四川省水利工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)程--核備核定使用表格(A4格式)

1、.四川省水利工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)程（ DB/T 2201-2016 ）備案、核備、核定用表附錄 H水利工程質(zhì)量核備與核定2附錄 I質(zhì)量缺陷備案（樣式）34.附錄 H水利工程質(zhì)量核備與核定（規(guī)范性附錄）H.1重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程核備表（樣式）表 H.1-1重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程核備報送資料清單表編號：監(jiān)督注冊號-重要隱蔽（關(guān)鍵部位）核備-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程類別重要隱蔽單元工程關(guān)鍵部位單元工程監(jiān)理單位施工單位聯(lián)合簽證日期序號資料名稱份 數(shù)1重要隱蔽（關(guān)鍵部位） 單元工程質(zhì)量等級簽證表（見表H.1-2 ）_份2單元工程施工質(zhì)量報驗單_份3單元工程質(zhì)量評定表及

2、 “三檢 ”表等備查資料_份4地質(zhì)圖件、地質(zhì)編錄、地基評價意見_份5測量成果，包括開挖剖面圖等_份6檢測試驗報告（巖芯試驗、軟基承載力試驗、結(jié)構(gòu)強度等）_份7影像資料_份8監(jiān)理抽查資料_份9設(shè)計變更資料_份10質(zhì)量缺陷備案表_份11其他 _份項目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責(zé)。技術(shù)負責(zé)人： （簽字）項目法人代表： （簽字）項目法人：（蓋章）年月日.表 H.1-2重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位自評日期年月日1、自評意見：施工單位2、自評質(zhì)量等級：自評意見終檢人員（簽名）抽查意見：監(jiān)理單位抽查意見聯(lián)合小

3、組核定意見保留意見備查資料清單聯(lián)合小組成員注：監(jiān)理工程師（簽名）1、核定意見：2、質(zhì)量等級：年月日（簽名）（ 1）地質(zhì)編錄（ 2）測量成果（ 3）檢測試驗報告（巖芯試驗、軟基承載力試驗、結(jié)構(gòu)強度等）（ 4）影像資料（ 5）其他（）單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人監(jiān)理單位設(shè)計單位施工單位運行管理1、重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加 。備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在“”內(nèi)打 “”，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。2、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗與評定規(guī)程SL176-2007 附錄 F。.表 H.1-3重要隱蔽單元工程質(zhì)量核備意見表編號：監(jiān)督注冊號-重要隱蔽核備-序號

4、工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編碼聯(lián)合小組鑒證日期項目法人報送日期序號工程質(zhì)量核備內(nèi)容驗收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核備結(jié)論認定意見：項目法人：（蓋章）技術(shù)負責(zé)人： （簽名）項目日期：年月日法人意見.質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項目站4、其它。責(zé)任監(jiān)督員意見5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以備案、不予備案） 。對于不予備案的，應(yīng)修改補充完善后重新報送。簽名：年月日項目站副站長意見簽名：年月日項目站站長意見簽名：年月日注：1

5、、本表由項目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、當(dāng)項目法人授權(quán)現(xiàn)場管理機構(gòu)負責(zé)有關(guān)工程質(zhì)量評定驗收工作的管理時，項目法人認定意見可由現(xiàn)場管理機構(gòu)質(zhì)量負責(zé)人（質(zhì)檢部門負責(zé)人）簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.1-4關(guān)鍵部位單元工程質(zhì)量核備意見表編號：監(jiān)督注冊號-關(guān)鍵部位核備-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編碼聯(lián)合小組鑒證日期項目法人報送日期序號工程質(zhì)量核備內(nèi)容驗收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核備結(jié)論認定意見：項目法人意見項目法人：（蓋章）技術(shù)負責(zé)人：（簽名）日期：年月

6、日.質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項目站4、其它。責(zé)任監(jiān)督員意見5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范），建議（予以備案、不予備案） 。對于不予備案的，應(yīng)修改補充完善后重新報送。簽名：年月日項目站副站長意見簽名：年月日項目站站長意見簽名：年月日注：1、本表由項目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、當(dāng)項目法人授權(quán)現(xiàn)場管理機構(gòu)負責(zé)有關(guān)工程質(zhì)量評定驗收工作的管理時，項目

7、法人認定意見可由現(xiàn)場管理機構(gòu)質(zhì)量負責(zé)人（質(zhì)檢部門負責(zé)人）簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。.H.2分部工程驗收質(zhì)量結(jié)論核備（定） （樣式）表 H.2-1分部工程驗收質(zhì)量結(jié)論核備（定）報送資料清單表編號：監(jiān)督注冊號-分部核備（定）-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱監(jiān)理單位施工單位驗收日期序號資料名稱份 數(shù)1分部工程驗收鑒定書_份2分部工程質(zhì)量評定表_份3分部工程質(zhì)量檢測資料_份4驗收申請報告_份5單元工程質(zhì)量評定匯總表（表H.2-2 ）_份6單元工程質(zhì)量評定資料_份7原材料、中間產(chǎn)品、混凝土（砂漿）試件等檢驗與評定資料_份8金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機、機電產(chǎn)品等檢驗及運行試驗記錄資料_份9監(jiān)理抽

8、查資料_份10設(shè)計變更資料_份11質(zhì)量缺陷備案表_份12質(zhì)量事故資料_份13單元工程劃分結(jié)果_份14其他 _份項目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責(zé)。技術(shù)負責(zé)人：（簽字）項目法人代表： （簽字）項目法人：（蓋章）年月日.表 H.2-2單元工程質(zhì)量評定匯總表工程名稱：項目法人全稱：單位工程名稱：施工單位全稱：分部工程名稱：監(jiān)理單位全稱：序號單元工程名稱單元工程部位完成完成評定終檢自評監(jiān)理復(fù)核工程編碼工程量時間時間人員結(jié)果工程師結(jié)果監(jiān)理單位審核：施工單位填表：填表日期：年月日.表 H.2-3分部工程驗收質(zhì)量結(jié)論核備（定）意見表編號：監(jiān)督注冊號-分部核備（定）-序號工程名稱單位工

9、程名稱分部工程名稱所含單元工程個數(shù)驗收日期序號工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容認定意見：項目法人意見其中：重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程個數(shù)項目法人報送日期驗收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核備(定 )結(jié)論項目法人：（蓋章）技術(shù)負責(zé)人： （簽名）日期：年月日.質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項目站4、其它。責(zé)任監(jiān)督員意見5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以備案、不予備案） 。對于不予備案的，應(yīng)修改補充完善后重新報送。簽名：年月日項目站副站長意見簽名：年月日項目站站長

10、意見簽名：年月日注：1、本表由項目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.2-4分部工程施工質(zhì)量評定表單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期自年月日至年月日分部工程量評定日期年月日項次單元工程種類工程量單元工程合格個數(shù)其中優(yōu)良個數(shù)備注個數(shù)123456合計重要隱蔽單元工程、關(guān)鍵部位單位工程施工單位自評意見監(jiān)理單位復(fù)核意見項目法人認定意見本分部工程的單元工程質(zhì)量全部合格。優(yōu)良率復(fù)核意見：認定意見：為% ， 重要隱蔽單元工程及關(guān)鍵部位單元工程個，優(yōu)良率為%。原材料質(zhì)量，中間產(chǎn)

11、品質(zhì)量，金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機制造質(zhì)量，機電產(chǎn)品分部工程質(zhì)量等級：分部工程質(zhì)量等級：質(zhì)量。質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情況：監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表：年月日年月日分部工程質(zhì)量等級：總監(jiān)或副總監(jiān)：技術(shù)負責(zé)人：評定人：項目技術(shù)負責(zé)人：（蓋公章）（蓋公章）（蓋公章）年月 日年月日年月 日核定（備）意見：工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定等級：核定（備）人： （簽名）負責(zé)人：（簽名）年月日年月日備注： 1、分部工程驗收的質(zhì)量結(jié)論，由項目法人報工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核備。大型樞紐工程主要建筑物的分部工程驗收的質(zhì)量結(jié)論，由項目法人報工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定。2、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗與評定規(guī)程SL176-2007 附錄 G。.H.3單

12、位工程驗收質(zhì)量結(jié)論核定（樣式）表 H.3-1單位工程驗收質(zhì)量結(jié)論核定報送資料清單表編號：監(jiān)督注冊號-單位工程核定 -序號工程名稱單位工程名稱監(jiān)理單位施工單位驗收日期序號資料目錄份 數(shù)1單位工程驗收鑒定書_份2單位工程施工質(zhì)量評定表_份3單位工程施工質(zhì)量檢驗與評定資料核查表（表H.3-3 ）_份4單位工程完工質(zhì)量檢測資料_份5單位工程外觀質(zhì)量評定表及相關(guān)核定資料（表H.3-4 ）_份6工程施工期及試運行期觀測資料及分析結(jié)果_份7單位工程完工文件及相關(guān)圖件_份8質(zhì)量缺陷備案資料_份9質(zhì)量事故處理情況資料_份10分部工程遺留問題已處理情況及驗收情況_份11未完工程清單、未完工程的建設(shè)安排及完成時間_

13、份12驗收申請報告_份13工程建設(shè)管理工作報告_份14工程建設(shè)監(jiān)理工作報告_份15工程設(shè)計工作報告_份16工程施工管理工作報告_份17其他_份項目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責(zé)。技術(shù)負責(zé)人： （簽字）項目法人代表： （簽字）項目法人：（蓋章）年月日.表 H.3-2分部工程驗收質(zhì)量結(jié)論匯總表_工程分部工程驗收質(zhì)量結(jié)論匯總表工程名稱：施工單位名稱：單位工程名稱：監(jiān)理單位名稱：單元工程數(shù)質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核備（定）情況完成驗收備序號分部工程名稱驗收結(jié)論其中：重要隱蔽其中：關(guān)鍵部時間時間注總數(shù)核備（定）日期單元工程位單元工程結(jié)論監(jiān)理單位審核：施工單位填表：填表日期年月日.表 H.3-

14、3單位工程施工質(zhì)量檢驗與評定資料核查表單位工程名稱施工單位核查日期年月日項次項目份數(shù)核查情況1水泥出廠合格證、廠家試驗報告2鋼材出廠合格證、廠家試驗報告3外加劑出廠合格證及有關(guān)技術(shù)性能指標4粉煤灰出廠合格證及技術(shù)性能指標5防水材料出廠合格證、廠家試驗報告6原材料止水帶出廠合格證及技術(shù)性能試驗報告7土工布出廠合格證及技術(shù)性能試驗報告8裝飾材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗報告9水泥復(fù)驗報告及統(tǒng)計資料10鋼材復(fù)驗報告及統(tǒng)計資料11其他原材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗報告12砂、石骨料試驗資料13石料試驗資料14中間混凝土拌和物檢查資料15產(chǎn)品混凝土試件統(tǒng)計資料16砂漿拌和物及試件統(tǒng)計資料17混凝土預(yù)制件（

15、塊）檢驗資料18攔污柵出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件19閘門出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件20啟閉機出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件21壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關(guān)技術(shù)文件22金屬結(jié)構(gòu)閘門、攔污柵安裝測量記錄23及啟閉機壓力鋼管安裝測量記錄24啟閉機安裝測量記錄25焊接記錄及探傷報告26焊工資質(zhì)證明材料（復(fù)印件）27運行試驗記錄28產(chǎn)品出廠合格證、 廠家提交的安裝說明書及有關(guān)資料29重大設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料30機電電氣設(shè)備安裝測試記錄31設(shè)備焊縫探傷報告及焊工資質(zhì)證明32機組調(diào)試及試驗記錄3372 小時試運行記錄34其他35實體主要建筑物實體質(zhì)量檢測報告36質(zhì)量外觀質(zhì)量檢測報告37重要隱蔽灌漿記錄、圖表.單位工程名稱

16、施工單位核查日期年月日項次項目份數(shù)核查情況38工程施工造孔灌漿樁施工記錄、圖表39記錄振沖樁振沖記錄40基礎(chǔ)排水工程施工記錄41地下防滲墻施工記錄42主要建筑物地基開挖處理記錄43其他重要施工記錄44質(zhì)量事故調(diào)查及處理報告、質(zhì)量缺陷處理檢查記錄45工程施工期及試運行期觀測資料46綜合工序、單元工程質(zhì)量評定表及備查資料47資料重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程資料48分部工程、單位工程質(zhì)量評定表及備查資料49設(shè)計變更資料50其他資料施工單位自查意見監(jiān)理單位復(fù)查意見自查：復(fù)查：填表人：監(jiān)理工程師：質(zhì)檢部門負責(zé)人：（蓋公章）監(jiān)理單位：（蓋公章）年月日年月日監(jiān)督抽查意見抽查：項目站監(jiān)督檢查人員：（單位蓋章）

17、年月日備注：1、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗與評定規(guī)程SL176-2007 附錄 G 表 G-3 ，表內(nèi)內(nèi)容結(jié)合水利工程特點進行了局部調(diào)整。2、本表供單位工程施工質(zhì)量檢驗資料核查時使用；3、本表由施工單位內(nèi)業(yè)技術(shù)人員負責(zé)逐項填寫并簽字。施工單位質(zhì)檢部門負責(zé)人簽字加蓋公章，若本單位工程是由分包施工單位與總包單位共同完成，則各施工單位負責(zé)收集、整理、填寫本單位所涉及的質(zhì)量檢驗資料，并在填表人欄簽字，由總包單位質(zhì)檢部門負責(zé)人審查后簽字、蓋公章。再交該單位工程監(jiān)理工程師復(fù)查，填寫復(fù)查意見、簽字，加蓋監(jiān)理單位公章。4、核查情況欄內(nèi)，主要應(yīng)記錄核查中發(fā)現(xiàn)的問題，并對資料齊備情況進行描述。5、核查應(yīng)按照

18、水利水電行業(yè)施工規(guī)范、評定標準和評定規(guī)程要求逐項進行。6、核查意見填寫尺度：齊全 ：指單位工程能按第4 點所述要求，具有數(shù)量和內(nèi)容完整的技術(shù)資料?；君R全 ：指單位工程的質(zhì)量檢驗資料的類別或數(shù)量不夠完善，但已有資料仍能反映其結(jié)構(gòu)安全和使用功能符合設(shè)計要求者。對達不到“基本齊全 ”要求的單位工程，尚不具備評定單位工程質(zhì)量等級的條件。.表 H.3-4單位工程外觀質(zhì)量評定結(jié)論核定意見表編號：監(jiān)督注冊號-單位工程外觀核定-序號工程名稱單位工程名稱評定組人數(shù)單位單位名稱專業(yè)職稱項目法人單位工程外施工單位觀質(zhì)量評定組監(jiān)理單位設(shè)計單位運行管理單位評定日期項目法人報送日期序號核定內(nèi)容得分率質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定意見

19、認定意見：項目法人意見項目法人：（蓋章）技術(shù)負責(zé)人：（簽名）日期：年月日.項目站責(zé)任監(jiān)督員意見項目站副站長意見項目站站長意見質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)人意見.質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。4、其它。5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以核定、不予核定） 。對于不予核定的，應(yīng)修改補充完善后重新報送。簽名：年月日簽名：年月日簽名：年月日簽名：年月日注：1、本表由項目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)一式兩份，表后附報送核定內(nèi)容所對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核查后將本表存檔一

20、份，反饋項目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.3-5單位工程驗收質(zhì)量結(jié)論核定意見表編號：監(jiān)督注冊號-單位工程核定-序號工程名稱單位工程名稱其中：主要分部工程所含分部工程個數(shù)個數(shù)項目法人施工單位監(jiān)理單位驗收日期項目法人報送日期序號工程質(zhì)量核定內(nèi)容驗收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定結(jié)論認定意見：項目法人意見項目法人：（蓋章）技術(shù)負責(zé)人： （簽名）日期：年月日.項目站責(zé)任監(jiān)督員意見項目站副站長意見項目站站長意見.質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。4、其它。5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全

21、） ，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以核定、不予核定） 。對于不予核定的，應(yīng)修改補充完善后重新報送。簽名：年月日簽名：年月日簽名：年月日質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)人意見簽名：年月日注：1、本表由項目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)一式兩份，表后附報送核定內(nèi)容所對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.3-6單位工程施工質(zhì)量評定表工程項目名稱施工單位單位工程名稱施工日期自 年月日至年月日單位工程量評定日期年月日質(zhì)量等級質(zhì)量等級序號分部工程名稱序號分部工程名稱合格優(yōu)良合格優(yōu)良1829310411512613714分部工程共個，全部合格，其中優(yōu)良個，優(yōu)良

22、率%，主要分部工程優(yōu)良率% 。外觀質(zhì)量應(yīng)得分，實得分，得分率%。施工質(zhì)量檢驗資料質(zhì)量事故處理情況觀測資料分析結(jié)論施工單位自評等級：監(jiān)理單位復(fù)核等級：項目法人認定等級：工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定等級：評定人：復(fù)核人：認定人：核定人：項目經(jīng)理：總監(jiān)或副總監(jiān)：單位負責(zé)人：機構(gòu)負責(zé)人：（蓋公章）（蓋公章）（蓋公章）（蓋公章）年月日年月日年月日年月日注：本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗與評定規(guī)程SL176-2007 附錄 G。.H.4工程項目質(zhì)量等級核定（樣式）表 H.4-1單位工程驗收質(zhì)量結(jié)論核定（樣式）_工程質(zhì)量核定申報書、工程建設(shè)項目法人名稱（全稱）_年_月 _日._工程質(zhì)量核定申報書批準：審定：審核：

23、編寫：工程建設(shè)項目法人名稱（蓋公章）_年_月 _日.一、工程概況（工程批復(fù)過程、批復(fù)文號、概算投資、批準的主要工程內(nèi)容、驗收范圍及其完成情況）二、主要設(shè)計變更（主要設(shè)計變更及履行手續(xù)情況）三、質(zhì)量管理工作（項目法人、監(jiān)理單位、施工單位質(zhì)量體系建立和落實情況）四、質(zhì)量檢測情況（施工單位自檢、監(jiān)理單位見證取樣送檢、平行檢測與跟蹤檢測、項目法人委托檢測情況）五、存在問題及處理情況（質(zhì)量缺陷備案和質(zhì)量事故處理情況）六、遺留問題和尾工處理七、工程質(zhì)量的自評、復(fù)核、認定結(jié)果八、附件1、項目法人委托檢測報告2、工程項目施工質(zhì)量評定表（竣工驗收階段提供）3、其它.表 H.4-2工程項目質(zhì)量等級核定報送資料清單

24、表編號：監(jiān)督注冊號-工程項目質(zhì)量等級核定-序號工程名稱項目法人監(jiān)理單位施工單位驗收日期序號資料目錄份 數(shù)1工程項目施工質(zhì)量評定表_份2單位工程質(zhì)量驗收結(jié)論核定結(jié)果_份3項目劃分確認文件_份4歷次驗收及相關(guān)鑒定提出的主要問題的處理情況_份5竣工驗收檢測報告_份6竣工驗收鑒定書_份7工程建設(shè)管理工作報告_份8工程建設(shè)監(jiān)理工作報告_份9工程勘測、設(shè)計工作報告_份10工程施工管理工作報告_份11其他_份項目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責(zé)。技術(shù)負責(zé)人： （簽字）項目法人代表： （簽字）項目法人：（蓋章）年月日.表 H4-3項目名稱：分部工程數(shù)序號單位工程名稱其中：主要分部總數(shù)工程

25、監(jiān)理單位審核：施工單位填表：.單位工程驗收質(zhì)量結(jié)論匯總表施工單位名稱：監(jiān)理單位名稱：質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)完成驗收驗收結(jié)論核定情況備注時間時間核定日期結(jié)論填表日期年月日.附錄 H.4-4工程項目質(zhì)量等級核定意見表編號：監(jiān)督注冊號-工程項目等級核定-序號工程名稱其中：主要單位工程所含單位工程個數(shù)個數(shù)項目法人設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位驗收日期項目法人報送日期序號工程質(zhì)量核定內(nèi)容驗收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定結(jié)論認定意見：項目法人意見項目法人：（蓋章）技術(shù)負責(zé)人： （簽名）日期：年月日.質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項目站4、其

26、它。責(zé)任監(jiān)督員意見5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以核定、不予核定） 。對于不予核定的，應(yīng)修改補充完善后重新報送。簽名：年月日項目站副站長意見簽名：年月日項目站站長意見簽名：年月日質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)人意見簽名：年月日注：1、本表由項目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核定內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.4-5工程項目施工質(zhì)量評定表工程項目名稱工程等級建設(shè)地點主要工程量開工、竣工日期序單位工程名號稱123456單元工程、 分部工程合計評定結(jié)果

27、項目法人設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位自年月日評定日期年月日至年月日單元工程質(zhì)量統(tǒng)計分部工程質(zhì)量統(tǒng)計單位個數(shù)其中優(yōu)良優(yōu)良率個數(shù)（個）其中優(yōu)良優(yōu)良率工程備注等級(個 )（個）（ % ）（個）（ % ）加者為主要單位工程本項目單位工程個，質(zhì)量全部合格，其中優(yōu)良工程個，優(yōu)良率%，主要單位工程優(yōu)良率%。觀測資料分析結(jié)論監(jiān)理單位意見項目法人意見工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定意見工程項目質(zhì)量等級：工程項目質(zhì)量等級：工程項目質(zhì)量等級：總監(jiān)理工程師：法定代表人：負責(zé)人：監(jiān)理單位：（蓋公章）項目法人：（蓋公章）質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)：（蓋公章）年月日年月日年月日注：本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗與評定規(guī)程SL176-2007 。.H.

28、5其他核備及備案項目核備表（樣式）表 H.5-1其他核備項目核備意見表（樣式）編號：監(jiān)督注冊號-核備 -序號工程名稱項目法人報送日期序號工程質(zhì)量核備內(nèi)容監(jiān)理單位意見質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核備結(jié)論認定意見：項目法人意見項目法人：（蓋章）技術(shù)負責(zé)人： （簽名）日期：年月日.質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項目站責(zé)任監(jiān)督員意4、其它。見5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以備案、不予備案） 。對于不予備案的，應(yīng)修改補充完善后重新報送。簽名：年月日項目站副站長意見簽名：年月日項目站站長意見簽名：年月日注：1、本表由項目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.5-2其他備案項目備案意見表（樣式）編號：監(jiān)督注冊號-備案 -序號工程名稱項目法