消化病例討論

1、整理課件1病 理 討 論整理課件2 患者，男，43歲。職業(yè)：干部。 主訴：右上腹隱痛、進(jìn)行性消瘦3月余，加重伴腹脹及黃疸10余天。 現(xiàn)病史：患者有乙肝病史10余年，3個(gè)月前自覺(jué)進(jìn)食后時(shí)有右上腹隱痛，食欲下降，逐漸消瘦，體重減輕。近1個(gè)月來(lái)上述癥狀明顯加重，且下腹有墜脹感，大便稀，每天2-3次。小便少，下肢浮腫。僅半個(gè)月來(lái)皮膚、鞏膜黃染，尿黃，右上腹部疼痛及腹脹加劇。期間曾嘔血，黑便各一次；保守治療后未嘔血，偶有黑便。 既往史：不詳。病歷摘要整理課件3 體格檢查： T：36.3；P：80次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，神志清楚。皮膚、鞏膜中度黃染，雙手掌大

2、魚(yú)際和小魚(yú)際發(fā)紅。 腹部：全腹膨隆，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，聽(tīng)診腸鳴音弱；肝臟觸診，右鎖骨中線肋下3.5cm和劍突下5cm均可觸及肝臟，質(zhì)硬，有壓痛，活動(dòng)度欠佳；脾可觸及。 心臟：心率80次/min，律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音；叩診：心界正常。 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。雙下肢呈凹陷性水腫。 生理反射存在，病理反射未引出。病歷摘要整理課件4 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞4.9109/L，其中中性粒細(xì)胞占0.68、淋巴細(xì)胞0.26、單核細(xì)胞0.04和嗜酸性粒細(xì)胞0.02；紅細(xì)胞3.01012/L，Hb：80g/L。 肝功能：總蛋白40g/L，其中白蛋白（A）10g/L，球蛋白（G）30g/L，A/

3、G；1/3；門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）486U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 61U/L，-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）186U/L，堿性磷酸酶（ALP）548U/L；總膽紅素209.8mol/L，直接膽紅素148.3mol/L，間接膽紅素61.5mol/L。病歷摘要整理課件5部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義 白蛋白/球蛋白（A/G） 白蛋白由肝臟產(chǎn)生,肝功受損, 白蛋白產(chǎn)生減少, 其降低程度與肝炎的嚴(yán)重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白濃度降低。白蛋白在體內(nèi)起到營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞和維持血管內(nèi)滲透壓的作用。當(dāng)白蛋白減少時(shí)，血管內(nèi)滲透壓降低，患者可出現(xiàn)腹水。球蛋白是機(jī)體免疫器官產(chǎn)生的,

4、當(dāng)體內(nèi)存在病毒等抗原時(shí),球蛋白產(chǎn)生增加。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白產(chǎn)生減少，而同時(shí)球蛋白產(chǎn)生增加，造成A/G比值倒置。 血清總蛋白的正常值為6080g/L。 血清白蛋白的正常值為4055g/L，球蛋白為2030 g/L，A/G比值為1.52.5。整理課件6部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義ALT與與AST 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT（或稱(chēng)谷-丙轉(zhuǎn)氨酶，GPT）與門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST（或稱(chēng)谷-草轉(zhuǎn)氨酶，GOT）主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)。如果肝細(xì)胞壞死，ALT和AST就會(huì)升高。其升高的程度與肝細(xì)胞受損的程度相一致，因此是目前最常用的檢測(cè)肝功能的指標(biāo)。這兩種酶在肝細(xì)胞內(nèi)的分布是不同的。ALT主要分

5、布在肝細(xì)胞漿，AST主要分布在肝細(xì)胞漿和肝細(xì)胞的線粒體中。因此，不同類(lèi)型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一樣的。急性肝炎和輕度慢性肝炎，雖有肝細(xì)胞的損傷，肝細(xì)胞的線粒體仍保持完整，故釋放入血的只有存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT，所以，肝功能主要表現(xiàn)為ALT的升高，則AST/ALT的比值1。重型肝炎和慢性肝炎的中度和重度，肝細(xì)胞的線粒體也遭到了嚴(yán)重的破壞，AST從線粒體和胞漿內(nèi)釋出，因而表現(xiàn)出AST/ALT1。肝硬化和肝癌患者，肝細(xì)胞的破壞程度更加嚴(yán)重，線粒體也受到了嚴(yán)重的破壞，因此，AST升高明顯， AST/ALT1，甚至2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于A

6、LT。ALT正常值均為040 U/L。AST正常值均為040 U/L。整理課件7部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義ALP和和GGT 堿性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT或-GT）是診斷膽道系統(tǒng)疾病時(shí)常用的指標(biāo)。 堿性磷酸酶幾乎存在于機(jī)體的各個(gè)組織，但以骨骼、牙齒、肝臟、腎臟含量較多。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來(lái)自于骨骼，由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)血液到肝臟，從膽道系統(tǒng)排泄。因此，淤膽型肝炎和肝外梗阻時(shí)此酶明顯升高。 -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在體內(nèi)分布很廣，如腎、肝、胰等臟器均有此酶。但血清中的-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶主要來(lái)自肝臟，因此具有較強(qiáng)的特異性。肝膽系統(tǒng)疾病時(shí)，此酶升高。當(dāng)肝炎恢復(fù)期時(shí)，ALT和A

7、ST已經(jīng)恢復(fù)正常后，-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作為患者是否可恢復(fù)正常工作的標(biāo)志。酒精性肝炎和阻塞性黃疸的患者GGT明顯升高。ALP的正常參考值成人參考值成人53128ULGGT的正常參考值參考值 732UL整理課件8部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義總膽紅素（總膽紅素（T-Bil）和直接膽紅素（）和直接膽紅素（D-Bil） 人的紅細(xì)胞的壽命一般為120天。紅細(xì)胞死亡后變成間接膽紅素（I-Bil），經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素（D-Bil），組成膽汁，排入膽道，最后經(jīng)大便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素（T-Bil）。上述的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可使人發(fā)生黃疸

8、。如果紅細(xì)胞破壞過(guò)多，產(chǎn)生的間接膽紅素過(guò)多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，可以發(fā)生溶血性黃疸；當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，這時(shí)就發(fā)生了肝細(xì)胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細(xì)胞性黃疸，也就是說(shuō)直接膽紅素與間接膽紅素均升高，而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主。總膽紅素的正常值為1.7117.1mol/L(110mg/L)直接膽紅素的正常值為1.717mol/L(14mg/L)。間接膽紅素的正常值為1.7-13.

9、7molL。整理課件9 實(shí)驗(yàn)室檢查： 乙肝兩對(duì)半（病毒學(xué)）檢測(cè)：HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBe Ab，HBcAb。 血清學(xué)檢測(cè)：甲胎蛋白（AFP）875 000ug/L。 凝血功能檢測(cè)：凝血酶原時(shí)間（PT）16.1s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）36.5s、凝血酶時(shí)間（TT）26 s 和纖維蛋白原（Fbg）1.31g/L。病歷摘要整理課件10部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義 AFP 甲胎蛋白是一種糖蛋白，英文縮寫(xiě)AFP。主要在胎兒肝中合成，分子量6.9萬(wàn)，在胎兒13周AFP占血漿蛋白總量的1/3。在妊娠30周達(dá)最高峰，以后逐漸下降，出生時(shí)血漿中濃度為高峰期的1%左右，

10、約40mg/L，在周歲時(shí)接近成人水平（低于30mg/L）。 在成人，AFP可以在大約80%的肝癌患者血清中升高，在生殖細(xì)胞腫瘤出現(xiàn)AFP陽(yáng)性率為50%。在其它腸胃管腫瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出現(xiàn)不同程度的升高。整理課件11部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義 凝血功能檢測(cè)指標(biāo)參考范圍： 凝血酶原時(shí)間（PT）11.7414.74s 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）32.1646.03s凝血酶時(shí)間（TT）13.8521.75 s 纖維蛋白原（Fbg）1.694.10g/L。整理課件12影像學(xué)檢查： B超：大量腹腔積液。肝臟密布直徑不超過(guò)1cm的小結(jié)節(jié)，肝右葉見(jiàn)一大小為14cm13c

11、m的球形陰影。 X線：兩肺多個(gè)圓形陰影，直徑約0.8cm1.5cm。 胃鏡檢查： 食管下段靜脈叢曲張，胃小彎近胃竇部見(jiàn)圓形潰瘍，周?chē)つぐ欞畔驖兗小?住院經(jīng)過(guò)：入院后給予護(hù)肝及支持療法等仍覺(jué)右上腹疼痛、腹脹，皮膚、鞏膜中度黃染，下肢浮腫加重。死前2天出現(xiàn)神志不清楚，煩躁不安，昏迷，救治無(wú)效而死亡。病歷摘要整理課件13尸體病理解剖所見(jiàn)（摘要） 體表檢查：死者發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦。皮膚、鞏膜中度黃染。雙下肢凹陷性浮腫。 體內(nèi)檢查：（一）腹腔積液3500ml，透明，澄清。雙側(cè)胸膜腔未見(jiàn)明顯積液。 (二) 各臟器病變：病歷摘要整理課件14 肝臟 大體：肝臟重量2 320g（正常1 500 g）

12、，表面見(jiàn)彌漫分布的細(xì)顆粒狀，切面見(jiàn)彌漫分布的暗綠色圓形大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑不超過(guò)1cm，結(jié)節(jié)間有灰白色纖維組織包繞。肝右葉見(jiàn)14cm13cm大小的巨大結(jié)節(jié)，切面灰白，較疏松，結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)出血壞死。肝門(mén)淋巴結(jié)腫大如核桃，切面灰白。 鏡下：肝小葉正常結(jié)構(gòu)消失，被薄而均勻的纖維間隔包繞成大小不等的肝細(xì)胞團(tuán)，其中中央靜脈偏位或缺如，肝細(xì)胞排列紊亂，多數(shù)肝細(xì)胞胞漿疏松化和部分肝細(xì)胞胞漿內(nèi)有大小不一的脂滴空泡，部分區(qū)域可見(jiàn)點(diǎn)、灶狀壞死，部分區(qū)域見(jiàn)碎片狀壞死。門(mén)管區(qū)、纖維間隔和肝細(xì)胞團(tuán)中見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 （巨大結(jié)節(jié)）鏡下觀，多數(shù)瘤細(xì)胞排列成條索狀，部分區(qū)域成實(shí)性排列，瘤細(xì)胞異型性明顯，病理性

13、核分裂像多見(jiàn)，可見(jiàn)大小不等的出血壞死灶；間質(zhì)血管呈血竇樣。 肝門(mén)淋巴結(jié)鏡下觀：淋巴結(jié)大部分結(jié)構(gòu)被破壞，部分被膜和淋巴小結(jié)殘留，可見(jiàn)與肝巨大結(jié)節(jié)相似的瘤細(xì)胞團(tuán)。病例討論圖1-3。病歷摘要整理課件15病例討論圖1 病變肝臟大體整理課件16病例討論圖2 病變肝臟鏡下整理課件17病例討論圖3 病變肝臟鏡下整理課件18 雙肺 肉眼： 雙肺腫大，部分區(qū)域暗紅色，切面雙肺下葉質(zhì)地較實(shí)，暗紅色，部分區(qū)域有粉紅色的泡沫液體流出。另外，近肺膜處可見(jiàn)多個(gè)大小在0.8cm1.5cm的圓形結(jié)節(jié)，切面灰白色。 鏡下： 多數(shù)肺泡壁明顯增寬，其內(nèi)毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充盈均勻粉紅染的水腫液體，未見(jiàn)有中性粒細(xì)胞。部分肺

14、泡腔顯著擴(kuò)張，肺泡壁明顯變窄、部分?jǐn)嗔?。（結(jié)節(jié)）鏡下可見(jiàn)與肝巨大結(jié)節(jié)相似的瘤細(xì)胞團(tuán)。病例討論圖4。病歷摘要整理課件19病例討論圖4 病變肺鏡下整理課件20 胃 大體： 胃小彎近胃竇處可見(jiàn)一直徑1.5cm的潰瘍，邊緣整齊形如刀切，周?chē)つぐ欞懦史派錉钕驖兗?，潰瘍底部?jiàn)少量暗紅色血凝塊。胃竇粘膜皺襞消失，表面見(jiàn)有細(xì)小顆粒。 鏡下： 潰瘍底從表面至深面見(jiàn)有炎性滲出層、壞死層、肉芽組織層和癍痕組織層，另外在炎性滲出層表面見(jiàn)有血凝塊，癍痕組織層底部有增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。胃竇黏膜明顯變薄，固有層腺體明顯減少，腺上皮中可見(jiàn)較多杯狀細(xì)胞，固有層中小血管充血，有較多的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和明顯的纖維組織增生。病例討論

15、圖5-6。病歷摘要整理課件21病例討論圖5 病變胃黏膜面大體整理課件22病例討論圖6 胃黏膜缺損鏡下整理課件23病例討論圖6 胃黏膜缺損鏡下整理課件24 脾臟 大體：脾臟腫大，重300 g (正常150 g)，包膜緊張，切面質(zhì)地較實(shí)，暗紅色。 鏡下： 脾竇擴(kuò)張充血，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大，脾小梁纖維組織增生。 病歷摘要整理課件25病例討論圖7 病變脾大體整理課件26 食管 大體：食管下段粘膜下靜脈擴(kuò)張。 鏡下：食道下段部分粘膜上皮壞死脫落，粘膜下數(shù)個(gè)靜脈高度擴(kuò)張充血和出血，食道各層見(jiàn)少量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)跑及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病歷摘要整理課件27 心臟 肉眼：心臟未見(jiàn)明顯異常 鏡下：多數(shù)心肌細(xì)胞腫大，

16、胞漿凝聚紅染粗顆粒，橫紋模糊甚至消失，心肌間質(zhì)明顯增寬，小血管擴(kuò)張充血和水腫，未見(jiàn)明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。病歷摘要整理課件28問(wèn)題1、本例患者的主要病理診斷及診斷依據(jù)。2、結(jié)合本例的病理變化和臨床資料解釋腹水形成的原因。3、本例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。4、肝臟巨大結(jié)節(jié)與肝門(mén)淋巴結(jié)腫大、雙肺多個(gè)結(jié)節(jié)之間的關(guān)系如何？5、本例患者的死亡原因。整理課件291、本例患者的主要病理診斷及診斷依據(jù)。整理課件30（1）肝臟門(mén)脈性肝硬化肝細(xì)胞性肝癌（肉眼類(lèi)型：巨塊型肝癌）伴肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 門(mén)脈性肝硬化 肉眼：彌漫密布的細(xì)小結(jié)節(jié)，大小相仿，結(jié)節(jié)直徑不超過(guò)1CM 鏡下：假小葉，纖維間隔，炎細(xì)胞浸潤(rùn) 臨床依據(jù)：10年的乙

17、肝病史 門(mén)脈高壓癥：側(cè)支循環(huán)建立：食管下段靜脈叢曲張；慢性脾淤血性腫大 肝功能不全：臨床表現(xiàn)肝功能檢測(cè)整理課件31 肝癌 肉眼 鏡下：異型性，癌細(xì)胞排列成肝索樣（但板層數(shù)明顯增多），血竇樣結(jié)構(gòu) 有肝硬化的病史 AFP顯著升高 肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞肝癌 肉眼 鏡下整理課件32（2）雙肺 急性肺淤血水腫 肉眼 鏡下 肺轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞性肝癌 肉眼 鏡下 影像 整理課件33（3）胃 消化性胃潰瘍，胃竇慢性萎縮性胃炎 肉眼 鏡下 影像 臨床（上消化道出血）整理課件34（4）脾臟 慢性淤血性脾腫大 肉眼鏡下臨床觸診 （5）食管下段靜脈叢曲張（6）心肌細(xì)胞水腫，心肌間質(zhì)水腫整理課件352、結(jié)合本例的病理變化

18、和臨床資料解釋腹水形成的原因。整理課件36腹水形成的原因門(mén)靜脈高壓腸及腸系膜淤血水分及血漿蛋白向腹腔漏出；小葉中央靜脈纖維化及小葉下靜脈受壓肝竇內(nèi)壓上升液體自竇壁漏出一部分經(jīng)肝包膜漏入腹腔；肝細(xì)胞合成白蛋白降低，加以消化不良，導(dǎo)致低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低而引起腹水形成；肝功能降低肝滅能作用降低醛固酮、抗利尿素激素在肝內(nèi)分解破壞減少，血內(nèi)水平升高水、鈉潴留 腹水。整理課件373、本例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。整理課件38本例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程 肝炎是如何發(fā)展為肝硬化的？病毒性肝炎所致廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死，肝小葉纖維支架塌陷；壞死肝細(xì)胞鄰近的肝細(xì)胞通過(guò)直接或間接分裂再生修復(fù)，由于纖維支架塌陷，使其不能按原支架排列而形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀細(xì)胞團(tuán)(再生結(jié)節(jié))；自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織