甲狀腺護(hù)理查房

1、甲狀腺解剖1. 位于第24氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被 膜（外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜；內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺 體。兩層被膜中間有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)啊、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)在 此間進(jìn)行）2. 重約20-30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動(dòng)3. 血流豐富：上 A （頸外A）;下A （鎖骨下At甲狀頸干）上V、中V （頸內(nèi)V ）;下V （無名V）, 5ml/克/分鐘4. 淋巴：沿頸內(nèi)Vt頸深淋巴結(jié)5. 鄰近結(jié)構(gòu)神經(jīng)：喉返NT聲帶運(yùn)動(dòng)喉上NT內(nèi)支一感覺；外支一環(huán)甲肌，聲帶緊張甲狀旁腺：及喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）

2、 甲狀腺的功能 主要功能：甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺激素。甲狀腺激素是含碘酪氨酸的衍生物，分為兩種：四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）,在甲狀腺上皮細(xì)胞合成完畢后，與體內(nèi)甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存于甲狀腺濾泡 腔中。游離T3,游離T4.:不受甲狀腺激素結(jié)合蛋白的影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，其 敏感性和特異性明顯高于總T3 ,總T4 ,因?yàn)橹挥杏坞x的激素濃度才能確切反應(yīng)甲狀腺功能，尤其是在妊娠，雌性激素治療，家族性 TGB （甲狀腺素結(jié)合球蛋白）增高或缺乏癥等TGB濃度發(fā)生較大改變的情況下，更為重要。目前認(rèn)為聯(lián)合測(cè)定FT3 , FT4和超敏TSH，是甲狀腺功能評(píng)估的首選方

3、案和第一線指標(biāo)。兩者升高見于甲狀腺功能亢進(jìn)；減低見于甲狀腺功能減退，垂體功能減退及嚴(yán)重全身性疾病等。血清總甲狀腺素TT4 :是判定甲狀腺功能最基本的篩選試驗(yàn)。血清總?cè)饧谞钤彼酺T3 :血清中T3與蛋白結(jié)合量達(dá) 99.5%以上,故TT3也受TBG量的影響，TT3濃度的變化常與 TT4平行. 血清TT3與TT4濃度增高 主要見于甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，和FT3,FT4 起可用在甲亢，及甲減的診斷，病情評(píng)估，療效監(jiān)測(cè) 上.促甲狀腺激素 TSH測(cè)定TSH由垂體前葉分泌，a和 B亞基組成，其生理功能是刺激甲狀 腺的發(fā)育，合成和分泌甲狀腺激素血液中T4占90%, T3占10%.甲狀腺素的生物學(xué)作用1. 增加

4、全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生2. 促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解3. 促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化4. 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（易怒、煩躁、肌顫、胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)）5. 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響（心輸出量增加，外周阻力下降）6. 調(diào)節(jié)卵巢功能（月經(jīng)周期、排卵、受精、妊娠） 甲狀腺功能檢查方法1. 基礎(chǔ)代謝率概測(cè)：可根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算，或用基礎(chǔ)代謝率測(cè)量器測(cè)定。公式：BMR =（脈率+脈壓）-111 正常值土 10% ;輕度甲亢20-30% ;中度甲亢30-60% ;重度甲亢> 60%。2. 甲狀腺吸碘率測(cè)定3. 血液中甲狀腺分泌物質(zhì)測(cè)定 甲狀腺形態(tài)學(xué)檢查方法超聲檢查；甲狀腺核素顯像；X線、淋巴造

5、影；CT、MRI ;病理學(xué)檢查。甲狀腺疾病分類：1. 單純甲狀腺腫：彌漫性；結(jié)節(jié)性2. 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：原發(fā)性（彌漫性）；繼發(fā)性（結(jié)節(jié)性）；高功能腺瘤3. 甲狀腺功能減退4. 甲狀腺炎癥：急性（化膿性）；亞急性（非化膿性）；慢性（淋巴細(xì)胞性：橋本；纖維性： 木樣）5. 甲狀腺腫瘤甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊， 可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺而上下移動(dòng)，是 臨床常見的病癥，可由多種病因引起。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為單發(fā)性和多發(fā)性結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì)地、功能及其臨床意義各有不同。它不是甲亢，但還是要 治療的。甲狀腺結(jié)節(jié)大致可分為惡性病變、良性結(jié)節(jié)及囊性病變?nèi)N。良性者占絕大 多數(shù)，惡性者不足1%依據(jù)結(jié)節(jié)

6、的病理可分為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎性結(jié)節(jié)、 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺腫瘤等。甲狀腺結(jié)節(jié)在各個(gè)年齡段的男女人群中均可見到， 但在中年女性中較多。甲 狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)的結(jié)節(jié)比單發(fā)的發(fā)病率高，而單發(fā)結(jié)節(jié)與 多發(fā)結(jié)節(jié)相比甲狀腺癌的發(fā)生率較高。臨床表現(xiàn) 單純性甲狀腺腫臨床起病緩慢，多起病于女性青年；主要表現(xiàn)為 甲狀腺腫大；其次是顯著腫大時(shí)出現(xiàn)的壓迫征象；刺激性干咳、呼吸困難、吞咽 困難、聲嘶、霍納征、頸靜脈努張等；甲狀腺功能正常。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般有 兩種情況：一種是甲狀腺功能正常，無甲亢表現(xiàn)；另一種是甲狀腺功能不正常， 發(fā)生甲亢。甲亢往往是在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生之后出現(xiàn)的。

7、發(fā)生甲亢的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫稱為毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，查體可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，多為兩側(cè)對(duì) 稱性腫大，并可觸到數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不盡一樣，一般沒有震顫和血管雜音。 眼球突出一般不出現(xiàn)。血清t3、t4水平增高，其中相當(dāng)一部分病人可以只有血 清t3水平增高，而無血清t4水平增高。甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為U度；超過胸鎖乳突肌外緣者為川度 病史 余某 男68歲 診斷右甲狀腺腫快 因發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊兩周于10.15 08:20入 住我科現(xiàn)病史：患者兩周前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右頸部有一雞蛋大小腫塊，無疼痛感，門診B超示右側(cè)甲狀腺囊性包塊，頸靜脈正常

8、，氣管偏左移，無干咳、無呼吸困 難、聲音嘶啞，右側(cè)可觸及5X4X3cm腫物，質(zhì)地中等表面光滑，界限尚清，腫 塊可隨吞咽上下活動(dòng)無周圍淋巴結(jié)腫大。查T4:163.6 nm ol/L（78.38-157.4）,促甲狀腺激素:0.22ulU/ml（0.34-5.6）.予測(cè)基礎(chǔ)代謝率在-3*9%。于10.19在全麻下行右側(cè) 甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)中快速病檢：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊變，術(shù)畢攜切口引流管 一根返回病房?，F(xiàn)術(shù)后第一天切口引流管引流出紅色液體ml既往史：無高血壓糖尿病史，無手術(shù)外傷史家族史：無家族遺傳病史個(gè)人史：無食物藥物過敏史，無疫地居住史飲食以米面為主，二便正常，無吸煙飲酒等，家人對(duì)其關(guān)心T:P

9、：Bp切口敷料干潔，切口引流管通暢護(hù)理診斷：1. 疼痛與手術(shù)損傷有關(guān)2. 舒適的改變與頭部制動(dòng)及引流管有關(guān)3. 自理能力缺陷與頭部制動(dòng)有關(guān)4. 有引流無效的可能與引流管堵塞滑脫有關(guān)5. 潛在并發(fā)癥：呼吸困難窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐 護(hù)理措施1. 予平臥位休息，頭頸部限制活動(dòng)2. 觀察生命體征的變化并記錄3. 觀察切口敷料，如滲血較多應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生4. 告知患者及家屬引流管的目的及作用，妥善固定引流管5. 觀察引流液的量、色、性質(zhì)并記錄，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢6. 觀察患者說話聲音有無嘶啞、音調(diào)降低、吞咽情況及手足、面部有無麻木感7. 指導(dǎo)患者床上下肢活動(dòng)甲狀腺瘤術(shù)后病人的護(hù)

10、理查房概述甲狀腺瘤是以頸前腫塊局限于一處，形似核桃，質(zhì)地較硬，可隨吞咽而上下移動(dòng)的頸部慢 性病變。發(fā)病的主要因素是由于長期的憤怒或憂郁愁悶而形成。其次，還與水土，飲食、體 質(zhì)等因素有關(guān)。本病初期一般無明顯癥狀，往往是在體檢時(shí)E超發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后，多數(shù)患者采取手術(shù)治療或不治療。手術(shù)治療術(shù)后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)90%以上，難以根治；不治療，病程一長，可惡化成甲狀腺癌。據(jù)有關(guān)資料顯示：甲狀腺瘤的癌變率高達(dá)10%-20%左右。甲狀腺瘤常發(fā)生于青年女性最常見。護(hù)理評(píng)估1, 病史 患者，女，44歲。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸前部無痛性包塊半月余要求手術(shù)而入院。既往身 體健康，半月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸前部有一包塊，約雞蛋黃樣大小，局

11、部無明顯紅腫熱痛，無呼吸困難，我院門診 B超提示：右側(cè)甲狀腺內(nèi)囊實(shí)性不均質(zhì)包塊一一腺瘤囊性變？現(xiàn)為進(jìn)一步治療特來我院。入院查體：T36.2 CP 63次/分 R 21次/分 BP 148 / 90mmHg 體重80 kg .中年女性，來時(shí)神清，精神可，甲狀腺右葉可觸及一包塊，約5 cmx 4 cmx 3 cm .質(zhì)硬，無明顯觸痛，活 動(dòng)度欠佳，可隨吞咽動(dòng)作移動(dòng).氣管居中，對(duì)側(cè)甲狀腺無異常，頸靜脈無怒張.實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 9.93 X 109/L,RBC 4.13 X 1012/L,HGB 134g/L,甲功提示：T3 0,76ug/ml,T4 6.5ug/DI.入 院后完善各項(xiàng)檢查，積極完善

12、術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行右側(cè)甲狀腺腺瘤切除術(shù)，現(xiàn)術(shù)后一天，呼吸平穩(wěn)，進(jìn)食溫涼流質(zhì)，聲音無嘶啞。術(shù)后查體：T37C, P104次/分，R24次/分，BP,151 / 94mmHg.切口輔料清潔固定，無滲血，引流管接負(fù)壓小球暢，引流出血性液體約55ml.護(hù)理診斷1. 潛在并發(fā)癥 出血2.潛在并發(fā)癥 窒息3.營養(yǎng)失調(diào)與機(jī)體代謝率增高及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4.焦慮恐懼 與擔(dān)心治療效果及花費(fèi)有關(guān)5.知識(shí)缺乏 與知識(shí)來源受限有關(guān) 6.自理缺陷 與手術(shù)創(chuàng)傷及體質(zhì)虛弱有關(guān) 重點(diǎn)護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃與措施一，潛在并發(fā)癥出血1. 定義 出血是甲狀腺瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般多發(fā)生在甲狀腺瘤術(shù)后的2448h之間。2. 原因

13、1術(shù)中血管結(jié)扎脫落 2止血不徹底3術(shù)后病人過度咳嗽，嘔吐，活動(dòng)頻繁。3. 護(hù)理目標(biāo) 1術(shù)后切口處無出血 4 護(hù)理措施(1) 術(shù)后讓血壓平穩(wěn)患者取半坐臥位，(2) 嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓的變化，出現(xiàn)氣促、口唇青紫、煩躁不安的及時(shí)上報(bào)，及 時(shí)處理。(3) 觀察頸部是否迅速增，切口敷料有無滲血。有創(chuàng)口引流者應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量。正常的引流量v 1015 ml/h,24 h v 100 ml;速度初時(shí)稍快，逐漸減慢；顏色由深變 淺。引流過多、過快或引流液鮮紅時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。(4)指導(dǎo)患者使用正確的咳嗽方法，針對(duì)不同原因引起的嘔吐進(jìn)行相應(yīng)處理，限制探視，讓患者盡量使用手勢(shì)或書寫等方法

14、溝通，以減少出血的發(fā)生。二潛在并發(fā)癥呼吸困難和窒息護(hù)理措施(1)評(píng)估病人呼吸情況，包括頻率，節(jié)律，深淺度，肺部呼吸音(2)遵醫(yī)囑氧氣吸入 23L/mi n.(3)病人采取半坐臥位，以利于呼吸和引流切口內(nèi)積血。(4)床旁備氣管切開包及無菌手套，及時(shí)清除血腫及施行氣管切開。(5) 遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰，消炎，激素類藥物霧化吸入，每8小時(shí)一次，以促進(jìn)喉頭水腫的消 退。(6) 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，預(yù)防呼吸道感染，并注意觀察藥物 的不良反應(yīng)。(7) 鼓勵(lì)病人咳嗽，深呼吸，協(xié)助翻身拍背，以利于痰液排出， 保持呼吸道通暢。(8) 嚴(yán)密觀察呼吸變化，注意有無缺氧癥狀。重要內(nèi)容評(píng)述甲狀腺瘤病人術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，充分

15、而完善的術(shù)前準(zhǔn)備有利于手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并 發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：1心里疏導(dǎo)對(duì)精神過度緊張或失眠者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜或安眠藥物以消除病人的恐懼心理。護(hù)士多于病人交流，了解病人的心態(tài)，有針對(duì)性的給予指導(dǎo)幫助。2飲食準(zhǔn)備 囑病人進(jìn)食高蛋白，高熱量，高碳水化合物，高維生素飲食，忌喝濃茶咖啡等刺激性飲料。3常規(guī)測(cè)定基礎(chǔ)代謝率測(cè)基礎(chǔ)代謝率要在清晨，病人未活動(dòng)，空腹，前夜睡眠良好的狀態(tài)下進(jìn)行，所得數(shù)字較準(zhǔn)確。護(hù)理評(píng)價(jià)患者經(jīng)積極的治療護(hù)理后，已解決的護(hù)理問題：1知識(shí)缺乏2自理 缺陷3焦慮和恐懼。病人暫未發(fā)生并發(fā)癥。出院指導(dǎo)1保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。 2休息環(huán)境安靜，舒適，空氣新鮮。 3加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋

16、 白，高維生素飲食。4適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，勞逸結(jié)合，避免過度勞累。5練習(xí)頸部活動(dòng)，防止切口粘連及瘢痕收縮。 6 1月后復(fù)查甲狀腺功能，遵醫(yī)囑用藥飲食注意事項(xiàng)1忌煙忌酒，吸煙酗酒不僅對(duì)于病人的恢復(fù)是不利的，對(duì)于正常人的身體也是有害的。2、忌油炸、熏制、腌制、燒烤、發(fā)霉等含有高熱量高脂肪的食物。3、一些粘滯、肥膩、堅(jiān)硬不易消化的食物，也不要吃，會(huì)加重病人負(fù)擔(dān)，不利于后期康復(fù)。4、可多吃茯苓、山藥、香菇、無花果、蘿卜、杏仁、海參、海帶、魔芋等食物，具有一定 的抗甲狀腺癌功能。5、可多吃柿餅、蘆筍、薏米、甲魚、核桃、蘑菇等食物，能增強(qiáng)免疫力，提高身體抵抗力。6、可多吃韭菜、桑椹、鵪鶉蛋、梅子、扁豆、石榴

17、等食物，具有健脾利水的功效，能促進(jìn) 食欲。7、可多吃菱角、芋艿、油菜、芥菜、獼猴桃等食物，能消結(jié)散腫，尤其利于術(shù)后恢復(fù)。除此之外，病人一般應(yīng)少食多餐，食物要煮透煮軟，易于消化和吸收。12手術(shù)護(hù)理【術(shù)前準(zhǔn)備】1按外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2. 甲狀腺功能亢進(jìn)者術(shù)前準(zhǔn)備(1) 口服復(fù)方碘溶液，從5滴開始，每日增加1滴至15滴，3次/ d;或者10滴3次/ d, 連續(xù)服2周。(2) 口服普蒂洛爾(心得安)10 20mg，每日3次，脈搏小于 60次/ min者，停服1 次。(3 )測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，控制在正常范圍。(4 )保護(hù)突眼，白天用墨鏡，睡眠時(shí)涂眼藥膏。(5)高熱量、高維生素飲食。(6 )術(shù)前用藥禁用阿托品。3讓患者了解術(shù)中體位，并指導(dǎo)患者作頸部固定身體活動(dòng)的練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)后的需要。4準(zhǔn)備氣管切開包、小沙袋、無菌手套。氧氣、吸引器?！拘g(shù)后護(hù)理】1按外科一般術(shù)