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癲癇病例征集模板性別年齡體重Kg患者信息身高既往發(fā)作史既往治療史家族史cm婚否首次發(fā)作時間（年月日）主訴T本次就診記錄（住院或門診）CP次 /分R次/分 BPmmHg （舒張壓） mmHg（收縮壓）體格檢查神經系統(tǒng)檢查智能EEG狀況血常規(guī)CT尿常規(guī)MRI肝功能MRA輔助檢查（直接填寫結果）腎功能ECG腦脊液遺傳學檢杳檢杳其他檢杳診斷分析（包括鑒別診斷）最終診斷（需注明屬于哪一類癲癇）治療方案（需注明藥物名稱、用法、療程、起始維持劑量、換藥原因等）治療結果（如有不良反應請注明）治療體會（可以是用藥心得、病案分析、治療注意事項等）腦電圖粘貼處MRI粘貼處隨訪記錄發(fā)作情況重要檢杳結果隨訪后診斷（如有變更，注明診斷依據）隨訪后治療（如有變更，注明變更依據）治療體會（可以是用藥心得、病案分析、治療注意事項等）腦電圖粘貼處MRI粘貼處

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