1416 atm 血管內(nèi)超聲（IVUS）對(duì)確定血管腔的真正大小、指導(dǎo)支架植入后的高壓力球囊再擴(kuò)張及判定支架植入效果有一定幫助。 n 三個(gè)基本成分三個(gè)基本成分 支架平臺(tái) 涂層基質(zhì) 生物活性藥物支架支架支架推送系統(tǒng)支架推送系統(tǒng)多聚物多聚物藥物藥物 具有明顯的抑制內(nèi)膜增殖的作用，將再狹窄率降低至10以下，作用途徑可能是抗血栓形成、抗炎癥反應(yīng)、抗增殖效應(yīng)； 不影響靶血管局部正常的損傷修復(fù)過(guò)程，植入支架后能快速內(nèi)皮化而且無(wú)或只有輕微新生內(nèi)皮形成； 不增加早期及晚期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)； 無(wú)邊緣增生效應(yīng)； 無(wú)晚期動(dòng)脈瘤形成、延遲再狹窄現(xiàn)象，不促進(jìn)動(dòng)脈粥

9、樣硬化反應(yīng)； 具有生物相容性，無(wú)毒性。 有理想的幾何形狀以保證均勻的藥物分布；植入后支架與血管壁緊密貼合以保證有效地將藥物釋放到血管壁；有一定的可視性以保證精確定位，尤其是需要植入多個(gè)支架時(shí)能保證既不重疊過(guò)多又不在兩個(gè)支架之間留下縫隙；不引起炎癥反應(yīng)和血栓形成；不影響分支血流及對(duì)分支的介入操作；對(duì)各種復(fù)雜病變都能順利植入。 能精確地控制藥物釋放（釋放時(shí)間-劑量曲線）；藥物涂層具有一定的彈性，在支架膨脹過(guò)程中不會(huì)裂開(kāi)、撕脫；不影響藥物的藥理特性；不影響支架的結(jié)構(gòu)和操作性；穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)，方便消毒滅菌。 有明確的作用機(jī)制 被動(dòng)抗栓作用：磷酸膽堿、肝素、碳化物、硅碳合金 主動(dòng)抗增殖作用：雷帕霉素及其類似

10、物、紫杉醇及其衍生物、放線菌素D等 有精確的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)有明確的治療劑量和中毒劑量根據(jù)患者和血管解剖情況不同可以調(diào)整劑量具有聯(lián)合應(yīng)用其它藥物的可能性輕微的全身和局部毒性反應(yīng)，在所用的劑量和釋放動(dòng)力學(xué)特征下具有良好的血管相容性方便消毒滅菌，制備成帶藥支架后能維持一定時(shí)間的穩(wěn)定，且價(jià)格不高 非生物降解藥物洗脫支架非生物降解藥物洗脫支架 西羅莫司(sirolimus)（雷帕霉素）洗脫支架（SES）：Cypher, Cypher Select; Firebird,Firebird 2；Partner 西羅莫司衍生物洗脫支架n 依維莫司（everolimus）洗脫支架（EES）：XIENCE V ，P

11、ROMUS Element .n 佐他莫司（zotarolimus）洗脫支架（ZES）： Endeavor ，Endeavor Resolute 紫杉醇(paclitaxel)洗脫支架（PES）：TAXUS Express ，TAXUS Liberte， TAXUS Element ；垠藝支架 生物降解藥物洗脫支架生物降解藥物洗脫支架 金屬支架+生物可降解涂層+特異的藥物，如聚乳酸為載體的國(guó)產(chǎn)藥物洗脫支架Excel 可生物降解的特殊合金（如鎂+稀土材料）直接攜帶藥物 攜帶藥物并可完全生物降解的組織工程支架 適應(yīng)證適應(yīng)證 合并糖尿病的冠心病患者 小血管、彌漫病變 分叉病變、開(kāi)口處病變、慢性完全閉

12、塞病變、多支血管病變、無(wú)保護(hù)左主干病變、支架內(nèi)再狹窄病變、橋血管病變等 禁忌證禁忌證 大量血栓病變 無(wú)法完全擴(kuò)張的病變 不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治療及抗凝治療禁忌證的患者 不適宜介入治療或支架治療的患者 對(duì)316L不銹鋼、支架或涂層藥物過(guò)敏的患者 服藥依從性差的患者服藥依從性差的患者 近期需要行非心臟手術(shù)的患者近期需要行非心臟手術(shù)的患者 預(yù)期壽命較短或伴隨其他不適宜用藥物洗脫支架的患者預(yù)期壽命較短或伴隨其他不適宜用藥物洗脫支架的患者 DES的操作要點(diǎn)（一）的操作要點(diǎn)（一）u 支架支架類型類型的選擇：的選擇：（目前臨床上應(yīng)用較多的DES） 進(jìn)口DES：PROMUS Element ,TAXUS

13、 Liberte（波士頓公司）,Xience V（雅培公司）, Endeavor Resolute（美敦力公司） 國(guó)產(chǎn)DES：Firebird 2（微創(chuàng)公司），Partner( 樂(lè)普公司)，Excel（吉威公司）等u 支架支架長(zhǎng)度長(zhǎng)度的選擇的選擇支架的長(zhǎng)度以完全覆蓋住病變（或損傷的血管段）為宜，應(yīng)從“正?！钡健罢！?，支架的兩端均應(yīng)超出病變35mm u 支架支架直徑直徑的選擇的選擇支架與血管的直徑比為1.11.2:1，支架直徑和靶病變血管直徑差異以0.5mm以內(nèi)為宜，避免采用小支架植入后用大球囊擴(kuò)張（如2.5mm的支架用3.5mm以上的球囊后擴(kuò)張） DES的操作要點(diǎn)（二）的操作要點(diǎn)（二）u 預(yù)

14、擴(kuò)張預(yù)擴(kuò)張 基本原則同金屬裸支架，如果病變狹窄程度重、中重度鈣化、血管成角等病變需要行預(yù)擴(kuò)張，以免支架植入失敗或植入過(guò)程中損壞支架，尤其是支架的涂層 預(yù)擴(kuò)張的原則是盡量減少對(duì)病變血管壁及鄰近血管段的損傷，尤其是藥物支架不覆蓋的血管段，即球囊長(zhǎng)度應(yīng)短于支架長(zhǎng)度，盡可能不累及到鄰近的正常血管段 宜采用小球囊（較靶血管小0.51.0mm）、低壓力擴(kuò)張u 藥物洗脫支架釋放壓力和后擴(kuò)張藥物洗脫支架釋放壓力和后擴(kuò)張 在支架直徑適當(dāng)?shù)那闆r下，推薦1216 Atm 釋放支架，并酌情行高壓后擴(kuò)張，確保支架完全貼壁且擴(kuò)張充分，但不主張過(guò)度后擴(kuò)張。 在左主干病變、長(zhǎng)節(jié)段病變或造影結(jié)果不滿意的情況下應(yīng)行IVUS檢查，

15、了解支架膨脹和貼壁情況 選耐高壓的短球囊在支架內(nèi)后擴(kuò)張，后擴(kuò)張壓力需要根據(jù)所選球囊和血管的直徑、支架膨脹和貼壁情況等來(lái)決定。后擴(kuò)張時(shí)球囊不要損傷到支架未覆蓋的部位，不主張植入支架后部分回撤球囊在支架近端高壓擴(kuò)張 DES的操作要點(diǎn)（三）的操作要點(diǎn)（三）u 支架重疊置放問(wèn)題支架重疊置放問(wèn)題 長(zhǎng)節(jié)段病變需植入2個(gè)以上支架時(shí)，應(yīng)重疊23mm左右，以避免支架間出現(xiàn)無(wú)藥物覆蓋的間隙（gaps）而增加并發(fā)癥或再狹窄率 第二枚支架定位時(shí)要熟知不同種類和不同型號(hào)的支架存在的縮短率（0.31mm），保證重疊段足夠長(zhǎng) 兩支架重疊部位需進(jìn)行高壓后擴(kuò)張 一般不主張?jiān)谕恢а軆?nèi)重疊植入攜帶不同藥物的支架。 u 血管內(nèi)超

16、聲（血管內(nèi)超聲（IVUS）：復(fù)雜病變或冠脈造影結(jié)果不理想的病例可使）：復(fù)雜病變或冠脈造影結(jié)果不理想的病例可使用用IVUS指導(dǎo)和判斷藥物支架的植入效果尤其是左主干病變等高風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)和判斷藥物支架的植入效果尤其是左主干病變等高風(fēng)險(xiǎn)病變病變 支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓 早期血栓形成（術(shù)后30天內(nèi)）n 急性（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）n 亞急性（術(shù)后1-30天） 晚期血栓形成（1個(gè)月-1年內(nèi)） 極晚期血栓形成（1年以后） 遲發(fā)型支架貼壁不良遲發(fā)型支架貼壁不良 支架斷裂支架斷裂 術(shù)前用藥術(shù)前用藥 阿司匹林（阿司匹林（ASA）：術(shù)前已經(jīng)接受長(zhǎng)期ASA治療者術(shù)前服用100300mg，以往未服用ASA者術(shù)前至少2h，最好24h前給予300mg 氯吡格雷氯吡格雷的負(fù)荷劑量300600mg，并建議在術(shù)前至少6h以上給予；術(shù)前6小時(shí)內(nèi)給藥或急診介入治療時(shí)推薦用600mg負(fù)荷量 其他用藥與普通金屬裸支架植入術(shù)相似。 術(shù)中用藥：與普通金屬裸支架相似。術(shù)中用藥：與普通金屬裸支