急診留觀病歷

1、急診留觀病歷開(kāi)原市婦女兒童醫(yī)院急診留觀病歷留觀號(hào) : 床號(hào):姓 名 : 民 族: 聯(lián)系人姓名 : 電 話 : 姓 名: 籍 貫: 聯(lián)系人住址 :年 齡 : 職 業(yè): 病史陳述者 :婚 姻: 留觀時(shí)間 : 年 月 日 時(shí) 分 住 址: 記錄時(shí)間 : 年 月 日 時(shí) 分 主 訴: 現(xiàn)病史 :過(guò)去使: 高血壓 冠心病 糖尿病 慢性支氣管炎 潰瘍病 出血性疾病 肝炎 甲亢 痢疾 其它, 外傷史、手術(shù)史、過(guò)敏史等 ,:體格檢查一般情況 :T: ? P:次,分 R: 次,分 BP: / mmHg神 志,清醒、模糊、嗜睡、昏睡、喪失 , 發(fā) 育, 正常、異常、欠佳 , 營(yíng) 養(yǎng),良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖

2、, 體 位, 自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn) , 情, 安靜、憂慮、煩躁、痛苦、急性病容、慢性病容 , 表 皮膚粘膜 :顏色, 正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、瘀點(diǎn)、紫紅、出血點(diǎn), 淋巴 結(jié):腫大, 否、是、部位及數(shù)目 、硬度 、壓痛、活動(dòng)、粘連 , 頭 部: 眼瞼, 正 常、水腫、 側(cè)下垂, 結(jié)膜,正常、 側(cè)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡 , 鞏膜,正常、黃染,瞳孔,左:圓形、不規(guī)則形、直徑 mm、對(duì)光反射 , 右: 圓形、不規(guī)則形、直徑 mm、對(duì)光反射 , 唇色, 正常、蒼白、發(fā)紺 , 鼻唇溝,正 常、 側(cè)變淺,舌,正常、潰瘍、震顫、伸舌向 偏斜, 咽喉, 正常、充血、濾泡、 分泌物、發(fā)音清晰、嘶啞、

3、困難、失語(yǔ) ,扁桃體, 右: 正常、 ?腫大、充血、分 泌物 、左:正常、 ?腫大、充血、分泌物 , 口腔氣體 ,正常、爛蘋果味、大蒜味、氨味、口臭 ,頸 部: 軟、硬、強(qiáng)直、頸靜脈怒張、對(duì)稱、局部腫大 , 甲狀腺 , 無(wú)腫大、 度 腫大、硬節(jié) 、壓痛、血管雜音 , 氣管, 居中、向 移位, 胸 部:胸廓, 正常、桶 狀、扁平、其他 、壓痛部位 、三凹征 ,叩診音, 清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音、部位 , 呼吸音,正常、粗糙、 減弱、消失、濕羅音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 , 心 臟: 心音,正常、遙 遠(yuǎn)、亢進(jìn)、分裂、 、 、部位 期隆隆樣、吹風(fēng)樣雜音 級(jí)、有無(wú)心包摩擦音、其它 , 心率:

4、次/ 分, 心律, 規(guī)整、期前期收縮 次/ 分、 絕對(duì)不整、其它 ,留觀號(hào) : 姓名: 床號(hào):腹 部:腹壁,對(duì)稱、膨隆、舟狀、蛙狀、軟、緊張、板狀 ,胃腸蠕動(dòng)波 ,無(wú)、 有、部位 ,腹壁靜脈曲張 , 無(wú)、有、分流向上下 ,壓痛, 無(wú)、有、部位 , 反跳痛,無(wú)、有、部位 , 肌緊張, 無(wú)、有、部位 ,腫塊, 無(wú)、有、大小 、形態(tài) 、硬度 、移動(dòng) 、壓痛 、部位 ,移動(dòng)性濁音聲 , 無(wú)、有,肝臟,未及、右肋弓下 cm、邊清、邊不清、硬度 、表 面 、壓痛 , 膽囊 , 未及、肋下 cm、Murphy's征 性, 脾臟 , 未及、左 肋緣下 cm、硬度 、表面 、壓痛 , 麥?zhǔn)宵c(diǎn)痛 , 無(wú)、

5、有,沿輸尿管行程壓 痛點(diǎn),無(wú)、有、部位 , 肺肝界,在右鎖骨中線上第 肋間、消失 ,腎區(qū)叩 擊痛,左 右 , 腸鳴音,正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音、氣過(guò)水音 , 外陰及 肛門:脊 柱:, 正常、向 側(cè)凸、后凸、壓痛 、叩痛 、其它 , 四 肢:關(guān)節(jié)變形 ,無(wú)、 腕、指、膝內(nèi)翻、膝外翻、足內(nèi)翻、足外翻 ,關(guān)節(jié)腫痛 , 無(wú)、有、部位 , 肌肉萎縮 , 無(wú)、有、部位靜脈曲張 ,無(wú)、有、部位 , 水腫（無(wú)、有、部位 ） 神經(jīng)系統(tǒng) :頸強(qiáng)直, 無(wú)、有,肌張力, 正常、增強(qiáng)、減弱、消失 , 肌力, 左上肢 級(jí)、左下肢 級(jí)、 右上肢 級(jí)、右下肢 級(jí),膝反射,左 、右 , 踝反射,左 、右 , Babinski 征左 右 、Oppenheim征左 右 、Hofimann 征左 右 Brudzinski 征左 右 、 Gonden征左 右 、 Kenig 征左 右 Lasegue 征左 右 ?？魄闆r : 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 : 初步診斷 :1、 2、3、 4 、5、 6 、 治療原則 :1 、2、3、 最后診斷 :1 、 2 、3、 4 、5、 6