安全事故案例--機械傷害事故[1]

1、安全事故案例-機械傷害事故1弧光短路起大火26人入黃泉一、事故概況及經(jīng)過1991年11月22日，原皖北礦務局劉橋一礦，因低壓側(cè)接線端子的壓 接處緊固程度不夠而產(chǎn)生電弧火花著火，燃及運輸帶和其他可燃物，致使井下 作業(yè)人員26人死亡，造成直接經(jīng)濟損失 48萬元。人民法院對機電隊工人孫某 某、電管隊副隊長蘇某某、機械化隊隊長周某某分別以重大責任事故罪分別判 處有期徒刑3年，緩刑4年；有期徒刑2年，緩刑3年；有期徒刑1年，緩刑 年。劉橋一礦掘進一區(qū)大班班前會上，機電隊長布置孫某某當日下井65采區(qū)皮帶機卷JD25內(nèi)齒輪絞車的80N開關，以待使用。該隊副隊長告知孫該開 關有一相漏電。孫檢修了 80N開關，

2、更換了該開關的零部件，但沒有查明和排 除故障的情況下，就讓65采區(qū)變電所送電，孫按動按鈕試車，由于檢漏繼電器 未動作，導致開關短路，加之 65采區(qū)下部變壓所變壓器未跳閘，短路電流沖擊 到變壓器低壓側(cè)，因低壓側(cè)接線端子的壓接處緊固程度不夠而產(chǎn)生電弧火花， 引起該處弧光短路，產(chǎn)生強大電流和高溫，將低壓側(cè)絕緣瓷頭炸碎，繼而造成 炸脫瓷頭的低壓側(cè)接線柱接觸變壓器外殼，再次短路，使變壓器油溫和壓力急 驟上升、著火，燃及運輸帶和其他可燃物，形成猛烈火勢，致使井下作業(yè)人員 26人死亡，直接經(jīng)濟損失48萬元。二、事故原因分析1 擅自撤掉井下變電所主管人員。1991年8月，被告人周某某擅自撤 掉并下看管人員，機

3、電科領導得知后，要求周重新派人看管，到事故發(fā)生時也沒有派人看管。2 違章作業(yè)。副隊長告知孫某某 80N開關有一相漏電，孫沒有按照電 工尋找漏電故障的規(guī)定（用搖表搖測的方法）進行檢查、沒有查明和排除故障， 只是更換一下開關便讓送電是導致弧光的主要原因。3.蘇某某違反停產(chǎn)檢修計劃，對 65采區(qū)下部變電所沒有檢修，留下 重大隱患。三、防止同類事故的措施嚴格按照規(guī)章制度辦事。黨和政府對煤礦企業(yè)的安全工作非常重視， 制定的規(guī)章制度比較多。這些規(guī)章制度，都是根據(jù)煤礦的作業(yè)特點和實際情況 制定的。規(guī)章制度是實踐經(jīng)驗的總結(jié)和血的教訓換來的，必須嚴格按規(guī)章制度 辦事，做到人人、時時、處處按規(guī)章制度辦事，防患于未

4、然。擅自上機操作傷害自己一、事故經(jīng)過2000年11月28日，河南省某化肥廠機修車間，1號Z35搖臂鉆床因 全廠設備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到 鉆床協(xié)助主操作工干活，往長 3m直徑75x 3 . 5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。 28日10時許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨自開床，并由手動進刀改用 自動進刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當孔鉆到 2/3時，鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗，造成鉆 頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動，鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻，再打擊宋某 臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，

5、骨盆嚴重損傷。二、事故原因分析事故發(fā)生后，廠領導高度重視，對事故責任者送醫(yī)院進行治療，廠安 委會組織安環(huán)處、勞資處、機修車間，成立事故調(diào)查小組，對現(xiàn)場工作環(huán)境進 行查看，召開事故分析會，查清事故責任、原因。(1) 造成事故的主要原因是宋某違反了原化學工業(yè)部安全生產(chǎn)禁令 第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規(guī)定。因為直接從事生產(chǎn) 勞動的職工，都要使用設備和工具作為勞動的手段，設備、工具在使用過程中 本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時間內(nèi)，可能對設備 性能變化不清楚，擅自動用極易導致事故。(2) 宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經(jīng)驗，對鉆床安全操作規(guī)程 不熟：“應用手

6、動進刀，不該改用自動進刀”；工件與鋼管緊固螺栓方位 不對，工件未將鋼管夾緊；宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強。三、事故防范措施(1) 本著對事故“四不放過”的原則，廠安委會和機修車間及時組織職 工，進行事故案例現(xiàn)場教育。(2) 鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能安全培訓，掌握一定操作技能，并通過安全考試，持有特種工安全作業(yè)證才能上機操作。(3) 工件與工具夾應用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢，嚴格按照鉆床安全操作 規(guī)程辦事，切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。(4) 工段長在派人更換崗位工種時，首先交代本崗安全操作注意事項， 特別是參加工作較短的青工。深圳市葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠“ 11.19”特大

7、火災事故一、事故概況及經(jīng)過1993年11月19日中午，深圳市龍崗區(qū)葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠發(fā)生特 大火災事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒 毀廠房1600平方米和一批原料、設備等，直接經(jīng)濟損失2600000余元。11月19日13時25分，外資企業(yè)致麗工藝制品廠(以下簡稱致麗廠) 廠房一樓東北側(cè)倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著風向朝廠房東南和西側(cè)迅速 蔓延。13時40分鎮(zhèn)消防隊接到報警，立即出動消防車 2輛，消防隊員及應急分 隊民兵21人，5分鐘后到達事故現(xiàn)場進行撲救。 市消防支隊先后調(diào)集12個中隊 20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮(zhèn)的解放軍也調(diào)動200多名官兵，以最快的

8、速度奔赴現(xiàn)場滅火救人。由于風大火猛，廠房外面無消防栓，消防車要到1公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過奮勇?lián)渚龋饎萦?4時45分得到控制，16時20分被撲滅。二、事故原因分析經(jīng)事故現(xiàn)場勘查及現(xiàn)場殘留物取樣分析，事故的直接原因是電線短路 引燃倉庫中的可燃物而蔓延成災。由于可燃物在燃燒時產(chǎn)生有毒氣體，而廠房 的疏散通道不暢通，工作場所人員密度大，平時沒有進行消防教育和演練，致 使大量職工不能及時從火場撤出而中毒窒息，造成重大傷亡。致麗廠的廠房是一棟3層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積 2166平方米。 一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，庫房用木板和鐵欄柵間隔而成。庫內(nèi)裝有裱海棉、哲 士布等可燃物堆放高達

9、2米。通過庫房頂部并伸出庫房搭在鐵欄柵上的電線沒 有套管絕緣?？傠婇l上用兩根 2. 5毫米粗的銅絲代替保險絲。二樓是手縫和包 裝車間，西頭有辦公室；廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是衣車車間。 該廠實行封閉式管理。兩個樓梯，東邊一個用鐵欄柵隔開，與廠房不相通；西邊的樓梯平臺上堆放了雜物。樓下四個大門有兩個被封死，一個被鐵欄柵隔在 車間之外。職工上下班只能從西南方向的大門出入，通過一條用鐵柵圍成的只 有0. 8米寬的狹窄通道并打卡。全部窗戶安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火初期， 火勢不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作方法而 未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應

10、作用下，火勢迅速蔓 延到二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓的廠長黃某不組織工人 疏散，自己打開窗戶爬繩子逃命。二、三樓近300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生。對著樓梯口的西北門被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡 通道才能從西南門逃出。由于路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視線不清，加 上燃燒的化纖物散發(fā)出大量有毒氣體，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，造 成重大傷亡。致麗廠違章安裝電器設備，電源開關沒有使用保險絲，電線沒有套管 絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺 到下方的貨堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。這是火災的直接原因。該廠在車間內(nèi)設置倉

11、庫，用可燃物（木板）作隔墻，致使倉庫內(nèi)著火后 迅速燒過隔墻燃向倉庫外，加之廠方?jīng)]有對職工進行安全防火教育，職工自救 能力差，廠長又只顧自行逃命，沒有組織滅火，因而未能在起火初期將火撲滅。 這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。該廠違反防火規(guī)定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物， 車間員工密度過大，火災時無法迅速撤離現(xiàn)場，滯留在廠房內(nèi)的員工吸入有毒 煙氣窒息致死。這是火災中造成重大傷亡的主要原因。致麗廠于1993年11月19日發(fā)生的特大火災，是廠方一連串違章行為 所造成的一起特別重大的責任事故。三、對事故責任者的處理1. 致麗廠無視國家安全生產(chǎn)法規(guī)，雇用無證電工，電線電器安裝不 符合安全要求

12、，長期超負荷用電；廠房與倉庫混用，在電源線下堆放大量可燃 物品；堵塞消防通道，車間人員密度過大，沒有建立防火安全制度和義務消防 隊。違反消防管理條例，接到火險隱患整改通知書后，只作了部分整改。在重 大隱患沒有消除的情況下，采取行賄等不正當手段獲取整改合格證。廠領導在發(fā)生火災時沒有組織指揮工人滅火和有秩序地撤離，只顧自己逃命。該廠名義上是來料加工，實際是由港商勞某租用葵涌村廠房辦的獨資 企業(yè)，由勞某掌握生產(chǎn)管理大權(quán)。黃廠長是協(xié)助勞某管理工廠，由司法部門追 究勞某、黃廠長的刑事責任。2葵涌鎮(zhèn)政府的責任。鎮(zhèn)政府對致麗廠的整改工作督促檢查不力，市 消防局對該廠進行防火檢查，了解火險隱患，鎮(zhèn)政府有人陪同

13、，但沒有嚴格要 求該廠整改。“ 8 5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市檢查， 提出明確具體要求，鎮(zhèn)政府沒有認真落實。鎮(zhèn)長曾某授意鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司向 整治小組行賄說情，要求整治小組給 22家沒有改好的工廠發(fā)整改合格證。由司 法部門追究鎮(zhèn)長曾某的刑事責任，對鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司有關人員也將作出處理。3市消防部門派往葵涌鎮(zhèn)的整治小組有關人員的責任。整治小組成員 吳某、李某、陸某在檢查致麗廠的火險隱患中，雖發(fā)了整改通知書，但督促整 改不力。整治小組一些成員收受鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司和致麗廠的金錢后，放棄原 則，在尚存在重大火災隱患的情況下，仍發(fā)給合格證。由市檢察機關立案偵查， 依法處理。抱省事心理

14、違章作業(yè)不幸擠壓身亡2001年1月28 日，四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某， 在對磷酸工段盤式過濾機輔料情況檢查時，致發(fā)生盤式過濾機翻盤叉及翻盤滾 輪、導軌立柱、導軌擠壓、輾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙 腿大腿開放性、粉碎性骨折，經(jīng)搶救無效死亡。1.事故經(jīng)過2001年1月28日0時30分，確銨車間化工一班值長陳某、 班長秦某、 尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職 責之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機崗位操作工，王某系磷酸工段 中控崗位操作工，其職責包括對過濾機進行巡查。5時30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺

15、水停車。7時40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸 工段三樓（事發(fā)地樓層）疏通盤式過濾機沖盤水管，處理完畢后， 7時45分左右 系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮 凝劑加料平臺（距二樓樓面高差3m）觀察絮凝劑流量大小，尹某當時看到王某在 三樓過濾機熱水桶位置處。經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機處發(fā)生慘烈的 叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關掉過濾機主機電源，然后跑出操作室看見王 某倒掛在過濾機導軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人，一齊緊急施救。 當時現(xiàn)場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在 導軌(固定設施)和平臺(轉(zhuǎn)動設備，已停機)之間的空檔

16、(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡 在翻盤叉(隨平臺轉(zhuǎn)動設備)與導軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾 機后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于 8 時25分死亡。2. 事故原因與性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查小組多次現(xiàn)場考證、比較、分析，一致認為致傷原因如下：(1) 死者王某自身違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某 上班時間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難 以脫身，進入危險區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規(guī)程，未到操作 平臺上觀察，而是圖省事到導軌和導軌主柱側(cè)危險區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。(2) 王某處理危險情況經(jīng)驗不足，精神緊張是導致事

17、故發(fā)生的又一原 因。當危險出現(xiàn)后，據(jù)平臺運行速度和事后分析看，王某有充分的時間和辦法 脫險。但王某安全技能較差，自我防范能力不強。(3) 車間安全教育力度不夠，實效性不強，是事故發(fā)生的又一原因。王 某雖然參加了三級安全教育，且現(xiàn)場有規(guī)章、有標語，但出現(xiàn)危險情況后，針 對性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實效性不高，有待加強。(4) 執(zhí)行規(guī)章制度不嚴是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴 和進入危險區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程，但當班人員對王某的 行為未及時糾正，說明職工在“別人的安全我有責”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有 死角，應當引以為戒。3事故教訓和防范措施(1)加大安全教

18、育力度，注重針對性，加強實效性，特別是第二、三級 安全教育要講個性，講個體，講個案，不留死角，不留隱患，做到安全知識和 技能人人理解，人人掌握。加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實做到“我的安全我負責，別 人的安全我有責”，相互監(jiān)督，相互關心。(3) 對事發(fā)地點盤式過濾機周圍增設一圈防護欄，并懸掛安全警示牌。(4) 加強節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認真做到勞逸結(jié)合，有張有 弛，警鐘長鳴。(5) 加強安全管理，認真扎實地落實安全工作嚴、實、細、快的工作作 風。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然?！伴L江明珠”號旅游船特大火災事故案一、事故概況及經(jīng)過1990年9月11日20時許，位于重慶市江北區(qū)唐家沱東

19、風船廠銅錢壩 長江邊人民九號工作囤船外檔，已基本建成的“長江明珠”豪華旅游船發(fā)生特 大火災，主甲板以上設備全部燒毀，直接經(jīng)濟損失482. 7萬余元。1990年9月11日14時，建造“長江明珠”號輪的班組長召開碰頭會， 機電車間鉗工組長提出需要一名電焊工，配合舵機房、鍋爐房的鉗工，焊接拉 桿和廢氣鍋爐手動安全泄壓閥滑輪固定支架。電焊組長安排焊工韓某某參加配 合。當晚19時左右，韓某某按鉗工陳某某確定的焊點，到一樓開始焊接三個鍋 爐上方頂部支架。在焊第一個支架時，鉗工張某某手托支架，由于電流過大， 將二樓甲板燒穿(直徑約O. 6厘米)，韓調(diào)整電流后，繼續(xù)施焊。在焊接第三個 支架時，陳某某接替張某某

20、。在 9號囤船上的專職消防員鄧某見“長江明珠” 輪二樓甲板上有一道被電焊燒紅的約 10公分長的紅杠，離紅杠不遠處餐廳內(nèi)堆 放有聚氨脂硬質(zhì)泡沫和木條，即翻上該輪到一樓鍋爐房內(nèi)告訴了韓、陳二人。 但韓、陳繼續(xù)施焊，在焊第四個支架時，因電流過大，又將二樓甲板燒穿，爾 后韓攜電焊機到9號囤船上換焊機接頭。此時鄧某又告訴韓，請他們注意防火， 韓未理睬。與此同時，陳某某到二樓見到了可燃物，也未引起重視，沒有將可 燃物排除。約30分鐘后，韓某某回到鍋爐房，與陳某某繼續(xù)施焊。在焊接第五 個支架的過程中，突然聽見有人喊“好大的煙子，燃起來了”，韓、陳才停止 施焊，但火災已經(jīng)發(fā)生。二、事故原因分析經(jīng)重慶市公安局消

21、防支隊鑒定：“長江明珠”號輪船火災起火點系電 焊二樓餐廳后部左側(cè)距中軸線 2. 6米、距餐廳后壁4. 9米的聚氨脂硬質(zhì)發(fā)泡 塑料物下方，即鍋爐房第 5號支架焊點的對應面?；馂牡闹苯釉蚴请姾腹ぴ?焊接鍋爐房頂部安全泄壓閥手動滑輪固定支架時，電焊高溫灼熱頂部鐵板，導 致該焊點反面（二樓餐廳地面甲板）堆放的聚氨酯硬質(zhì)發(fā)泡塑料被引燃后發(fā)生燃 燒?；鹧嫱ㄟ^二樓餐廳木質(zhì)吊板及周圍可燃物質(zhì)迅速向三樓以上建筑燃燒，燒 毀主甲板以上全部設施。重慶市江北區(qū)人民檢察院認為，“長江明珠”號輪特大火災事故是一 起人為的重大責任事故。電焊工韓某某、鉗工陳某某應負直接責任。韓某某系持證上崗的電焊工，熟悉廠規(guī)“六不焊割”中

22、“焊接部位反 面情況不清不焊割”的操作常識。操作前未檢查現(xiàn)場環(huán)境，不按規(guī)程操作，施 焊過程中，消防隊員明確告知焊點反面甲板被燒紅，并堆放可燃物后仍不去檢 查，繼續(xù)違章作業(yè)，在焊接第五個支架時引燃反面聚氨酯硬質(zhì)發(fā)泡塑料，導致 這場火災事故的發(fā)生。陳某某，親自確定焊點后，應按該廠操作習慣規(guī)范，即電焊工配合鉗 工作業(yè)時，鉗工應負責看火，而陳某某在對焊點背面未做檢查的情況下，盲目 指揮電焊工韓某某動火作業(yè)，當消防隊員來制止和告訴背面有可燃物，且其也 發(fā)現(xiàn)焊點背面有聚氨酯發(fā)泡塑料和木條后，不向韓某某講明情況，更未采取措 施予以排除，對工作極不負責任。鄧某身為專職消防員，在發(fā)現(xiàn)火情隱患后，沒有引起足夠的重

23、視，也 未采取堅決的制止措施。對這場火災事故亦負重要的責任。二、對事故責任者的處理由于韓某某、陳某某、鄧某三被告忽視安全并嚴重違章作業(yè)，造成特 大火災事故，其行為均已觸犯中華人民共和國刑法第114條之規(guī)定，構(gòu)成重大責任事故罪。江北區(qū)人民檢察院依法對被告人提起公訴。江北區(qū)人民法院以同罪判處鄧某有期徒刑 3年6個月；判處韓某某有 期徒刑3年；陳某某與其他案件另案處理。南京華晶化工有限公司“ 3 4”重大死亡事故調(diào)查報告1995年3月4日下午2: 20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車 間發(fā)生1號離心機在運行過程中解體，造成 3人死亡的重大死亡事故。事故發(fā)生后，晶橋鄉(xiāng)黨委、政府的主要領導立

24、即趕到現(xiàn)場，組織搶救 傷員，同時向上級有關部門報告。溧水縣政府的有關部門及縣領導先后趕到現(xiàn)場了解事故情況，對事故的調(diào)查處理、人員搶救、善后處理及安全工作做了布 置和安排。江蘇省勞動局、總工會，南京市勞動局、經(jīng)委、總工會，縣勞動局、計經(jīng)委、總工會等有關部門及市、縣檢察機關也都先后趕赴現(xiàn)場調(diào)查處理，并 要求晶橋鄉(xiāng)政府、南京晶華化工有限公司認真吸取這起事故的教訓，穩(wěn)定職工 情緒，采取積極有效措施，恢復生產(chǎn)前要把安全工作做好。根據(jù)國家有關規(guī)定，受省勞動局的委托，經(jīng)南京市安全生產(chǎn)委員會研究，決定立即成立事故調(diào)查組，同時聘請有關工程技術人員成立了專家組。調(diào) 查組在對事故現(xiàn)場調(diào)查取證、計算、驗定的基礎上，認

25、真進行了分析，先后召 開了五次事故分析會，基本查明了事故的經(jīng)過、原因和責任，并對有關責任人處理意見及整改提出了建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查報告如下：事故經(jīng)過:化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸（硫酸）用。1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠（現(xiàn)已關閉）購回，該離心機屬 SS型三足離心機，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經(jīng)認定 為九成新，當時，配套電機為普通電機，轉(zhuǎn)速為 960r / n,后經(jīng)廠方改造為初速 為零最高速為960r/n的調(diào)速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓（現(xiàn)使 用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓）?，F(xiàn)

26、已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都 不同程度的進行過修理或更換部件。95年3月3日上午8時，1號離心機調(diào)速電機控制器內(nèi)保險絲燒斷,經(jīng)電工曹小榮（經(jīng)培訓取證）、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機上測速器受潮，滲水引 起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏（車 間副主任）指派電工史紹方（經(jīng)培訓取證）去安裝測試，史用萬用表 12X1K測量 絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機不轉(zhuǎn)，控 制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復調(diào)試正常后交給班長徐連伙 試機，轉(zhuǎn)速額定50 一 100轉(zhuǎn)/分，于上午10時左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次

27、，出成品約400kg左右，未發(fā)生異常現(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午 2: 20分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳 向西南方向飛出，離心機內(nèi)襯向東北方向飛出，將當班正在操作的陳百根、徐 金根二人均砸傷，并把距離離心機向 4米的吸收工徐孝全同時砸傷，事故發(fā)生 后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫(yī)院搶救。 徐孝全于當日下午4： 00分搶救無效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在 送往南京的途中死亡。陳百根于 3月5日上午6： 00分在南京第一人民醫(yī)院全 力搶救無效死亡。死亡人員情況如下：姓名性別年齡工種文化程度從事本工種年限接受安全教育情況 傷亡情況陳百根女43離心

28、操作工文盲8個月接受一定的安全教育死亡徐金根男21離心操作工職高9個月死亡徐孝全男23吸收工職高2年半死亡這起事故造成的經(jīng)濟損失達10.415萬元。二、事故原因：根據(jù)對事故的調(diào)查分析和專家組的“技術鑒定報告”，調(diào)查組認為這起事故是由于設備老化，腐蝕嚴重且設備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾 乎沒有）不能承受離心機工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成3人死 亡的重大事故。事故原因分析如下：1事故的直接原因：1號離心機完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運行； 轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的1/6,其他代用的螺栓 材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩9只），直徑?。镸10螺栓）在腐蝕條件下工作，強 度也下降

29、，所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的1/3左右； 轉(zhuǎn)鼓上應有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻，斷開； 支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴懲不能起調(diào)節(jié) 重心加強穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。因調(diào)速電機及電氣線路等原因，離心機經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突 然增速的條件; 控制電機的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實際不符，電機實際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速 器所指示轉(zhuǎn)速20流右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機 的離心力得到增加； 插座短路或斷路打火使調(diào)速電機轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機的離心 力突然增大。由予以上兩方面的原

30、因，導致在下午上班后的離心機運行過程中，線 路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉(zhuǎn)速增大，離心 力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素)，轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及 沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速 旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時也產(chǎn)生一個向上方的分力，以致 于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，因而 和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側(cè) 呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導致三 人被當場砸傷。2、事故的間接原因(1) 公司設備管理職能部門軟

31、弱無力，缺乏專門的技術人員及必要的管 理手段，公司對新增設備及配件沒有嚴格的入廠檢驗制度與技術審批制制度， 對離心機的技術性能和危險性認識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心偽機 的維修、改造能力。公司對離心機等設備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等 環(huán)節(jié)沒有科學的規(guī)定，公司、分廠、車間在設備管理體系方面職責不明。(2 )崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴格的崗位操作規(guī)程可循。(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農(nóng)村，文化低、 素質(zhì)差，沒有接受過正規(guī)的培訓和技術教育。公司雖分企業(yè)職工技術素質(zhì)較低， 但未經(jīng)較大努力開展培訓等工作。三、事故的責任分析和處理意見：1、磺酸車間副主任于先宏分管車

32、間的設備管理工作，對離心機的安 全性能及設備狀況未作充分了解，同意見乎沒有安全系數(shù)的設備進行生產(chǎn)，對 安全工作存在嚴重僥幸心理，對這起事故的發(fā)生負有直接責任，建議給予撤職 處分。2、磺酸車間主任劉傳新負責車間的全面工作，國車間安全生產(chǎn)的第 一責任人，對安全工作管理不嚴，車間崗位操作規(guī)程不分健全，安全工作不到 位。對離心機更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴格把關。建議給予行改 記大過處分。3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長陳敬才負責化工分廠的全面工作，是化 工分廠安全生產(chǎn)第一責任人，對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴，對決策更 換嚴重不符合要求的離心機轉(zhuǎn)鼓等重要配件負有不可推卸的責任，建議給予行 政記

33、大過處分。4、公司分管設備工作的副書記朱法成分管全公司的設備工作，對公 司設備管理混亂，對有危險性的重要設備離心機未作檢查督促并未提出任何意 見，負有管理責任，建議給予行政記過處分。5、南京華晶化工有限公司經(jīng)理許秋生負責公司的全面工作，公司制 定的安全規(guī)章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實，安全工作存在制度不 完善、管理不嚴格、執(zhí)行不落實等問題且公司設備管理混亂，對該事故應負領 導責任，建議公司經(jīng)理許秋生作出書面檢查，在公司大會上檢討，并給予行政 記大過處分。6、晶橋鄉(xiāng)工業(yè)公司（晶橋鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部內(nèi)）分管安全生 產(chǎn)工作的副書記武林，對華晶化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力，建議

34、給予行政警告處分。7、晶橋鄉(xiāng)鄉(xiāng)長馮傳生，是晶橋鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責任人，對華晶化 工有限公司發(fā)生重大死亡事故負有領導責任，建議給予行政警告處分。四、整改建議：為了認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓，杜絕類僅事故的發(fā)生， 調(diào)查組針對事故暴露出來的問題，對事故責任單位提出以下整改建議：1、認真吸取事故教訓，進一步提高對安全生產(chǎn)認識，要認真學習貫 徹國務院、省、市發(fā)布的一系列關于加強安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營 機制過程中，安全工作只能加強，不能削弱。在新建項目，新增設備過程中， 要高度重視安全工作并采取切實有效的措施，加強安全工作特別對技術較復雜， 危險性大的設備，更要把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置

35、，努方消除設備的不安全 狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類事故的發(fā)生。2、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責任人的安全生產(chǎn)責任制； 細化各部門和各級各類人員的安全責任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其 是車間、工段領導的安全責任要落實到人，工作到位。3、化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高，公司應全面開展、落實安全教育 培訓工作，努力提高全廠干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對干部職工安 全教育工作制度化、經(jīng)常化。重點設備，特種設備的操作人員應先教育培訓后 上崗作業(yè)。4、鑒于離心機局屬于連續(xù)性生產(chǎn)設備，又在強腐蝕的條件下工作對 這類設備要實行定期強制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使 用，該淘

36、汰報廢的堅決淘汰報廢，并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、 改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。5、 企業(yè)應根據(jù)化工部化工企業(yè)安全管理制度及南京市化工企 業(yè)安全管理規(guī)定和國家有關安全標準、規(guī)定，對公司的安全規(guī)章制度進行一 次全面檢查并加以修訂、完善和補充。要重點制定危險性較大的設備、場所、 崗位的安全規(guī)定并使之落到實處。6、為認真吸取這次事故的教訓，溧水縣委、縣政府應以兩辦名義行 文，全縣通報。一起重錘蝶閥操作機構(gòu)事故原因分析及處理白鶴水電站系引水式發(fā)電廠，電站裝機容量2X12.5 MW機組進水口蝴蝶閥為重錘式蝶閥，蝶閥采用雙平板、雙偏心、雙重錘、臥室、單接力器結(jié)構(gòu)。閥門 全開阻力系數(shù)

37、為0.09。閥體采用雙層殼體形式，以保證閥體的剛性。蝶閥啟閉方式：液壓操作開啟；由重錘或由重錘和動水力矩聯(lián)合作用 關閉。1事故發(fā)生經(jīng)過2002-02-07 T 09:10 ，運行人員接到地調(diào)開1臺機的命令，運行人員 09:11開2號機，09:12并網(wǎng)，負荷帶至10 MW左右時，聽到一聲巨響，發(fā)生蝶 閥事故，蝶閥接力器與蝶閥操作力臂的聯(lián)接銷彎曲脫落，蝶閥在重錘和動水力 矩聯(lián)合作用下快速關閉，產(chǎn)生直接水錘，導致蝶閥與壓力鋼管法蘭聯(lián)結(jié)螺栓松動，密封翻出，噴水。噴水迅速淹過水輪機層，直至發(fā)電機下機架水位才得以 控制，造成水淹廠房。2設備損壞情況事故后，檢查發(fā)現(xiàn)機組蝶閥關閉，蝶閥接力器操作桿與重錘臂聯(lián)接

38、銷彎曲脫開，加厚附板焊接處開焊、撕開，銷的止退板螺栓拔出，銷彎曲、變形， 重錘臂嚴重擴展變形，落在接力器的上蓋上，接力器操作桿處于全開位置下 92 m 處，機組2只剪斷銷剪斷，導水機構(gòu)斷面有編織袋異物進入。經(jīng)檢查蝶閥受損嚴重，引水遂洞未受到損害，2臺水輪機及輔助設備被淹，發(fā)電機及輔助設備等其它設備完好。3事故原因分析3.1蝶閥誤關原因分析(1) 事故發(fā)生前，該電站曾經(jīng)發(fā)生多次蝶閥鎖錠誤脫扣，每次動作都 是在機組帶負荷至10 MW左右又遇導水機構(gòu)剪斷銷剪斷的情況下發(fā)生。從蝶閥鎖錠裝置電氣回路著手，經(jīng)過大量的檢查試驗工作，均未發(fā)現(xiàn) 異常。分析導水機構(gòu)剪斷銷剪斷，應與脫扣無直接關聯(lián)，但由此造成的水力

39、不 平衡導致機組及引水鋼管的振動增大；同時檢查蝶閥機械鎖扣鐵芯時，有時動 作后發(fā)卡不能回落到位(從外部難以發(fā)現(xiàn))，加上設計的蝶閥重錘臂機械鎖扣與 鎖錠裝置接觸面小，遇到機組的振動，機械鎖扣功能鎖錠裝置便容易發(fā)生誤脫 扣，這是本次事故的前提條件。(2) 本次事故在重錘機械鎖扣誤脫扣的前提下，又由于接力器操作桿 與重錘臂聯(lián)接銷被頂脫開，導致蝶閥不經(jīng)接力器的緩沖發(fā)生非正常動水快速關 閉，大的沖擊力造成蝶閥法蘭失效。這是本次事故發(fā)生的重要原因。而蝶閥接 力器操作桿與重錘臂聯(lián)接銷被頂脫開的原因是問題的關鍵。3.2聯(lián)接銷被頂脫開原因(1) 在以往的蝶閥關閉過程中，蝶閥操作力臂在關閉的開始階段，經(jīng)主要原因是

40、接力器油缸內(nèi)存在一定量的空氣，空氣的可壓縮性造成在關閉過程 中的往復運動，產(chǎn)生對聯(lián)接銷往復沖擊；同時機組所帶負荷又較大，水流流速大, 動水力較大。此時聯(lián)接銷受到一個大的沖擊力。(2) 從聯(lián)接銷的固定方式情況看，聯(lián)接銷為一端固定，一端自由，自 由端僅靠薄的止退板止退。由于止退板強度不夠，聯(lián)接銷被頂出，導致事故的 發(fā)生。在1號機的蝶閥試驗結(jié)果表明聯(lián)接銷強度不足，聯(lián)接銷以及操作力臂的 機構(gòu)、剛度等不能滿足電站安全生產(chǎn)的要求。(3) 在長期的運行過程中，蝶閥多次動水關閉，可能存在著聯(lián)接銷的 疲勞問題。綜上分析，由于蝶閥的機械鎖扣發(fā)卡不到位，又因機組的振動，導致 蝶閥鎖錠裝置脫扣是本次事故的前提條件；蝶

41、閥接力器操作桿與重錘臂聯(lián)接銷 被頂脫開是本次事故的直接原因。而蝶閥的聯(lián)接銷以及操作力臂的結(jié)構(gòu)、剛度 等不足、接力器油腔內(nèi)存在空氣造成了聯(lián)接銷被頂脫開。4防范措施及改進意見(1) 由于蝶閥控制回路的安裝位置低，環(huán)境潮濕，線圈、導線均為通 用產(chǎn)品，無特殊防潮防水措施，因此對鎖錠裝置的電磁回路進行以下改進： 在脫扣電磁線圈的兩端串入接觸器的輔助接點，防止因直流接地 和潮濕等因素引發(fā)誤脫扣； 在脫扣電磁線圈并入一路動作監(jiān)視繼電器，以區(qū)分誤脫扣的原因； 行程接點采用了防水型。(2) 在接力器油缸蓋上加裝放氣閥，以消除油缸中的空氣。(3) 對蝶閥重錘臂和聯(lián)接銷的結(jié)構(gòu)及固定方式進行完善和改進：加大 聯(lián)接銷的

42、直徑；在聯(lián)接銷自由端改為加鎖錠螺母止退；重錘臂加橫向筋板，增 加其橫向穩(wěn)定性；同時對蝶閥重錘臂和聯(lián)接銷的剛度和強度進行復核，滿足電 站安全運行的要求。(4) 將重錘重心外移350 mm增加楔形股頭與重錘臂鉤頭之間的接觸 力和穩(wěn)定性；消除鐵芯發(fā)卡，提高鎖扣裝置的可靠性。(5) 運行中加強對蝶閥操作機構(gòu)的聯(lián)結(jié)銷、鎖扣裝置的檢查。一年多運行證明，改進后蝶閥運行正常，達到預期效果，大大地提高 了蝶閥的安全可靠性。山西運城某化機廠“ 318”死亡事故1事故情況2002年3月18日9時左右，山西運城某化機廠三車間，在起吊不銹鋼 板過程中，發(fā)生了一起因鋼板脫鉤墜落，造成1人死亡的事故。2事故經(jīng)過2002年3

43、月18日早上8時，某化機廠三車間主任謝某召開車間會議， 安排當天工作，大約8時30分會議結(jié)束。此時，運來一車不銹鋼板，汽車進入 三車間后，因下貨處距汽車20m需用行車起吊。當時，行車操作工王某操作行 車，賀某負責指揮，趙某在汽車東邊掛鉤，伊某在西邊掛鉤。當時賀某站在汽 車東邊。抵某當時在閃蒸器南邊打掃衛(wèi)生。大約8時40分左右，第三次起吊鋼板（每次起吊6塊，前面已起吊過2次）。當鋼板吊起離開汽車后，距地面大約 2.5m左右，橫向西2m左右，起吊鋼板快接近切割轉(zhuǎn)臺時，王某發(fā)現(xiàn)不銹鋼板南 北上下出現(xiàn)晃動，此時吊車未停，向南點打。大約9時左右，賀某發(fā)現(xiàn)有人在閃蒸器北邊站立（危險區(qū)），立即向王某打手勢，

44、并大聲呼喊。王某看見賀某用 手揮動，并大聲喊“唉一一”，按慣例，她意識到要緊急停車，于是王某立即 緊急停車。此時鋼板脫離吊鉤，由南向下墜落，殺I時，車間塵土飛揚。在場的 賀某、趙某等人已意識到出事了。當他們趕到出事地點時，發(fā)現(xiàn)抵某仰躺在閃 蒸器南邊，腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將抵某送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī) 院搶救，因抵某腦部嚴重受損，搶救無效，于11時左右死亡。3事故原因分析3. 1直接原因和主要原因王某違章操作，賀某違章指揮，抵某違犯勞動紀律。3. 1. 1行車操作工王某違章操作，在行車西行 2m后，當她已發(fā)現(xiàn)鋼 板南北上下晃動時，應立即停車弄清原因，消除晃動因素后，再往南行。但王 某違犯

45、操作規(guī)程，點打吊車往南運行，導致鋼板脫離吊鉤，造成抵某死亡。這 是事故發(fā)生的一個直接原因。3. 1. 2賀某現(xiàn)場違章指揮。一是起吊前賀某未對現(xiàn)場進行檢查；二 是物體離地面高度較高，賀某未特別加強安全警戒；三是指揮失誤，當行車西 行發(fā)現(xiàn)晃動時，應立即出示停車手勢，但賀某未做；四是賀某站的位置不符合 指揮者要求，應站在吊車的西邊，便于檢查和阻止其他人員進入危險區(qū)，但賀 某卻站在汽車東邊一直未離開。因而對吊車西邊抵某的出現(xiàn)不能及時發(fā)現(xiàn)。賀 某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。3. 1. 3抵某本應在閃蒸器南邊清掃衛(wèi)生，但抵某違犯勞動紀律，站 到閃蒸器的北邊（危險區(qū)），也是導致事故發(fā)生的直接原因。3. 2管理原因3. 2. 1車間主任謝某是車間安全第一責任人，但謝某一是對制度、 規(guī)程不完善失察；二是對職工教育抓得不力，班組不進行安全教育；三是在車 間會議上強調(diào)安全措施不具體。3. 2. 2車間設備安全員衛(wèi)某，一是現(xiàn)場監(jiān)督檢查