中國缺血性卒中二級預(yù)防

1、中國缺血性腦卒中和短暫性腦中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014中國缺血性腦卒中和短暫性腦中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組通過復(fù)習(xí)相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，綜合中國國情和臨床現(xiàn)狀，征求各方意見并充分討論達(dá)成共識，集體制定了中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014 ，并發(fā)表在2015年4月的中華神經(jīng)科雜志。共識大綱高血壓脂代謝異常糖代謝異常和糖尿病頸動脈顱外段狹窄顱外椎動脈狹窄鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄顱內(nèi)動脈狹窄動脈夾層卵圓孔未閉未破裂動脈瘤心房顫動其

2、他心源性栓塞吸煙睡眠呼吸暫停高同型半胱氨酸血癥煙霧病顱內(nèi)出血后抗栓藥物的使用主要內(nèi)容主要內(nèi)容阿司匹林氯吡格雷阿司匹林+緩釋型雙嘧達(dá)莫西洛他唑指南的推薦意見是指南的推薦意見是基于循證研究證據(jù)的推薦基于循證研究證據(jù)的推薦MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHANCE研究51.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;3

3、69(1):11-9;6.Lancet Neurol,2010,9（5）：489-497 2007200420122013CHARISMA研究2l 長期二級預(yù)防研究l 急性期研究2014中國卒中/TIA 二級預(yù)防指南引用的雙抗臨床研究 2010CLAIR研究6FASTER研究：在輕型卒中后研究：在輕型卒中后24小時小時接受氯吡格雷接受氯吡格雷+阿司匹林治療可以降阿司匹林治療可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:96196990天卒中復(fù)發(fā)率（%）（n=21）3.8% AR （95% CI: 9.41.9; p=0.19）

4、阿司匹林81mg/天+安慰劑阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015隨機(jī)對照研究，共納入392例發(fā)病24小時內(nèi)的TIA或輕型卒中患者，分別給予氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d）和安慰劑治療，所有患者接受阿司匹林治療，隨訪90天。主要終點(diǎn)為90天卒中發(fā)生率。聯(lián)合用藥組未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。FASTER研究：早期聯(lián)合使用氯吡格雷研究：早期聯(lián)合使用氯吡格雷+阿司匹林未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險阿司匹林未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969n (%)風(fēng)險差異(95%)P未用氯吡格

5、雷氯吡格雷(n=194)(n=198)顱內(nèi)出血021% (-0.4 to 2.4)0.5顱外出血重度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0中度02 (1.0%)1% (-0.4 to 2.4)0.5輕度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0所有有癥狀出血06 (3.0%)3% (0.6 to 5.4)0.03所有無癥狀出血27 (13.9%)61 (30.8%)16.9% (8.8 to 25)0.0001該試驗(yàn)因病例募集過慢而停止，且未得出確定性結(jié)論。該試驗(yàn)因病例募集過慢而停止，且未得出確定性結(jié)論。CLAIR研究研究-輕型卒中亞組：輕型卒中亞組：短

6、期聯(lián)合氯吡格雷短期聯(lián)合氯吡格雷+阿司匹林治療急性缺血性腦卒中阿司匹林治療急性缺血性腦卒中或或TIA的患者提供依據(jù)的患者提供依據(jù)RRR 39.2% P=0.452RRR 41.4% P0.001Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003MES陽性率（%）一項(xiàng)前瞻性、國際多中心、隨機(jī)、平行對照、結(jié)局盲法評定的研究，入選發(fā)病7天內(nèi)的急性缺血性腦卒中或TIA的患者，有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動脈狹窄，并且TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有微栓子信號。隨機(jī)接受連續(xù)7天的氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，繼以75mg Qd）聯(lián)合阿司匹林（7516

7、0mg）或者阿司匹林75160mg單藥治療。CLAIR研究研究-輕型卒中亞組：輕型卒中亞組：聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合氯吡格雷+阿司匹林未增加顱內(nèi)出血和嚴(yán)重出血阿司匹林未增加顱內(nèi)出血和嚴(yán)重出血Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林（n=30）單用阿司匹林單用阿司匹林（n=35）顱內(nèi)出血或梗死出血轉(zhuǎn)化00其他嚴(yán)重出血00輕微出血20任何原因死亡00TIA20再發(fā)卒中02任何不良事件 輕度34 中度01 重度01CHANCE研究為研究為氯吡格雷+阿司匹林治療TIA或急性輕型卒中患者提供

8、依據(jù)或急性輕型卒中患者提供依據(jù)研究目的研究目的研究設(shè)計研究設(shè)計納入患者納入患者療效終點(diǎn)療效終點(diǎn) 比較氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用藥與阿司匹林單用降低3個月新發(fā)卒中風(fēng)險的療效。 多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、安慰劑對照臨床研究 40歲的輕型卒中（NIHSS3）或TIA患者（ABCD2 4） 一級終點(diǎn)：3個月新發(fā)卒中（缺血性或出血性） 二級終點(diǎn)：3個月新發(fā)臨床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳觯┌踩K點(diǎn)安全終點(diǎn)重度和中度出血事件（GUSTO定義），包括致死性出血和癥狀性顱內(nèi)出血；3個月癥狀性和非癥狀性顱內(nèi)出血；總體死亡；不良事件/嚴(yán)重不良事件http:/my.americanheart.o

9、rg/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jspCHANCE研究方案研究方案/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp

10、CHANCE結(jié)果：基線特征結(jié)果：基線特征70%以上以上納納入人群是入人群是輕輕型卒中患者型卒中患者/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp一級終點(diǎn)：氯吡格雷一級終點(diǎn)：氯吡格雷+阿司匹林較阿司匹林較單用阿司匹林顯著降低卒中復(fù)發(fā)單用阿司匹林顯著降低卒中復(fù)發(fā)一級終點(diǎn): 3個月新發(fā)卒中(缺血性/出血性) RRR=32%http:/my.

11、/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp二級終點(diǎn)：氯吡格雷二級終點(diǎn)：氯吡格雷+阿司匹林較阿司匹林較單用阿司匹林顯著降低血管事件單用阿司匹林顯著降低血管事件31%二級終點(diǎn)：3個月新發(fā)臨床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳觯?professional/Sessions/Interna

12、tionalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療未增加出血風(fēng)險未增加出血風(fēng)險/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jspSAMMPR

13、IS研究：為氯吡格雷+阿司匹林治療sICAS（重度狹窄）提供依據(jù)l 目前為止，首個前瞻性 mRCT（多中心隨機(jī)對照研究）比較Wingspan支架植入術(shù)+積極藥物治療與積極藥物治療sICAS（重度狹窄）患者的療效和安全性研究l NIH/NINDS組織資助，于2008年11月啟動l 全美50個醫(yī)學(xué)中心，共納入了451例sICAS（狹窄度70-99%）患者N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.SAMMPRIS 研究設(shè)計入組患者：發(fā)病30天內(nèi)的sICAS（重度狹窄）患者：因主要顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄7099%導(dǎo)致非致殘性缺血性卒中/TIA的患者積極藥物治療（N=227）

14、積極藥物治療+支架置入術(shù) （N=224）R兩組的積極藥物治療方案相同，包括：l阿司匹林 325 mg/d + 氯吡格雷 75mg/d 治療90天，之后阿司匹林單藥治療l血壓 SBP 140 mmHg (糖尿病 130 mm Hg) ，LDL-C 1.81mmol/L，non-HDLs100mg/dL, HbA1c7.0%l生活方式干預(yù)目標(biāo)：包括戒煙、控制體重和大部分的時間可以做到每天至少30min的運(yùn)動預(yù)期隨訪1-3年（平均32.4個月）N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.SAMMPRIS初期研究結(jié)果：積極藥物治療組 vs. 支架植入組，主要終點(diǎn)事件發(fā)生

15、率顯著降低主要終點(diǎn)事件的 Kaplan-Meier曲線支架植入組積極藥物治療組隨訪時間（月）主要終點(diǎn)事件：卒中/死亡累積發(fā)生率發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.SAMMPRIS長期研究結(jié)果：積極藥物治療組 vs. 支架植入組，3年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也顯著降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率主要終點(diǎn)事件：卒中/死亡累積發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組隨訪時間（月）發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值2年卒中/死亡20.6%10.1%0.073年卒中/

16、死亡23.9%14.9%0.0193Lancet2014; 383: 33341SAMMPRIS研究：積極藥物治療組 vs. 支架植入組，出血風(fēng)險顯著更低P=0.0092P=0.041P0.05使相對危險下降6%中華內(nèi)科雜志. 2008,47(11):918主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件 缺血性卒中復(fù)發(fā)缺血性卒中復(fù)發(fā)腦出血腦出血西洛他唑組西洛他唑組121211111 1阿司匹林組阿司匹林組202015155 5CASISP研究結(jié)果顯示: 阿司匹林組腦出血事件與西洛他唑組比較無大差異 中華內(nèi)科雜志. 2008,47(11):918兩組的危險比為0.62(P=0.185)西洛他唑預(yù)防卒中研究西洛他唑預(yù)防

17、卒中研究2 2（CSPS2 CSPS2 ）設(shè)計）設(shè)計 多中心多中心, 雙雙盲盲, 隨隨機(jī)機(jī), 前瞻性前瞻性對對比比研研究究 278個研個研究機(jī)究機(jī)構(gòu)構(gòu)， 2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患非心源性栓塞的缺血性卒中患者者 2003 年年12月月 2006年年10月月西洛他西洛他唑唑100mg ，日，日2次次. 阿司匹林阿司匹林 81mg /d (雙雙盲盲雙雙模模擬擬) 治治療時間療時間: 最少最少1 年，年， 最多最多5 年年 (卒中卒中)主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況治治療組療組患者患者數(shù)數(shù)量量發(fā)發(fā)生例生例數(shù)數(shù)整整個觀個觀察事件察事件發(fā)發(fā)生率生率/每年每年.人人HRLog-rank test p-valueEstimate (95% CI)Estimate(95% CI)西洛他西洛他唑組唑組1337822965.90.0276(0.02230.0343)0.743(0.5640.981)0.0357*阿司匹林阿司匹林組60.0371 (0.03100.0445)Criteria of non-inferiority: Upper limit of 95%Cl *:P-value was lower than significance level 0.0471 for haza