呼吸機(jī)的使用_2

1、 ICU 呼吸機(jī)的使用呼吸機(jī)的使用內(nèi)容 呼吸機(jī)的相關(guān)知識呼吸機(jī)的相關(guān)知識 呼吸機(jī)操作流程及注意事項呼吸機(jī)操作流程及注意事項3 13 23 3 小結(jié)小結(jié)一、一、呼吸機(jī)呼吸機(jī)的相關(guān)知識的相關(guān)知識n定義定義n治療目的治療目的n適應(yīng)癥適應(yīng)癥n呼吸機(jī)與病人的連接方式呼吸機(jī)與病人的連接方式n通氣模式通氣模式n參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置n常見報警原因及處理常見報警原因及處理定義使用呼吸機(jī)為呼吸功能不全的患者實使用呼吸機(jī)為呼吸功能不全的患者實施人工通氣的治療施人工通氣的治療 -機(jī)械通氣機(jī)械通氣（1 1）增加通氣）增加通氣（2 2）改善換氣）改善換氣（3 3）減少呼吸肌做功）減少呼吸肌做功（4 4）糾正病理性呼吸動作糾正

2、病理性呼吸動作 適應(yīng)癥n原則：各種不同的疾病因各種原因原則：各種不同的疾病因各種原因?qū)е聡?yán)重的導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭呼吸衰竭，經(jīng)一般處理，經(jīng)一般處理給氧藥物治療等效果不佳，病情繼給氧藥物治療等效果不佳，病情繼續(xù)惡化者。續(xù)惡化者。適應(yīng)癥n嚴(yán)重通氣不足各種急性呼衰，內(nèi)科治療無效的嚴(yán)重通氣不足各種急性呼衰，內(nèi)科治療無效的慢性呼衰，中樞性呼衰，呼吸機(jī)麻痹等。慢性呼衰，中樞性呼衰，呼吸機(jī)麻痹等。n嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，ARDS,ARDS,內(nèi)科治療無效的心內(nèi)科治療無效的心源性或非心源性肺水腫等。源性或非心源性肺水腫等。n嚴(yán)重呼吸功耗，內(nèi)科治療無效的哮喘持續(xù)狀態(tài)，嚴(yán)重呼吸功耗，內(nèi)科治療無效的哮喘持

3、續(xù)狀態(tài)，嚴(yán)重的支氣管或肺部疾病等。嚴(yán)重的支氣管或肺部疾病等。使用呼吸機(jī)的指征n呼吸頻率呼吸頻率30-3530-35次次/ /分，或分，或5-105-10次次/ /分分n鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩吸氧血氣分析鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩吸氧血氣分析: : PO PO2 260mmhg60mmhg或或PCOPCO2 255mmhg 55mmhg nCOPD: POCOPD: PO2 255-60mmhg55-60mmhg 或或PCOPCO2 270-80mmhg 70-80mmhg n 鼻鼻罩罩或或面面罩罩氣氣管管插插管管氣氣管管切切開開機(jī)械通氣的工作原理n機(jī)械通氣（正壓通氣）機(jī)械通氣（正壓通氣）n吸氣相吸氣相 呼

4、吸機(jī)以正壓將空氣壓入肺內(nèi)，呼吸機(jī)以正壓將空氣壓入肺內(nèi)，時肺擴(kuò)張，吸入氧氣時肺擴(kuò)張，吸入氧氣n呼氣相呼氣相 吸氣相結(jié)束后，肺借助胸廓和吸氣相結(jié)束后，肺借助胸廓和肺的彈性回縮力將氣體排出肺的彈性回縮力將氣體排出 呼吸周期的四個階段機(jī)械通氣基本概念n觸發(fā)（觸發(fā)（TriggerTrigger）-吸氣開始吸氣開始 呼吸機(jī)通過一定的控制裝置來識別病人的自主呼吸并啟動一次呼吸支持的過程 1.患者觸發(fā)（A 、S） 2.呼吸機(jī)觸發(fā)（M或C)機(jī)械通氣基本概念n觸發(fā)方式觸發(fā)方式n壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)自主觸發(fā)自主觸發(fā)n流量觸發(fā)流量觸發(fā)n時間觸發(fā)時間觸發(fā) 病人沒有自主呼吸，送氣由呼吸機(jī)按時間病人沒有自主呼吸，送氣由呼吸機(jī)按

5、時間來啟動來啟動機(jī)械通氣基本概念n觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 是指病人自主呼吸用力引起氣道壓力下降是指病人自主呼吸用力引起氣道壓力下降或流量達(dá)到的臨界值，每達(dá)到或超過一次該值，或流量達(dá)到的臨界值，每達(dá)到或超過一次該值，呼吸機(jī)就會進(jìn)行一次呼吸支持呼吸機(jī)就會進(jìn)行一次呼吸支持 壓力或壓力或流量流量觸發(fā)觸發(fā) 觸發(fā)窗觸發(fā)窗 機(jī)械通氣基本概念 潮氣量潮氣量（V VT T) ) 平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體容量。正常人平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體容量。正常人400-400-500ml500ml（8-15ml/kg)8-15ml/kg) 吸氣峰壓吸氣峰壓（Ppeak) Ppeak) 吸氣過程中最高的氣道壓力

6、，與容量變化有直接吸氣過程中最高的氣道壓力，與容量變化有直接關(guān)系。關(guān)系。 平臺壓平臺壓（Pplat) Pplat) 吸氣過程中，氣道壓力達(dá)到相對恒定而不變的壓力，吸氣過程中，氣道壓力達(dá)到相對恒定而不變的壓力，可與峰壓相等，也可在峰壓后，低于或略低于峰壓，又稱吸氣末屏氣的可與峰壓相等，也可在峰壓后，低于或略低于峰壓，又稱吸氣末屏氣的壓力，是維持氣體在肺內(nèi)分布的主要壓力。壓力，是維持氣體在肺內(nèi)分布的主要壓力。 平均氣道壓平均氣道壓（Pmean) Pmean) 連續(xù)數(shù)個呼吸周期中的氣道壓力的平均值，連續(xù)數(shù)個呼吸周期中的氣道壓力的平均值， Pmean Pmean越高，對循環(huán)的影響越重。越高，對循環(huán)的影

7、響越重。 呼氣末正壓呼氣末正壓（PEEP) PEEP) 有內(nèi)源性（有內(nèi)源性（PEEPiPEEPi）和）和 外源性外源性PEEPPEEP之分之分機(jī)械通氣基本概念 分鐘通氣量分鐘通氣量（Vmin)=Vmin)=潮氣量（潮氣量（VT)VT)呼吸頻率（呼吸頻率（R)R) 1 1個呼吸周期個呼吸周期： 吸氣時間（吸氣時間（TiTi）+ +呼氣時間（呼氣時間（Te)=60/Te)=60/呼吸頻率（呼吸頻率（R)R) 吸呼比吸呼比= =吸氣時間（吸氣時間（TiTi） / /呼氣時間（呼氣時間（Te)Te) 流速方波：方波、減速波流速方波：方波、減速波 實際監(jiān)測值實際監(jiān)測值設(shè)定值設(shè)定值 常見機(jī)械通氣模式v間歇

8、正壓通氣（間歇正壓通氣（IPPVIPPV）v同步間歇指令性通氣（同步間歇指令性通氣（SIMVSIMV）v壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV）呼吸機(jī)工作方式呼吸機(jī)工作方式nVCVVCV-容量控制容量控制( ( 容量保證容量保證, , 定容定容 ) )n設(shè)置潮氣量VT =500ml =病人得到潮氣量 肺順應(yīng)性，氣道阻力的改變潮氣量不變，壓力改變呼吸機(jī)工作方式呼吸機(jī)工作方式nPCVPCV-壓力壓力控制控制( ( 壓力壓力保證保證, , 定定壓壓 ) )n設(shè)置壓力Paw = 36cmh2o 順應(yīng)性、氣道阻力的改變，壓力不變. 順應(yīng)性、氣道阻力的改變，潮氣量將發(fā)生變化常用機(jī)械通氣模式常用機(jī)械通氣模

9、式-IPPV-IPPV （間歇正壓指令通氣）間歇正壓指令通氣）nCMV（控制通氣） 不論患者自主呼吸狀況如何，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率，間隔一定時間（60/預(yù)設(shè)頻率）給予預(yù)設(shè)參數(shù)（ P or V )的通氣nAMV（控制通氣） 指在患者吸氣用力達(dá)到觸發(fā)靈敏度時提供預(yù)設(shè)參數(shù)（ P or V )的通氣常用機(jī)械通氣模式常用機(jī)械通氣模式-IMV/SIMV-IMV/SIMV （間歇指令間歇指令/ /同步間歇指令通氣）同步間歇指令通氣）nIMV（間歇指令通氣間歇指令通氣） 呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率，間隔一定時間（60/預(yù)設(shè)頻率）給予預(yù)設(shè)參數(shù)的指令通氣。兩次指令通氣之間允許患者保持不經(jīng)輔助的自主呼吸。 nSIMV（同步間歇指

10、令通氣同步間歇指令通氣） 與IMV相比較，是在觸發(fā)窗內(nèi)允許患者觸發(fā)指令通氣，如至觸發(fā)窗結(jié)束患者仍未觸發(fā)，則給予一次非同步的IMV IMV 與 SIMV 間歇指令通氣間歇指令通氣同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 SIMV SIMV （同步間歇指令通氣）（同步間歇指令通氣）常用機(jī)械通氣模式常用機(jī)械通氣模式-PSV-PSVn 由患者的自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，維持吸氣壓力和決定由患者的自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，維持吸氣壓力和決定吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換（流速切換），吸氣過程中給于一定的壓吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換（流速切換），吸氣過程中給于一定的壓力輔助。一般在吸氣峰流速降至最高流速的力輔助。一般在吸氣峰流速降至最高流速的2

11、5%25%轉(zhuǎn)為呼氣。轉(zhuǎn)為呼氣。n 對呼吸系統(tǒng)力學(xué)不穩(wěn)定者，最好避免單獨使用，但可與對呼吸系統(tǒng)力學(xué)不穩(wěn)定者，最好避免單獨使用，但可與SIMVSIMV等合用等合用n 是臨床采用較多的撤機(jī)方式之一。大量臨床實踐表明，是臨床采用較多的撤機(jī)方式之一。大量臨床實踐表明，SIMV+PSVSIMV+PSV是一個很好的撤機(jī)方式是一個很好的撤機(jī)方式 PEEPn 在呼氣相氣道正壓逐漸降低，但至呼氣末在在呼氣相氣道正壓逐漸降低，但至呼氣末在PEEPPEEP的作用下氣的作用下氣 道壓力并不降至零，而仍保持在一定的正壓水平。道壓力并不降至零，而仍保持在一定的正壓水平。n優(yōu)點優(yōu)點 1）合適的PEEP可使呼氣末的小氣道保持開

12、放，減少氣道陷閉的發(fā)生，有利 于CO2的排出 2）使功能殘氣量增加，有利于氧合的改善 3）對于低氧血癥的患者，如果常規(guī)通氣不能改善，PEEP是最有效的方法。 副作用副作用： 增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要 臟器的血液灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓n最佳PEEP：對循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最佳的氧合、最佳的氧輸送、最小的肺內(nèi)分流、最低的FiO2時的最小的PEEP值，簡而言之：治療作用最好而副作用最小的PEEP水平。n一般從低水平2.55 cmH2O開始，逐步增加，每次不超過23 cmH2O。呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置潮氣量潮氣量VTVT： 一般一般5-15ml/k

13、g5-15ml/kg，6-8ml/kg6-8ml/kg最常用最常用呼吸頻率呼吸頻率f f：一般為一般為12-1612-16次次/ /分分；(8-25(8-25次次/ /分分) )吸呼比吸呼比I/EI/E： 11.511.52.02.0( (不需設(shè)定，需要監(jiān)測）不需設(shè)定，需要監(jiān)測）設(shè)定吸氣時間，一般為設(shè)定吸氣時間，一般為0.8-1.20.8-1.2秒秒氧濃度氧濃度FiO2FiO2：一般初始階段選用高濃度，以后漸一般初始階段選用高濃度，以后漸降至降至60%60%以下；以下；觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度triggertrigger：壓力觸發(fā)時通常為壓力觸發(fā)時通常為-0.5- -0.5- -2cmH2O-2c

14、mH2O；流量觸發(fā)則為流量觸發(fā)則為2-52-5 L/min L/min；呼氣末正壓呼氣末正壓PEEPPEEP：常用的常用的PEEPPEEP值為值為3-3-5 5 cmH2O cmH2O，很少超過很少超過15 cmH2O15 cmH2O。常見報警原因及處理低分鐘通氣量報警低分鐘通氣量報警原因原因自主呼吸模式下病人通氣量不足；氣囊漏氣；自主呼吸模式下病人通氣量不足；氣囊漏氣；管道漏氣；潮氣量過低；呼吸頻率設(shè)置過低；報警管道漏氣；潮氣量過低；呼吸頻率設(shè)置過低；報警設(shè)置過高設(shè)置過高處理處理設(shè)置適合的潮氣量、呼吸頻率或更改模式，設(shè)置適合的潮氣量、呼吸頻率或更改模式，調(diào)整氣囊壓力、檢查管道，設(shè)置合適的呼吸

15、參數(shù)；調(diào)整氣囊壓力、檢查管道，設(shè)置合適的呼吸參數(shù)；設(shè)置合適的報警范圍設(shè)置合適的報警范圍常見報警原因及處理高分鐘通氣量報警高分鐘通氣量報警原因原因病人緊張、煩躁；呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高頻率病人緊張、煩躁；呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高頻率通氣；潮氣量設(shè)置過高；呼吸頻率設(shè)置過高；報警通氣；潮氣量設(shè)置過高；呼吸頻率設(shè)置過高；報警設(shè)置過低設(shè)置過低處理處理排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以抑排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以抑制病人的過度通氣；提高觸發(fā)靈敏度的數(shù)值；設(shè)置制病人的過度通氣；提高觸發(fā)靈敏度的數(shù)值；設(shè)置適合的潮氣量、呼吸頻率；設(shè)置合適的報警范圍適合的潮氣量、呼吸頻率；設(shè)置合適的報警范圍常見報警原因及處理氣

16、道低壓氣道低壓原因原因氣囊漏氣；插管滑出；管路漏氣；報警設(shè)置氣囊漏氣；插管滑出；管路漏氣；報警設(shè)置不當(dāng)；套管型號選擇過小不當(dāng)；套管型號選擇過小處理處理調(diào)整氣囊壓力；調(diào)整導(dǎo)管深度或重新插管；調(diào)整氣囊壓力；調(diào)整導(dǎo)管深度或重新插管；檢查管路；設(shè)置合適的報警范圍檢查管路；設(shè)置合適的報警范圍常見報警原因及處理氣道高壓氣道高壓原因原因病人氣道不通暢；咳嗽；支氣管痙攣；人機(jī)病人氣道不通暢；咳嗽；支氣管痙攣；人機(jī)對抗；套管滑入皮下；氣管插管過深；管道扭曲、對抗；套管滑入皮下；氣管插管過深；管道扭曲、打折；報警設(shè)置不當(dāng)打折；報警設(shè)置不當(dāng)處理處理吸痰；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑；拍吸痰；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)

17、靜劑；拍胸片排除異常情況；檢查管路；設(shè)置合適的報警范胸片排除異常情況；檢查管路；設(shè)置合適的報警范圍圍常見報警原因及處理氧濃度監(jiān)測氧濃度監(jiān)測原因原因中心供氧不足；氧監(jiān)測失靈；氧源接頭未連中心供氧不足；氧監(jiān)測失靈；氧源接頭未連緊緊處理處理通知中心供氧調(diào)整中心供氧壓力；請工程師通知中心供氧調(diào)整中心供氧壓力；請工程師維修；正確連接氧源維修；正確連接氧源常見報警原因及處理呼吸機(jī)工作異常呼吸機(jī)工作異常原因原因硬件故障；軟件故障；不明原因的報警（排硬件故障；軟件故障；不明原因的報警（排除病人及管道因素）除病人及管道因素）處理處理立即脫機(jī)，改用呼吸囊過渡；用模擬肺檢查立即脫機(jī)，改用呼吸囊過渡；用模擬肺檢查呼吸

18、機(jī)送氣情況；更換呼吸機(jī)；關(guān)閉呼吸機(jī)電源再呼吸機(jī)送氣情況；更換呼吸機(jī)；關(guān)閉呼吸機(jī)電源再打開，觀察故障是否依然存在，如存在，請工程師打開，觀察故障是否依然存在，如存在，請工程師維修維修二、呼吸機(jī)操作流程實施實施計劃計劃評價評價評估評估舉例說明n1 1床，床，王明王明，5858歲，歲，入院后入院后出現(xiàn)大汗，呼出現(xiàn)大汗，呼吸淺促、主訴胸悶呼吸費力，查血氣示：吸淺促、主訴胸悶呼吸費力，查血氣示：POPO2 250mmhg,PCO50mmhg,PCO2 275mmhg,PH7.3475mmhg,PH7.34。醫(yī)囑予。醫(yī)囑予機(jī)械通氣。機(jī)械通氣。一聽二看三檢查一聽二看三檢查1 1、氣道是否通暢，有無分泌物、氣

19、道是否通暢，有無分泌物 聽聽診雙肺診雙肺2 2、病人的缺氧程度、病人的缺氧程度 看看口唇、甲床口唇、甲床 看看血氧飽和度血氧飽和度3 3、仔細(xì)、仔細(xì)檢查檢查 氣管插管的深度氣管插管的深度 氣管插管的固定情況氣管插管的固定情況 氣管插管的氣囊情況氣管插管的氣囊情況評估評估n護(hù)士準(zhǔn)備：護(hù)士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩。洗手、戴口罩。n用物準(zhǔn)備：用物準(zhǔn)備：氣源、電源、氣源、電源、呼吸機(jī)、一套管道、濕化呼吸機(jī)、一套管道、濕化器、模擬肺、呼吸囊、聽器、模擬肺、呼吸囊、聽診器、一套氧氣裝置診器、一套氧氣裝置 、膠布、彎盤、筆、特護(hù)單。膠布、彎盤、筆、特護(hù)單。必要時備面罩、電插板、必要時備面罩、電插板、約束帶。約束帶。計劃計劃1、看胸闊有無起伏2、聽診雙肺呼吸音是否對稱3、觀察缺氧有無改善4、觀察呼吸機(jī)的參數(shù)n評估病人通氣后的狀況評估病人通氣后的狀況n 通氣半小時后測動脈血氣通氣半小時后測動脈血氣n根據(jù)血氣分析根據(jù)血氣分析調(diào)整調(diào)整參數(shù)參數(shù)實施實施接機(jī)接機(jī)21提高提高POPO2 2的辦法：的辦法：n提高提高FIOFIO2 2-最簡單有效最簡單有效n提高提高VTVTn提高提高F Fn提高提高PEEPPEEP延長吸氣時間延長吸氣時間降低降低PCOPCO2 2的辦法：的辦法：提高提高VTVT提高提高F F降低降低PEEPPEEP延