ERCP和PTC介入治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的作用比較

1、    ERCP和PTC介入治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的作用比較    畢業(yè)論文               作者：易述紅 陸敏強(qiáng) 楊揚(yáng) 蔡常潔 王衛(wèi)東 鄭豐平 單鴻 姜在波    【摘要】  目的 比較ERCP和PTC介入治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的作用和療效。方法 回顧性分析2004年8月至2006年8月44例接受介入治療的肝移

2、植術(shù)后膽道并發(fā)癥患者臨床資料，比較ERCP和PTC介入治療在肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥中的療效和并發(fā)癥。結(jié)果 首選ERCP介入治療31例，3例操作失敗(9.6%)；PTC介入治療16例，均操作成功。膽道吻合口狹窄和非膽道吻合口狹窄ERCP和PTC介入治療的治愈率分別為73.3%、77.7%和23.1%、14.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種介入治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 ERCP和PTC介入治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的療效和并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)，可以將PTC介入技術(shù)作為治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的首選措施。 【關(guān)鍵詞】  肝移植； 膽道并

3、發(fā)癥； 介入治療； ERCP； PTC     【Abstract】  Objective  To compare the curative effect of ERCP and PTC in the treatment of biliary complications after liver transplantation. Methods  A retrospective analysis was carried out on data of 44 patients who received interventional ther

4、apy for biliary complications following liver transplantation from August 2004 to August 2006 to compare therapeutic effect of ERCP and PTC in treating biliary complications. Results  Of 31 patients treated by ERCP, three failed, with failure rate of 9.6%, and then they were conversed to PTC tr

5、eatment. While all of 16 patients treated by PTC obtained satisfactory outcome. The healing rate of ERCP for anastomotic biliary stricture (ABS) and nonanastomotic biliary stricture (NABS) was 73.3% and 77.7% respectively, while that of PTC for ABS and NABS was 23.1% and 14.3% respectively, with no

6、statistical difference (P>0.05). The incidence of complications after ERCP and PTC had no statistical difference (P>0.05). Conclusions  Efficacy and complications incidence of ERCP for biliary complications following liver transplantation is comparable to PTC. PTC can be used as the prima

7、ry treatment for biliary complications following liver transplantation.    【Key words】  Liver transplantation;  Biliary complication;  Interventional therapy;  ERCP;  PTC      隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和成熟，ERCP和PTC介入技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診治中。本文總結(jié)我中心2004年8月至200

8、6年8月44例肝移植患者的臨床資料，比較ERCP、PTC介入治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的療效和并發(fā)癥。 1  臨床資料 1.1  1般資料     肝移植術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥患者44例，其中男42例，女2例；平均年齡(48.5±10.1)歲(3267歲)。44例均為尸體供肝全肝移植，其中1例為再移植。原發(fā)疾病中肝炎后肝硬化16例，原發(fā)性肝癌13例，慢性重癥乙型肝炎12例，急性肝功能衰竭1例，肝巨大血管瘤1例，肝移植后缺血型膽管炎1例。肝移植術(shù)后應(yīng)用普樂可復(fù)治療32例，應(yīng)用環(huán)孢素A治療12例。 1.2  膽道并發(fā)癥的類型 

9、0;   44例中，膽道吻合口狹窄(anastomotic stricture,AS)24例，其中膽腸吻合口狹窄伴膽漏1例。非膽道吻合口狹窄(nonanastomotic stricture,NAS)20例，其中伴有膽道吻合口膽漏1例。合并膽總管結(jié)石4例、膽泥形成10例、肝動脈狹窄7例。確診時(shí)間在術(shù)后14578 d，平均為243 d，發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)13例，3個(gè)月后31例。臨床表現(xiàn)主要為肝功能TB異常，合并膽道感染時(shí)可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，部分病例有皮膚瘙癢。 1.3  ERCP和PTC介入治療的應(yīng)用     44例患者中，首選ERCP介

10、入治療31例，其中3例因?qū)Ыz無法通過狹窄或扭曲的吻合口而改行PTC介入治療，余28例共行78例次，其中AS 46例次，NAS 32例次。介入治療包括膽道造影、鼻膽管引流、膽道球囊擴(kuò)張和內(nèi)支架放置。選用PTC介入治療16例患者，包括3例ERCP介入治療失敗者，共行37例次，其中AS 21例次，NAS 16例次。介入治療包括膽道造影、置管外引流、球囊擴(kuò)張和內(nèi)支架放置。4例合并膽總管膽石者同時(shí)施行ERCP取石術(shù)，10例合并膽泥形成者通過鼻膽管或PTCD管引流，沖洗治療。 1.4  療效判斷     根據(jù)Verdonk等1的報(bào)道并結(jié)合我中心療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為治愈：

11、經(jīng)治療后TB和ALT降至正常范圍，臨床癥狀和體征消失并維持3個(gè)月以上。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后TB和ALT下降，但不能降至正常范圍，臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)。無效：治療后臨床癥狀和體征加重，TB持續(xù)升高，需要繼續(xù)治療。 1.5  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析     應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2  結(jié)果 2.1  療效     44例患者ERCP或PTC介入治療后，隨訪430個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、肝腎功能、免疫抑制藥物血藥濃度、肝臟彩色多普勒

12、和CT等。ERCP和PTC介入治療AS和NAS的療效見表1。兩種介入治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4例ERCP取石的患者有3例取出結(jié)石，1例膽總管結(jié)石巨大(>4 cm)無法取出改行手術(shù)治療。合并非膽道吻合口狹窄的患者其肝內(nèi)廣泛膽泥均無法取盡。表1  ERCP和PTC治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的療效比較（略） 2.2  主要并發(fā)癥     全組44例患者中，31例ERCP介入治療中有3例操作失敗，發(fā)生率為9.6%(3/31)，而PTC介入治療的患者中則無操作失敗。ERCP治療的患者中有6例出現(xiàn)與

13、操作相關(guān)的逆行膽道感染癥狀，其中5例系非膽道吻合口狹窄患者，2例發(fā)展為感染性休克死亡，1例出現(xiàn)102指腸乳頭切開出血，經(jīng)再次內(nèi)鏡下止血后痊愈，并發(fā)癥的發(fā)生率為8.9%(7/78)。PTC治療患者中有1例非膽道吻合口狹窄出現(xiàn)膽道逆行感染，治療后感染控制，并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%(1/37)。兩種介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 3  討論     近年來，ERCP和PTC為主的介入技術(shù)已經(jīng)成為治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的首選2-4。其中ERCP的介入技術(shù)占主要地位，而PTC介入治療1般認(rèn)為僅在ERCP失敗或施行膽腸吻合的患者中

14、才得到應(yīng)用。但鑒于移植肝臟獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，如在免疫抑制狀態(tài)下易于感染，膽道的狹窄并不完全是機(jī)械性梗阻等。因此合理選擇介入治療手段具有較為重要的臨床意義。    隨著不放置“T”管的膽道吻合方式的廣泛應(yīng)用，膽道狹窄已成為肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的主要組成。根據(jù)其發(fā)生的部位可分為AS和NAS。AS和NAS在病因、臨床表現(xiàn)、對治療的反應(yīng)和預(yù)后均有較大差異。Graziadei等5報(bào)道ERCP介入治療AS的成功率為77%，近遠(yuǎn)期療效較滿意。而PTC介入治療，由于病例數(shù)較少，缺乏大宗數(shù)據(jù)的報(bào)道。本組資料顯示，對肝移植術(shù)后AS的治療，ERCP和PTC介入治療的療效相當(dāng)，均可以達(dá)

15、到75%左右。而對NAS的治療，如果其病變膽道為供肝內(nèi)外彌漫性改變，目前較1致的觀點(diǎn)是1旦明確診斷即再行肝移植。本組資料ERCP和PTC介入治療NAS的治愈率均較低，分別只有23.1%和14.3%。因此ERCP和PTC介入治療NAS只起到延緩病情的作用。ERCP介入治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的1個(gè)優(yōu)勢在于對合并膽總管結(jié)石者可同時(shí)行取石術(shù)。本組有4例ERCP取石的患者，3例治愈。     在療效相當(dāng)?shù)那疤嵯拢x擇治療手段時(shí)與操作相關(guān)的并發(fā)癥的防治應(yīng)重點(diǎn)考慮。肝移植患者中，ERCP介入治療發(fā)生率為2.4%37%1，5-6，而PTC介入治療的并發(fā)癥目前則缺乏大宗病例報(bào)道。

16、我們在開展肝移植術(shù)的早期，處理膽道并發(fā)癥時(shí)也是傾向于首選ERCP治療，但治療中發(fā)現(xiàn)該類患者在接受介入治療時(shí)存在著兩個(gè)特點(diǎn)：(1)肝移植患者ERCP介入治療的操作難度較普通肝膽疾病患者增大。這主要是由于肝移植術(shù)目前主要的膽道重建方式為膽總管膽總管端端吻合術(shù)式，而受手術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及供受者膽道的局部條件等因素影響，重建后的膽總管可能存在著過長扭曲、成角(圖1)，合并肝門部長段的供肝膽道狹窄(圖2)以及發(fā)生NAS時(shí)肝內(nèi)外膽道存在廣泛的缺血攣縮。這些均可使ERCP的導(dǎo)絲通過吻合口到達(dá)肝內(nèi)膽道的難度大大增加，導(dǎo)致操作復(fù)雜或失敗，增加術(shù)后胰腺炎、乳頭出血、膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本組ERCP介入治療的

17、失敗率達(dá)9.6%(3/31)，明顯高于PTC介入治療者(0/16)。這主要決定于重建膽道的局部情況。因此， 直接選擇PTC介入治療則可以避開可能嚴(yán)重狹窄或扭曲的膽道吻合口，直接經(jīng)肝穿刺到達(dá)肝內(nèi)膽道，減少了操作的次數(shù)和失敗的幾率。本組16例PTC介入治療患者均首次操作成功。(2)接受介入治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥主要是發(fā)生于NAS患者的逆行膽道感染，且多見于ERCP介入治療患者。這種嚴(yán)重膽道感染的發(fā)生是和NAS患者的膽道病變基礎(chǔ)及ERCP的操作途徑密不可分。ERCP主要是其經(jīng)腸道操作，無法保證嚴(yán)格的無菌操作，易污染。對主要是缺血型膽道病變的NAS，淤滯的膽汁、缺血壞死的膽管壁和經(jīng)導(dǎo)管或支架逆行的腸道內(nèi)細(xì)

18、菌等因素終致膽道的頑固感染，特別是對于存在著免疫抑制和高膽紅素血癥的NAS患者，更易于發(fā)生甚至是無法控制的感染性休克。本組有2例此類患者死亡。而PTC由于整個(gè)操作過程為嚴(yán)格的無菌狀態(tài)，有助于感染的預(yù)防。因此，近2年來，我們逐步對部分病例,特別是NAS患者，直接選用PTC介入治療作為診治肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的首選，取得了和ERCP介入治療相當(dāng)?shù)寞熜?，并有效降低了?yán)重感染的發(fā)生率。但是，有關(guān)這方面的經(jīng)驗(yàn)仍需要進(jìn)1步的大宗病例的總結(jié)。 【參考文獻(xiàn)】  1Verdonk RC, Buis CI, Porte RJ, et al. Anastomotic biliary strictures

19、after liver transplantation: causes and consequences. Liver Transpl,2006,12(5):726-735.2Park JS, Kim MH, Lee SK, et al. Efficacy of endoscopic and percutaneous treatment for biliary complications after cadaveric and living donor liver transplantation. Gastrointest Endosc,2003,57(1):78-85.3Koneru B, Sterling MJ, Bahramipour PF. Bile duct strictures after liver transplantation: