護(hù)理安全警示教育案例

1、 新生兒科新生兒科 2015年年 10月月23日日 護(hù)理差錯的定義l護(hù)理差錯是指在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)理差錯是指在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)、工作疏忽、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或者違、工作疏忽、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或者違反操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及反操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，單位造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者常進(jìn)行，單位造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。護(hù)理差錯的分類l 一般差錯：般差錯： 是指未對病人造成影響，或者造成輕度影響，未是指未對病人造成影響，或者造成輕度影響，未造成不良后果者。造成不良后果者。l 嚴(yán)重差錯：嚴(yán)

2、重差錯：是指護(hù)理人員的失職行為或者技術(shù)過失，給病人造是指護(hù)理人員的失職行為或者技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長了治療時間。成一定的痛苦，延長了治療時間。常見護(hù)理差錯類型 執(zhí)行醫(yī)囑錯誤：錯抄、漏抄影響治療；漏服、多執(zhí)行醫(yī)囑錯誤：錯抄、漏抄影響治療；漏服、多服、錯服藥；按給藥時間超過服、錯服藥；按給藥時間超過2 2小時；配錯、換錯小時；配錯、換錯藥，及時發(fā)現(xiàn)并給予補(bǔ)救。藥，及時發(fā)現(xiàn)并給予補(bǔ)救。 藥液外滲、皮膚壓瘡，經(jīng)短期治療未造成不良后藥液外滲、皮膚壓瘡，經(jīng)短期治療未造成不良后果。果。 漏做過敏試驗或做后未及時觀察實驗結(jié)果又重做漏做過敏試驗或做后未及時觀察實驗結(jié)果又重做者。者。常見護(hù)理差錯類型

3、 對醫(yī)療器械使用不熟練，物品準(zhǔn)備不齊全影響治療。 靜脈采血錯誤 導(dǎo)管、管路脫出，未及時發(fā)現(xiàn)者 未按照醫(yī)囑給與治療飲食，對病情有一定影響護(hù)理差錯常見的原因 上班思想松懈，注意力不集中上班思想松懈，注意力不集中 不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及操作規(guī)程 缺乏責(zé)任心，為重患者護(hù)理不到位缺乏責(zé)任心，為重患者護(hù)理不到位 未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，觀察病情不仔細(xì)未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，觀察病情不仔細(xì)護(hù)理差錯常見的原因 缺乏專業(yè)知識及工作經(jīng)驗，應(yīng)變能力差缺乏專業(yè)知識及工作經(jīng)驗，應(yīng)變能力差 人力資源缺乏，勞動強(qiáng)度大人力資源缺乏，勞動強(qiáng)度大 崗位職責(zé)分工不明確崗位職責(zé)分工不明確 服務(wù)態(tài)度差，缺乏溝通技

4、巧服務(wù)態(tài)度差，缺乏溝通技巧發(fā)生在我們身邊輸液外滲引起肢體腫脹案例輸液外滲引起肢體腫脹案例l案例簡介：案例簡介： 事件經(jīng)過：新生兒注射泵輸注鈣劑，輸液約事件經(jīng)過：新生兒注射泵輸注鈣劑，輸液約1.51.5小小時后，患兒哭鬧不止，家長呼叫值班護(hù)士給予查時后，患兒哭鬧不止，家長呼叫值班護(hù)士給予查看，發(fā)現(xiàn)患兒穿刺部位（手背）及上方（延伸至看，發(fā)現(xiàn)患兒穿刺部位（手背）及上方（延伸至整只胳膊）腫脹明顯，顏色蒼白，考慮為注射泵整只胳膊）腫脹明顯，顏色蒼白，考慮為注射泵藥液外滲引起；藥液外滲引起； 處理措施：值班護(hù)士立即報告值班醫(yī)生，并給予處理措施：值班護(hù)士立即報告值班醫(yī)生，并給予95%95%酒精濕敷患處，但效

5、果不佳；隨即報告護(hù)士長酒精濕敷患處，但效果不佳；隨即報告護(hù)士長，護(hù)士長即給予穿刺部位減壓治療，腫脹部位給，護(hù)士長即給予穿刺部位減壓治療，腫脹部位給輸液外滲引起肢體腫脹案例輸液外滲引起肢體腫脹案例予硫酸鎂濕熱敷，經(jīng)過此處理該患兒兩天后患側(cè)肢予硫酸鎂濕熱敷，經(jīng)過此處理該患兒兩天后患側(cè)肢體腫脹完全消退，無并發(fā)癥發(fā)生。體腫脹完全消退，無并發(fā)癥發(fā)生。l原因分析：因分析：（1 1）新生兒留置針在手腕部活動容易引起針芯脫出）新生兒留置針在手腕部活動容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。血管外致藥液滲出。（2 2）護(hù)士巡視病房不及時。）護(hù)士巡視病房不及時。（3 3）護(hù)士臨床工作經(jīng)驗欠缺，嚴(yán)重液體外滲時處理）護(hù)士臨

6、床工作經(jīng)驗欠缺，嚴(yán)重液體外滲時處理措施不到位。措施不到位。未執(zhí)行查對制度致使用藥錯誤案例未執(zhí)行查對制度致使用藥錯誤案例l案例簡介：案例簡介： 事件經(jīng)過：某護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生開具的臨時醫(yī)囑時事件經(jīng)過：某護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生開具的臨時醫(yī)囑時未執(zhí)行查對制度，誤把鹽酸腎上腺素當(dāng)成苯巴比未執(zhí)行查對制度，誤把鹽酸腎上腺素當(dāng)成苯巴比妥給患兒進(jìn)行肌肉注射，致使患兒病情加重。妥給患兒進(jìn)行肌肉注射，致使患兒病情加重。 處理措施：報告護(hù)士長及科主任，及遵醫(yī)囑給與處理措施：報告護(hù)士長及科主任，及遵醫(yī)囑給與拮抗劑治療效果不佳，該患兒最后轉(zhuǎn)院治療。拮抗劑治療效果不佳，該患兒最后轉(zhuǎn)院治療。 原因分析：原因分析： 1 1、護(hù)士未執(zhí)行查

7、對制度。、護(hù)士未執(zhí)行查對制度。未執(zhí)行查對制度致使用藥錯誤案例未執(zhí)行查對制度致使用藥錯誤案例 2、兩種藥物外包裝相似無警示標(biāo)識。、兩種藥物外包裝相似無警示標(biāo)識。 3 3、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。護(hù)士未執(zhí)行分級護(hù)理制度案例護(hù)士未執(zhí)行分級護(hù)理制度案例l案例簡介：案例簡介： 事件經(jīng)過：新生兒住院期間家長為防止患兒抓破事件經(jīng)過：新生兒住院期間家長為防止患兒抓破面部皮膚而為患兒帶棉質(zhì)護(hù)手套，護(hù)手套內(nèi)面線面部皮膚而為患兒帶棉質(zhì)護(hù)手套，護(hù)手套內(nèi)面線脫落纏繞患兒指頭，致使患兒指頭缺血，輕度壞脫落纏繞患兒指頭，致使患兒指頭缺血，輕度壞死。死。 處理措施：立即解除指頭纏繞的棉線，患處針刺處理措施：立即解除

8、指頭纏繞的棉線，患處針刺放血，每日定時換藥。半月后痊愈，無后遺癥發(fā)放血，每日定時換藥。半月后痊愈，無后遺癥發(fā)生。生。護(hù)士未執(zhí)行分級護(hù)理制度案例護(hù)士未執(zhí)行分級護(hù)理制度案例 原因分析：原因分析： 1 1、護(hù)士未按護(hù)理級別巡視病房，觀察病情不仔細(xì)、護(hù)士未按護(hù)理級別巡視病房，觀察病情不仔細(xì)。 2 2、家長看護(hù)不仔細(xì)。、家長看護(hù)不仔細(xì)。 3 3、戴手套前未查看反面有無脫落棉線。、戴手套前未查看反面有無脫落棉線。 4 4、責(zé)任心不強(qiáng)。、責(zé)任心不強(qiáng)。綜上所述 通過以上發(fā)生在我們身邊的案例，由于我們護(hù)理通過以上發(fā)生在我們身邊的案例，由于我們護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中未嚴(yán)格執(zhí)行核心制及各項人員在日常護(hù)理工作中未嚴(yán)格執(zhí)行核心制及各項操作規(guī)程所致，給患者及其家屬造成了不同程度操作規(guī)程所致，給患者及其家屬造成了不同程度的精神及身體的傷害。要求我們護(hù)理人員只有具的精神及身體的傷害。要求我們護(hù)理人員只有具備過硬的護(hù)理技術(shù)、高度的職業(yè)責(zé)任、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓溥^硬的護(hù)理技