吳燕平主任治療產(chǎn)后惡露不絕經(jīng)驗

1、吳燕平主任治療產(chǎn)后惡露不絕經(jīng)驗產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10d以上者，稱為產(chǎn)后惡露不絕”又稱產(chǎn)后惡露不止”、惡露不盡”，相當(dāng)于西醫(yī)的晚期產(chǎn)后出血”近年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的廣泛應(yīng)用及女性人流的次數(shù)的增加，晚期產(chǎn)后出血的發(fā)病率有所增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床處理包括抗感染、促進子宮收縮等；大量出血時需要手術(shù)刮宮治療。目前介入性診斷技術(shù)在晚期產(chǎn)后出血方面具有診斷和治療的雙重作用。但由于需要晡乳等問題，多數(shù)患者的依從性較差。產(chǎn)后惡露不絕為產(chǎn)后常見病，祖國醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)后病有著悠久的歷史。近年的臨床研究報道較多其療效確切，中醫(yī)藥在促進產(chǎn)后康復(fù)方面取得了較大的進展。吳燕平教授系浙江省中醫(yī)院婦科主任中醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，師承國家級

2、名老中醫(yī)裘笑梅先生，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)近30年，對于婦科疑難病、產(chǎn)后病治療有豐富的臨床經(jīng)驗，處方靈活，療效顯著，見解獨到。在產(chǎn)后病的治療中，吳師擅長補虛與祛瘀并用，辨證與辨病相結(jié)合。筆者有幸跟隨吳師臨診，受益良多。現(xiàn)將吳師治療產(chǎn)后惡露不絕經(jīng)驗整理總結(jié)如下，以饗讀者。1病因病機本病首載于金匱要略。諸病源候論將其病機歸納為風(fēng)冷搏于血”虛損”、內(nèi)有瘀血”。惡露為血所化，而血源于臟腑，注于沖任，然氣為血帥，因此氣血條暢，胞宮功能正常則惡露應(yīng)期而盡。故吳師認(rèn)為胞宮藏瀉失度，沖任不固，氣血運行失常，乃本病的主要病機。吳師認(rèn)為本病的成因不外乎四種一為素體虛弱，正氣不足，或產(chǎn)后氣隨血耗，或過勞傷脾，中氣虛

3、陷，沖任不固，則惡露久下不止；二為產(chǎn)時失血傷津,產(chǎn)后營陰愈虧，陰虛生內(nèi)熱，熱擾沖任，迫血妄行，而惡露淋漓不凈；三為寒邪客于胞脈，或七情內(nèi)傷，氣滯血瘀，沖任瘀阻，新血不得歸經(jīng)，以致惡露持續(xù)不盡；四為產(chǎn)后胞脈空虛，濕熱邪氣趁虛而入，與瘀血互結(jié),瘀熱蘊阻胞脈，擾亂氣機，致惡露泄而不暢，日久不止。由此可見，產(chǎn)后虛、熱、瘀為本病的主要致病因素,三者常相兼為患。然本病的基本病理實質(zhì)為氣血虧虛，即使夾瘀夾熱,仍為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。2臨證體會吳師認(rèn)為本病辨證當(dāng)根據(jù)惡露的量、色、質(zhì)、氣味辨其寒、熱、虛、實。治法當(dāng)以虛則補之，熱者清之，瘀者消之”為原則，重視祛除病因，調(diào)理胞宮氣血機能。筆者將從調(diào)補氣血、活血

4、祛瘀、攻補兼施及補益臟腑四個方面來論述其治療特色。2.1調(diào)補氣血，善用血肉有情之品分娩時用力、出血、出汗，或因手術(shù)損傷等因素均造成產(chǎn)婦陰血虧虛，元氣大傷，百脈空虛，故歷代醫(yī)家有凡百日內(nèi)得病，皆從產(chǎn)后氣血二虧之說5,臨證見惡露量多，色淡紅,質(zhì)清稀，無臭氣,或伴小腹空墜隱痛，此乃氣血兩虛之證，多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的子宮胎盤附著面復(fù)舊不全。治當(dāng)補氣健脾、攝血固沖。吳師重用黨參、黃苣、白術(shù)，補中益氣，升陽健脾。血為氣之母，產(chǎn)后氣血大虧,除當(dāng)歸補血活血外，加用血肉有情之品阿膠珠補血止血，協(xié)助黨參、黃苣補氣養(yǎng)血健脾。少佐開麻、柴胡、陳皮等，既可開陽舉陷，緩解小腹空墜，少氣懶言等癥狀，又可理氣健脾，補而不滯。更加

5、海螺峭澀血固沖,艾葉、炮姜溫經(jīng)止血。諸藥合用，使氣虛得補，血虧得養(yǎng)，氣陷得升，沖任得固。若神疲懶言，四肢不溫，乳汁不足者,加以鹿角霜溫陽益氣止血。吳師認(rèn)為鹿角霜為血肉有情之品，性偏溫味咸，入肝腎經(jīng)，能溫補肝腎、滋養(yǎng)精血、收斂止血，且無礙于乳汁分泌，有一舉兩得之效6。2.2活血祛瘀，善用藥品動靜結(jié)合活血祛瘀法具有流通血脈、祛除瘀血之功效，根據(jù)病因和疾病的性質(zhì)，結(jié)合氣血和臟腑辨證的理論，在使用行血破瘀藥物的同時，佐以行氣補氣、養(yǎng)血補血、清熱、散寒、化痰之品，以提高活血祛瘀法的療效7。吳師指出產(chǎn)后惡露不絕的患者，治療上不可一味止血。對于血瘀型的惡露不絕，治法當(dāng)以祛瘀為先用藥宜生新去舊，補中有行，方用

6、生化湯加減。臨證時吳師更加蒲黃、花蕊石化瘀止血；阿膠珠補血止血，三者相伍既順應(yīng)原方化瘀生新之意，又可增強活血止血之效，使瘀血化新血生，諸癥向愈。吳師在運用活血祛瘀藥時，常與收澀止血藥相伍。止血多用仙鶴草、地榆炭、貫眾炭、芭麻根炭等。祛瘀多用蒲黃、五靈脂、花蕊石、桃仁、丹皮等。,_化，動靜結(jié)合,止血不留瘀。止匕外，產(chǎn)后多虛多瘀,陰血虧虛則血脈無以充盈汽為血之帥，氣虛則無力攝血，血行不暢易致血瘀。因此，吳師強調(diào)治療產(chǎn)后瘀血證時，需掌握婦人產(chǎn)后氣血兩虛的本質(zhì)，使用祛瘀藥的同時，佐以補氣、養(yǎng)血之品，避免產(chǎn)后因瘀血而引發(fā)的諸癥，并使產(chǎn)婦氣血得以快速恢復(fù)。 對于由氣血虧虛導(dǎo)致的血瘀， 吳師喜用當(dāng)歸活血補血

7、、熟地滋陰養(yǎng)髓，兩者_(dá)動_靜,活血與養(yǎng)血相結(jié)合。若氣滯腹脹明顯者，可加小青皮、柴胡、 郁金疏肝理氣彳亍氣止痛。 血瘀日久， 易化熱則惡露腥臭， 酌情加以忍冬藤、敗醬草等清熱解毒。2.3攻補兼施，避免滯留之邪傷正產(chǎn)后氣血大傷，沖任虛損，極易感邪為病。吳師指出產(chǎn)后多見虛證兼實邪,治當(dāng)虛則補之，實則瀉之，不可拘泥產(chǎn)后當(dāng)補不當(dāng)瀉之說。對于惡露或多或少才非泄不暢，色暗紅,質(zhì)稠夾黏涎,氣穢臭原痛拒按者，為濕熱蘊結(jié)之證，多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的子宮內(nèi)膜炎。治宜清熱化濕彳亍氣化瘀。方用裘氏婦科自創(chuàng)的經(jīng)驗方紅藤飲加減：紅藤、敗醬草、白花蛇舌草、貫眾、蒲黃炭、丹皮、焦山桅、銀花炭、炒谷芽，更加忍冬藤、慧葭仁。方中重用紅藤

8、、忍冬藤活血清熱解毒，配蛇舌草、敗醬草清熱瀉濁，復(fù)入焦山桅、丹皮、銀花炭清熱涼血止血，蒲黃炭活血散瘀止血;佐以谷芽醒胃悅脾，健脾和胃，防寒涼之藥傷胃之弊。諸藥合用，共奏清熱解毒，涼血止血，祛瘀化濕之效。若身重肢困較甚者，加豆蔻、佩蘭、陽春砂等芳香醒脾化濕。吳師認(rèn)為若病情需要用寒涼、攻下的，當(dāng)大膽用之，有是證用是藥，不可猶豫，貽誤病機。但須考慮產(chǎn)后體虛的生理特點，注意中病即止”以免克伐正氣。待邪祛后，補益脾胃，扶助正氣。2.4調(diào)補臟腑，補益從源唐代醫(yī)家孫思邈提出婦人產(chǎn)訖，五臟虛羸”同時又提出凡產(chǎn)后七日內(nèi)，惡血未盡，不可服湯”認(rèn)為產(chǎn)后瘀血未盡者，不宜亂投補益之劑， 以免留瘀為患。 然吳醫(yī)師認(rèn)為產(chǎn)后

9、病與臟腑虛弱尤為相關(guān)。 脾為氣血生化之源，又有固攝氣血之功。腎主藏精、主生殖，腎氣不固則氣虛無力攝血。因此需重視調(diào)補脾腎在治療本病中的作用。但用藥時應(yīng)注意,以補虛不留瘀，祛瘀不傷正為度。益腎多用菟絲子、川斷、制狗脊、桑寄生、補骨脂等；健脾多用白術(shù)、炙甘草、白扁豆、山藥等。臟腑生理功能得調(diào)，氣血生化有源,祛瘀兼顧生新，惡露乃止。3醫(yī)案舉隅謝某，女性，33歲，已婚已育，2-0-0-2。2015年4月10日初診:產(chǎn)后20天惡露不盡，伴乳汁稀少?；颊?015年3月20曰剖宮產(chǎn)生下1女,術(shù)中出血600mL,經(jīng)搶救后，生命體體征平穩(wěn)。出院后，陰道一直少量出血，至今未盡，色淡，質(zhì)清稀，伴乳汁量少，質(zhì)地偏稀。

10、胃納尚佳，大便略潰，無頭暈,無惡心，無腹痛。舌邊紅，苔薄白，脈細(xì)。診斷為產(chǎn)后惡露不絕，證屬氣血虧虛型，治以補氣健脾，攝血固沖。處方：太子參15g,黃苣12g,白術(shù)12g,白芍10g,杜仲12g,菟絲子15g,仙靈脾15g,灰蓉10g,麥冬10g,鹿角霜9g,陳皮9g,漏蘆9g,路路通9g通草6g,蒲公英12g,姜炭5g,貫眾炭9g,荊芥炭9g。7劑。2015年4月21日復(fù)診:產(chǎn)后32d,陰道出血較前好轉(zhuǎn)，但仍點滴未凈，性狀同前，乳汁量較前增加，下腹隱痛，無腹肌緊張，無壓痛及反跳痛。B超示子宮偏大6.7x4.3x7.0cm,子宮前壁下段切口愈合不良， 內(nèi)膜0.2/2cm,余無殊。胃納尚可，二便無

11、殊。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。診斷同前。處方炒黨參12g,黃苓炭9g,白術(shù)12g,白芍10g,杜仲12g,菟絲子15g,炙黃苣12g,灰蓉10g,麥冬10g,漏蘆9g， 路路通9g通草6g,蒲公英12g,姜炭5g,貫眾炭9g地榆炭10g,益母草15g,旱蓮草12g,女貞子12g,芭琳根炭15g。7齊限2015年4月28日三診。產(chǎn)后39d,陰道出血已凈，乳汁量尚可,無腹痛，但時感肢體關(guān)節(jié)酸痛。囑進一步檢查后，繼續(xù)中藥治療。產(chǎn)后42d隨訪復(fù)查B超子宮大小正常，子宮前壁切口愈合尚可。按:該案乃產(chǎn)傷大出血所致。 由于產(chǎn)婦分娩時失血耗氣， 中氣受損， 統(tǒng)攝失職，沖任不固，以致惡露過期不止，色淡質(zhì)稀。屬氣血

12、虧虛，胞脈失養(yǎng)之象。方中以太子參、黃苣、白術(shù)補中益氣，升陽健脾。杜仲、菟絲子、仙靈脾、鹿角霜溫補肝腎。漏蘆、路路通、通草疏通乳絡(luò)。患者惡露不止，易招邪毒逆犯胞宮，故用蒲公英、貫眾炭、荊芥炭清熱解毒，涼血止血，但患者屬氣血虧虛型，恐寒涼傷脾，加之姜炭調(diào)合藥性。二診時，患者缺乳、便潰癥狀好轉(zhuǎn)，但惡露仍點滴未凈。去荊芥炭，加地榆炭、芭麻根炭、黃苓炭增強澀血止血之效。念其出血日久，久病必瘀，加以益母草，活血化瘀，一收一化，動靜結(jié)合，止血不留瘀。補虛而不留瘀，祛瘀而不傷正。4討論中醫(yī)治療產(chǎn)后惡露不絕，辨證施治，療效顯著，值得推廣。然吳師強調(diào)對于晚期產(chǎn)后出血的患者，必須中西醫(yī)相結(jié)合，借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療技術(shù)，如B超、血hCG血常規(guī)等檢查幫除剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開、產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤、凝血功能異常等情況，再進行中醫(yī)藥治療。在婦科血癥中，吳師善用收澀止血與活血化瘀相伍，特別是在晚期產(chǎn)后出血中，喜用益母草、花蕊石等活血藥。在現(xiàn)代藥理學(xué)中，益母草具有促進子宮收縮的作用，但其抗凝與促進血流動力的功效并不完全支持其臨床作用，有待進一步研究8。在補養(yǎng)氣血時，調(diào)和脾腎，使補益從源。同時，注重調(diào)肝在產(chǎn)后病作用。產(chǎn)婦產(chǎn)后易肝氣郁結(jié)，疏泄失常，甚者郁而化火，或因肝血虛，營陰不足，亦影響沖任氣血。故臨證時，佐以白芍、旱蓮草、蒲公英