消化病例討論

1、整理課件1病 理 討 論整理課件2 患者，男，43歲。職業(yè)：干部。 主訴：右上腹隱痛、進行性消瘦3月余，加重伴腹脹及黃疸10余天。 現(xiàn)病史：患者有乙肝病史10余年，3個月前自覺進食后時有右上腹隱痛，食欲下降，逐漸消瘦，體重減輕。近1個月來上述癥狀明顯加重，且下腹有墜脹感，大便稀，每天2-3次。小便少，下肢浮腫。僅半個月來皮膚、鞏膜黃染，尿黃，右上腹部疼痛及腹脹加劇。期間曾嘔血，黑便各一次；保守治療后未嘔血，偶有黑便。 既往史：不詳。病歷摘要整理課件3 體格檢查： T：36.3；P：80次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚。皮膚、鞏膜中度黃染，雙手掌大

2、魚際和小魚際發(fā)紅。 腹部：全腹膨隆，叩診移動性濁音陽性，聽診腸鳴音弱；肝臟觸診，右鎖骨中線肋下3.5cm和劍突下5cm均可觸及肝臟，質硬，有壓痛，活動度欠佳；脾可觸及。 心臟：心率80次/min，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音；叩診：心界正常。 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。雙下肢呈凹陷性水腫。 生理反射存在，病理反射未引出。病歷摘要整理課件4 實驗室檢查： 血常規(guī)：白細胞4.9109/L，其中中性粒細胞占0.68、淋巴細胞0.26、單核細胞0.04和嗜酸性粒細胞0.02；紅細胞3.01012/L，Hb：80g/L。 肝功能：總蛋白40g/L，其中白蛋白（A）10g/L，球蛋白（G）30g/L，A/

3、G；1/3；門冬氨酸轉氨酶（AST）486U/L，丙氨酸轉氨酶(ALT) 61U/L，-谷氨酰轉肽酶（GGT）186U/L，堿性磷酸酶（ALP）548U/L；總膽紅素209.8mol/L，直接膽紅素148.3mol/L，間接膽紅素61.5mol/L。病歷摘要整理課件5部分實驗室檢查指標的正常參考范圍及臨床意義 白蛋白/球蛋白（A/G） 白蛋白由肝臟產生,肝功受損, 白蛋白產生減少, 其降低程度與肝炎的嚴重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白濃度降低。白蛋白在體內起到營養(yǎng)細胞和維持血管內滲透壓的作用。當白蛋白減少時，血管內滲透壓降低，患者可出現(xiàn)腹水。球蛋白是機體免疫器官產生的,

4、當體內存在病毒等抗原時,球蛋白產生增加。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白產生減少，而同時球蛋白產生增加，造成A/G比值倒置。 血清總蛋白的正常值為6080g/L。 血清白蛋白的正常值為4055g/L，球蛋白為2030 g/L，A/G比值為1.52.5。整理課件6部分實驗室檢查指標的正常參考范圍及臨床意義ALT與與AST 丙氨酸轉氨酶ALT（或稱谷-丙轉氨酶，GPT）與門冬氨酸轉氨酶AST（或稱谷-草轉氨酶，GOT）主要分布在肝臟的肝細胞內。如果肝細胞壞死，ALT和AST就會升高。其升高的程度與肝細胞受損的程度相一致，因此是目前最常用的檢測肝功能的指標。這兩種酶在肝細胞內的分布是不同的。ALT主要分

5、布在肝細胞漿，AST主要分布在肝細胞漿和肝細胞的線粒體中。因此，不同類型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一樣的。急性肝炎和輕度慢性肝炎，雖有肝細胞的損傷，肝細胞的線粒體仍保持完整，故釋放入血的只有存在于肝細胞漿內的ALT，所以，肝功能主要表現(xiàn)為ALT的升高，則AST/ALT的比值1。重型肝炎和慢性肝炎的中度和重度，肝細胞的線粒體也遭到了嚴重的破壞，AST從線粒體和胞漿內釋出，因而表現(xiàn)出AST/ALT1。肝硬化和肝癌患者，肝細胞的破壞程度更加嚴重，線粒體也受到了嚴重的破壞，因此，AST升高明顯， AST/ALT1，甚至2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于A

6、LT。ALT正常值均為040 U/L。AST正常值均為040 U/L。整理課件7部分實驗室檢查指標的正常參考范圍及臨床意義ALP和和GGT 堿性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰轉肽酶（GGT或-GT）是診斷膽道系統(tǒng)疾病時常用的指標。 堿性磷酸酶幾乎存在于機體的各個組織，但以骨骼、牙齒、肝臟、腎臟含量較多。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來自于骨骼，由成骨細胞產生，經(jīng)血液到肝臟，從膽道系統(tǒng)排泄。因此，淤膽型肝炎和肝外梗阻時此酶明顯升高。 -谷氨酰轉肽酶在體內分布很廣，如腎、肝、胰等臟器均有此酶。但血清中的-谷氨酰轉肽酶主要來自肝臟，因此具有較強的特異性。肝膽系統(tǒng)疾病時，此酶升高。當肝炎恢復期時，ALT和A

7、ST已經(jīng)恢復正常后，-谷氨酰轉肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作為患者是否可恢復正常工作的標志。酒精性肝炎和阻塞性黃疸的患者GGT明顯升高。ALP的正常參考值成人參考值成人53128ULGGT的正常參考值參考值 732UL整理課件8部分實驗室檢查指標的正常參考范圍及臨床意義總膽紅素（總膽紅素（T-Bil）和直接膽紅素（）和直接膽紅素（D-Bil） 人的紅細胞的壽命一般為120天。紅細胞死亡后變成間接膽紅素（I-Bil），經(jīng)肝臟轉化為直接膽紅素（D-Bil），組成膽汁，排入膽道，最后經(jīng)大便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素（T-Bil）。上述的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可使人發(fā)生黃疸

8、。如果紅細胞破壞過多，產生的間接膽紅素過多，肝臟不能完全把它轉化為直接膽紅素，可以發(fā)生溶血性黃疸；當肝細胞發(fā)生病變時，或者因膽紅素不能正常地轉化成膽汁，或者因肝細胞腫脹，使肝內的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，這時就發(fā)生了肝細胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細胞性黃疸，也就是說直接膽紅素與間接膽紅素均升高，而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主。總膽紅素的正常值為1.7117.1mol/L(110mg/L)直接膽紅素的正常值為1.717mol/L(14mg/L)。間接膽紅素的正常值為1.7-13.

9、7molL。整理課件9 實驗室檢查： 乙肝兩對半（病毒學）檢測：HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBe Ab，HBcAb。 血清學檢測：甲胎蛋白（AFP）875 000ug/L。 凝血功能檢測：凝血酶原時間（PT）16.1s，活化部分凝血活酶時間（APTT）36.5s、凝血酶時間（TT）26 s 和纖維蛋白原（Fbg）1.31g/L。病歷摘要整理課件10部分實驗室檢查指標的正常參考范圍及臨床意義 AFP 甲胎蛋白是一種糖蛋白，英文縮寫AFP。主要在胎兒肝中合成，分子量6.9萬，在胎兒13周AFP占血漿蛋白總量的1/3。在妊娠30周達最高峰，以后逐漸下降，出生時血漿中濃度為高峰期的1%左右，

10、約40mg/L，在周歲時接近成人水平（低于30mg/L）。 在成人，AFP可以在大約80%的肝癌患者血清中升高，在生殖細胞腫瘤出現(xiàn)AFP陽性率為50%。在其它腸胃管腫瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出現(xiàn)不同程度的升高。整理課件11部分實驗室檢查指標的正常參考范圍及臨床意義 凝血功能檢測指標參考范圍： 凝血酶原時間（PT）11.7414.74s 活化部分凝血活酶時間（APTT）32.1646.03s凝血酶時間（TT）13.8521.75 s 纖維蛋白原（Fbg）1.694.10g/L。整理課件12影像學檢查： B超：大量腹腔積液。肝臟密布直徑不超過1cm的小結節(jié)，肝右葉見一大小為14cm13c

11、m的球形陰影。 X線：兩肺多個圓形陰影，直徑約0.8cm1.5cm。 胃鏡檢查： 食管下段靜脈叢曲張，胃小彎近胃竇部見圓形潰瘍，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中。 住院經(jīng)過：入院后給予護肝及支持療法等仍覺右上腹疼痛、腹脹，皮膚、鞏膜中度黃染，下肢浮腫加重。死前2天出現(xiàn)神志不清楚，煩躁不安，昏迷，救治無效而死亡。病歷摘要整理課件13尸體病理解剖所見（摘要） 體表檢查：死者發(fā)育中等，營養(yǎng)不良，消瘦。皮膚、鞏膜中度黃染。雙下肢凹陷性浮腫。 體內檢查：（一）腹腔積液3500ml，透明，澄清。雙側胸膜腔未見明顯積液。 (二) 各臟器病變：病歷摘要整理課件14 肝臟 大體：肝臟重量2 320g（正常1 500 g）

12、，表面見彌漫分布的細顆粒狀，切面見彌漫分布的暗綠色圓形大小不等的結節(jié)，結節(jié)直徑不超過1cm，結節(jié)間有灰白色纖維組織包繞。肝右葉見14cm13cm大小的巨大結節(jié)，切面灰白，較疏松，結節(jié)中央可見出血壞死。肝門淋巴結腫大如核桃，切面灰白。 鏡下：肝小葉正常結構消失，被薄而均勻的纖維間隔包繞成大小不等的肝細胞團，其中中央靜脈偏位或缺如，肝細胞排列紊亂，多數(shù)肝細胞胞漿疏松化和部分肝細胞胞漿內有大小不一的脂滴空泡，部分區(qū)域可見點、灶狀壞死，部分區(qū)域見碎片狀壞死。門管區(qū)、纖維間隔和肝細胞團中見大量淋巴細胞等炎細胞浸潤。 （巨大結節(jié)）鏡下觀，多數(shù)瘤細胞排列成條索狀，部分區(qū)域成實性排列，瘤細胞異型性明顯，病理性

13、核分裂像多見，可見大小不等的出血壞死灶；間質血管呈血竇樣。 肝門淋巴結鏡下觀：淋巴結大部分結構被破壞，部分被膜和淋巴小結殘留，可見與肝巨大結節(jié)相似的瘤細胞團。病例討論圖1-3。病歷摘要整理課件15病例討論圖1 病變肝臟大體整理課件16病例討論圖2 病變肝臟鏡下整理課件17病例討論圖3 病變肝臟鏡下整理課件18 雙肺 肉眼： 雙肺腫大，部分區(qū)域暗紅色，切面雙肺下葉質地較實，暗紅色，部分區(qū)域有粉紅色的泡沫液體流出。另外，近肺膜處可見多個大小在0.8cm1.5cm的圓形結節(jié)，切面灰白色。 鏡下： 多數(shù)肺泡壁明顯增寬，其內毛細血管顯著擴張充血，肺泡腔內充盈均勻粉紅染的水腫液體，未見有中性粒細胞。部分肺

14、泡腔顯著擴張，肺泡壁明顯變窄、部分斷裂。（結節(jié)）鏡下可見與肝巨大結節(jié)相似的瘤細胞團。病例討論圖4。病歷摘要整理課件19病例討論圖4 病變肺鏡下整理課件20 胃 大體： 胃小彎近胃竇處可見一直徑1.5cm的潰瘍，邊緣整齊形如刀切，周圍黏膜皺襞呈放射狀向潰瘍集中，潰瘍底部見少量暗紅色血凝塊。胃竇粘膜皺襞消失，表面見有細小顆粒。 鏡下： 潰瘍底從表面至深面見有炎性滲出層、壞死層、肉芽組織層和癍痕組織層，另外在炎性滲出層表面見有血凝塊，癍痕組織層底部有增殖性動脈內膜炎。胃竇黏膜明顯變薄，固有層腺體明顯減少，腺上皮中可見較多杯狀細胞，固有層中小血管充血，有較多的淋巴細胞浸潤和明顯的纖維組織增生。病例討論

15、圖5-6。病歷摘要整理課件21病例討論圖5 病變胃黏膜面大體整理課件22病例討論圖6 胃黏膜缺損鏡下整理課件23病例討論圖6 胃黏膜缺損鏡下整理課件24 脾臟 大體：脾臟腫大，重300 g (正常150 g)，包膜緊張，切面質地較實，暗紅色。 鏡下： 脾竇擴張充血，竇內皮細胞增生肥大，脾小梁纖維組織增生。 病歷摘要整理課件25病例討論圖7 病變脾大體整理課件26 食管 大體：食管下段粘膜下靜脈擴張。 鏡下：食道下段部分粘膜上皮壞死脫落，粘膜下數(shù)個靜脈高度擴張充血和出血，食道各層見少量中性粒細胞、單核細跑及淋巴細胞浸潤。病歷摘要整理課件27 心臟 肉眼：心臟未見明顯異常 鏡下：多數(shù)心肌細胞腫大，

16、胞漿凝聚紅染粗顆粒，橫紋模糊甚至消失，心肌間質明顯增寬，小血管擴張充血和水腫，未見明顯的炎細胞浸潤。病歷摘要整理課件28問題1、本例患者的主要病理診斷及診斷依據(jù)。2、結合本例的病理變化和臨床資料解釋腹水形成的原因。3、本例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過程。4、肝臟巨大結節(jié)與肝門淋巴結腫大、雙肺多個結節(jié)之間的關系如何？5、本例患者的死亡原因。整理課件291、本例患者的主要病理診斷及診斷依據(jù)。整理課件30（1）肝臟門脈性肝硬化肝細胞性肝癌（肉眼類型：巨塊型肝癌）伴肝門淋巴結轉移 門脈性肝硬化 肉眼：彌漫密布的細小結節(jié)，大小相仿，結節(jié)直徑不超過1CM 鏡下：假小葉，纖維間隔，炎細胞浸潤 臨床依據(jù)：10年的乙

17、肝病史 門脈高壓癥：側支循環(huán)建立：食管下段靜脈叢曲張；慢性脾淤血性腫大 肝功能不全：臨床表現(xiàn)肝功能檢測整理課件31 肝癌 肉眼 鏡下：異型性，癌細胞排列成肝索樣（但板層數(shù)明顯增多），血竇樣結構 有肝硬化的病史 AFP顯著升高 肝門淋巴結轉移性肝細胞肝癌 肉眼 鏡下整理課件32（2）雙肺 急性肺淤血水腫 肉眼 鏡下 肺轉移性肝細胞性肝癌 肉眼 鏡下 影像 整理課件33（3）胃 消化性胃潰瘍，胃竇慢性萎縮性胃炎 肉眼 鏡下 影像 臨床（上消化道出血）整理課件34（4）脾臟 慢性淤血性脾腫大 肉眼鏡下臨床觸診 （5）食管下段靜脈叢曲張（6）心肌細胞水腫，心肌間質水腫整理課件352、結合本例的病理變化

18、和臨床資料解釋腹水形成的原因。整理課件36腹水形成的原因門靜脈高壓腸及腸系膜淤血水分及血漿蛋白向腹腔漏出；小葉中央靜脈纖維化及小葉下靜脈受壓肝竇內壓上升液體自竇壁漏出一部分經(jīng)肝包膜漏入腹腔；肝細胞合成白蛋白降低，加以消化不良，導致低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低而引起腹水形成；肝功能降低肝滅能作用降低醛固酮、抗利尿素激素在肝內分解破壞減少，血內水平升高水、鈉潴留 腹水。整理課件373、本例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過程。整理課件38本例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過程 肝炎是如何發(fā)展為肝硬化的？病毒性肝炎所致廣泛的肝細胞變性、壞死，肝小葉纖維支架塌陷；壞死肝細胞鄰近的肝細胞通過直接或間接分裂再生修復，由于纖維支架塌陷，使其不能按原支架排列而形成不規(guī)則結節(jié)狀細胞團(再生結節(jié))；自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結締組織