托老服務協(xié)議書

1、托老服務協(xié)議書為宏揚中華民族尊老敬老的優(yōu)良傳統(tǒng)， 為老年朋友的生活創(chuàng)造較為優(yōu)裕的條件， 樂福老年公寓愿意為社會上各種老人償托老服務。為加強托老管理，更好地保障入托老人的正常生活，切實維護各方的合法權益，依據(jù)國家有關法律、法規(guī)，本著服務社會、服務老人和自愿入住、互助互利的原則以及當前有關托老的規(guī)定，甲乙丙三方經(jīng)自愿協(xié)商，達成如下協(xié)議（如乙方屬無行為能力對象，由丙方代理）。一、協(xié)議各方甲方：樂福老年公寓代表人：乙方：（入住方）姓名：丙方：入住老人的撫養(yǎng)人 ( 或經(jīng)濟責任人) 姓名：二、甲方同意接收丙方送老人同志入住我敬老院養(yǎng)老，丙方和入住老人必須按本敬老院規(guī)定辦妥手續(xù)。三、丙方及入住老人簡況表丙方

2、姓名性 別入住者別姓性名年齡與入住者年與乙方關系齡系關家庭住址及郵編與乙方關系工作單位工作單位身份證號碼身份證號碼聯(lián)系電話及通訊工具（ 2 個以上電手機：話號碼，必須有一有無慢性個能 24 小時有人座機：疾病接聽）入住老人及丙方均應提交身份證復印件一份給甲方存?zhèn)洹Ｋ?、丙方為住敬老院養(yǎng)老老人的經(jīng)濟責任人。五、丙方應向甲方提供乙方入院前健康狀況的依據(jù)，如未提供由此產(chǎn)生的后果則由丙方負責。六、根據(jù)乙方的身體狀況，自理能力，確定護理級別。乙方 ()為自理老人元月乙方 ()為半自理老人元月乙方 ()為半自理老人元月七、收到甲方變更護理級別的通知后，一經(jīng)同意，變更新的協(xié)議。丙方應該按變更后的護理級別支付相

3、應的費用。八、丙方在不違反甲方協(xié)議的前提下，并取得了乙方同意，可以為乙方選擇及變更新的收養(yǎng)場所，安排乙方的去向，但必須提前十五天通知甲方。九、丙方應關心乙方，經(jīng)常來院探望，并及時提供乙方所需日常生活用品，床上用品及換洗衣服。十、丙方從應交費之日起，拖欠費用超過十五天未交的，甲方有權終止協(xié)議。十一、入住敬老院老人需提供準確可靠病史，入住后如發(fā)現(xiàn)因隱瞞病史而耽誤治療，其后果自負。入住敬老院人如有常見病、多發(fā)病，須治療者可在附近就診，但藥費由丙方負擔。如需住院治療，應及時通知丙方，特殊情況，甲方有權緊急處置，但不承擔乙方在外治療期間的醫(yī)療費和護工費責任。十二、甲方按約定向乙方提供相應護理等級服務，但

4、不承擔監(jiān)護人的法定義務。十三、接受甲方提供的住宿、膳食及所定護理級別相應的服務。十四、對甲方人員的服務質(zhì)量和服務態(tài)度有權提出批評、建議。十五、自覺遵守甲方的各項規(guī)章制度，與其他老人和睦相處，不擅自外出，確需外出的，須向甲方請假。十六、應如實反映自己的心理特征，健康狀況及思維內(nèi)容有無障礙等情況，不得隱瞞有關病史情節(jié)。十七、享有協(xié)議所約定之權利，須以乙方及丙方共同履行本協(xié)議約定義務為必要條件。十八、入住老人生活需專門照顧的，護理費用面議確定。十九、老人入住后的第二個月起，丙方應按上述額度在每月1-5 日向甲方交納費用，超過15 天不交款者在退住時若不滿一個月的按一個月收取費用。（其他入住者按本條執(zhí)

5、行。）二十、入住老人有下列情況之一者，甲方有權將其退還丙方，費用由丙方承擔。1、發(fā)觀有傳染病或精神病患者：2、超過一個月不交納各項費用者：3、入住老人違反本敬老院規(guī)定經(jīng)勸阻不改者。二十一、入住老人應遵守本敬老院有關規(guī)定，未經(jīng)值班人員同意登記在冊，不得擅自外出不歸，擅自外出的一切后果自負，甲方不承擔責任。二十二、老人因年邁體弱或行動不便而發(fā)生跌傷、碰傷或自身行為造成傷害和死亡者；由其自行承擔責任，甲方不承擔任何責任或連帶責任。二十二、入住老人如遇突發(fā)急病、危、重病或猝死，敬老院本著人道主義的精神，在及時通知丙方的同時將撥打 120 搶救，丙方應接到通知半小時內(nèi)趕到本敬老院，所發(fā)生的醫(yī)療費由丙方負

6、責。 ( 甲方墊付的醫(yī)療費丙方應在三天內(nèi)付清 ) 。如遇突發(fā)性病癥老人死亡或老人自然死亡，甲方不負任何責任，一切后事均應由丙方負責料理并辦理終止住宿養(yǎng)老手續(xù)。二十四、 甲方貫徹進出自由的原則，中途若入住老人不愿繼續(xù)在敬老院養(yǎng)老，一經(jīng)按人申請簽字即生效，甲方馬上通知丙方，丙方均不得有異議，應在二天內(nèi)接回，所交費用未注明退住可歸還的部分一概不退。離開本敬老院后，若再次申請入住按新申請?zhí)幚?。老人可請假自家，請假時間在10 天以上者，可以停伙食，但其他費用照收，請假時間10 天以內(nèi)者，各項費用照收。二十五、根據(jù)國家物價上漲或下跌的幅度，甲方可調(diào)整入敬老院老人的收費標準。二十六、住敬老院老人的貴重物品及錢物由本人自行妥善保管，如發(fā)生丟失、被竊，甲方概不負責。二十七、本協(xié)議規(guī)定的乙方住養(yǎng)期，自年月日至年月日止。期滿后，經(jīng)甲、乙丙三方同意可續(xù)訂本協(xié)議。未繼續(xù)簽訂的，乙、丙方又未提出異議，乙方還繼續(xù)在甲方住養(yǎng)的，本協(xié)議繼續(xù)生效。二十八、本協(xié)議未盡事宜，可由三方另行簽字補充條款。二十九、本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙三方簽章后方可生效；若老人無行為能力甲、丙簽章后生效。三十、本協(xié)議一