高血壓的規(guī)范管理ppt課件

1、1.存在存在“三高三高”和和“三低三低”現(xiàn)象現(xiàn)象: :患病率、致殘率和死亡率高;知曉率、服藥率和控制率低。23血壓升高是腦卒中和冠心病腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加1收縮壓120139mmHg時，冠心病相對危險比120mmHg者增高，在140149mmHg 則增高21.我國10 組人群研究2.首鋼公司男性冠心病危險因素的前瞻性研究45.10%5.10%7.73%7.73%13.58%13.58%18.80%18.80%24%24%0%5%10%15%20%25%1958-1959年1979-1980

2、年1991年2002年2015患病粗率w我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計目前全國有高血壓患者億? ? 1414* *0.23=30.23=35626.30%12.10%2.80%30.20%24.70%6.10%0%10%20%30%40%50%60%70%知曉率服藥率控制率1991年2002年2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平。而2000年美國以上三率已分別達70%，59%和34%。美國2000年7高血壓患者群，有近1/3的人不知道自己有高血壓；高血壓患者群，不到1/3的人是吃藥的；吃藥的人群

3、里面，不到1/3的患者高血壓得到控制；8在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3 級。收縮壓140mmHg 和舒張壓55 歲，女性65 歲w吸煙w血脂異常w早發(fā)心血管病家族史w腹型肥胖或肥胖 w缺乏體力活動心血管病危險因素w腦血管病w心臟疾病w腎臟疾病w外周血管疾病w視網(wǎng)膜病變并存的其它疾病w左心室肥厚w動脈壁增厚w血清肌酐輕度升高w微量白蛋白尿w糖尿病靶器官損害1819于不同日多次測量收縮壓于不同日多次測量收縮壓140179或或90109mmHg評估評估心血管病危險因素心血管病危險因素、靶器官損害靶器官損害及及并存的其它

4、疾病并存的其它疾病開始改善生活方式開始改善生活方式危險分層危險分層高高/ /很高危很高危中危中危低危低危立即藥物治療立即藥物治療隨訪觀察隨訪觀察3 3個月后未達標(biāo)，個月后未達標(biāo)，即開始藥物治療即開始藥物治療隨訪觀察隨訪觀察6 6個月后未達標(biāo)，個月后未達標(biāo)，即開始藥物治療即開始藥物治療20危險因素 血壓(mmHg)1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素改變生活方式，改變生活方式，6 6個個月觀察未達標(biāo)需藥物月觀察未達標(biāo)需藥物治療治療改變生活方式，改變生活方式，3 3個個月后若血壓未控制月后若血

5、壓未控制則給予藥物治療則給予藥物治療12個危險因素3個危險因素、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并立即藥物治療改變生活方式并立即藥物治療改變生活方式并立改變生活方式并立刻藥物治療刻藥物治療并存的臨床情況21危險分層危險分層未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率 治療的絕對效益治療的絕對效益（每治療1000病人/年防止的主要心血管事件）血壓每降低血壓每降低 10 / 5mmHg低危病人15155中危病人1515202057高危病人20203030710很高危病人303010*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死2223逐步降壓：逐步降壓：采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而

6、使不良反應(yīng)最小，在2-4周內(nèi)逐漸降低血壓；如未達標(biāo)，可逐步增加劑量以獲得最佳療效平穩(wěn)降壓：平穩(wěn)降壓：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于谷峰比值 50% ，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物24降壓藥的選擇參考以下各點：降壓藥的選擇參考以下各點：1.有其他心血管病危險因素；2.靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病；3.降壓藥影響的其它疾病；4.與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；5.選用的藥物是否減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；6.所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀

7、況及治療對象的支付能力251.1. 鈣拮抗劑鈣拮抗劑(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中國最多使用的降壓藥物2.2. 阻滯劑：阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾3.3. 利尿劑：利尿劑：雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋噻米4.4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利、依那普利、貝托普利5.5. 血管緊張素血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑(ARB)：氯沙坦、纈沙坦、奧美沙坦6.6. 固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑 掌握掌握各藥物特性（作用機制、適應(yīng)范圍、藥效時間等）各藥物特性（作用機制、適應(yīng)范圍、藥效時間等）26適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓周圍血管病妊娠單純收

8、縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化失代償性心衰、非洛地平氨氯地平硝苯地平鈣拮抗劑（非二氫吡啶）心絞痛頸動脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征維拉帕米地爾硫卓27適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥常用藥物常用藥物阻滯劑心絞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭支氣管痙攣性疾病、心動過緩、II度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）美托洛爾阿替洛爾比索洛爾28臨床試驗表明：阻滯劑單獨使用或與利尿劑合用，能夠顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率。 國內(nèi)外指南均強調(diào)：阻滯劑是大多數(shù)高血壓患者的初始降壓治療藥物之一，可單獨使用或與其他類別降壓藥物聯(lián)合使用。阻滯劑除了具備降壓作用還具備全面心血管保護作用。對合并快速性心律失

9、常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用阻滯劑 29適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥常用藥物常用藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病腎病1 型糖尿病腎病蛋白尿妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄卡托普利依那普利雷米普利 福辛普利西拉普利血管緊張素II 受體拮抗劑(ARB)2 型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄氯沙坦纈沙坦30血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：不但不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，也不影響心率。ACEI對高、低及正常腎素水平的高血壓病均有效。血管緊張素II 受體拮抗劑(ARB)

10、：在強效降壓之外,可對靶器官進行保護。ARB其耐受性好、不良反應(yīng)少見。 313233初始單藥治療用于： 有低或中度心血管危險因子的高血壓患者初始聯(lián)合用藥可用于： 2或3級高血壓或有心血管風(fēng)險高?；蚝芨呶Ｕ叱跏贾委焼嗡幹委?，2-4周未達標(biāo)，建議： 小劑量的兩種藥物合用，以后逐漸加量或加其它藥34Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 ACE抑制劑鈣拮抗劑受體阻滯劑 血管緊張素I受體拮抗劑 受體阻滯劑 噻嗪類利尿劑 實線 表示普通高血壓患者首選的聯(lián)合治療虛線 表示不推薦用于聯(lián)合治療35363738394041424344.1.輕度高血壓2.中度高血壓3.

11、高血壓并發(fā)左心室肥厚4.高血壓合并2型糖尿病5.高血壓合并代謝綜合征6.高血壓合并冠心病7.高血壓并發(fā)腦卒中45病例介紹：男性，43歲體重指數(shù) 23血壓 148/96 mmHg心率 86次/分不吸煙，多年飲酒。工作壓力大，長期精神緊張原發(fā)性高血壓高血壓分層：低危血壓水平：1級高血壓無心血管病危險因素?zé)o靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式6個月血壓未達標(biāo)，開始藥物治療w首選首選ACEI或或ARBw3個月后仍未達標(biāo)，個月后仍未達標(biāo)，聯(lián)合聯(lián)合CCB46病例介紹：男性，40歲體重指數(shù) 30血壓 166/106 mmHg心率 76血脂正常上限吸煙史原發(fā)性高血壓高血壓分層：中危血壓水

12、平：2級高血壓2個心血管病危險因素?zé)o靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式3個月血壓未達標(biāo)，開始藥物治療首選首選首選首選ACEI或或ARB聯(lián)合聯(lián)合CCB47病例介紹：男性，68歲體重指數(shù) 26血壓 146/86 mmHg心率 70第一心音低鈍，室壁厚度13mm高血壓病史5年吸煙史，高鹽飲食，缺乏體力活動原發(fā)性高血壓，左心室肥厚高血壓分層：高危血壓水平：1級高血壓2個心血管病危險因素左心室肥厚無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式藥物治療wACEI（ARB）w未達標(biāo)加用長效未達標(biāo)加用長效CCB或利尿劑或利尿劑48病例介紹：女性，48歲體重指數(shù) 28血壓 168/10

13、4 mmHg心率 67高血壓病史糖尿病血肌酐輕度升高，白蛋白尿原發(fā)性高血壓， 2型糖尿病高血壓分層：很高危血壓水平：2級高血壓1個心血管病危險因素白蛋白尿，血肌酐升高并存的其它疾?。ㄌ悄虿。┙祲翰呗苑e極改善生活方式立即藥物治療w若血肌酐若血肌酐3.0mg/dL，CCB聯(lián)合袢利尿劑聯(lián)合袢利尿劑49病例介紹：男性，37歲體重指數(shù) 27 腹型肥胖血壓 146/96 mmHg心率 75血脂異常吸煙史，飲酒原發(fā)性高血壓，代謝綜合征高血壓分層：高危血壓水平：1級高血壓3個心血管病危險因素?zé)o靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療w首選首選ACEI或或ARBw未達標(biāo)，聯(lián)合未達標(biāo)

14、，聯(lián)合CCB50病例介紹：女性，38歲體重指數(shù) 28血壓 146/88 mmHg心率 85血脂異常吸煙史，飲酒過量，缺乏體力活動心絞痛發(fā)作史，PTCA原發(fā)性高血壓，冠心病高血壓分層：很高危血壓水平：1級高血壓3個心血管病危險因素?zé)o靶器官損害無糖尿病冠心病降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療w首選首選阻滯劑阻滯劑w聯(lián)合聯(lián)合ACEI或或ARB51病例介紹：男性，76歲體重指數(shù) 26血壓 146/96 mmHg心率 73高血壓病史28年腦中風(fēng)病史原發(fā)性高血壓，腦卒中高血壓分層：很高危血壓水平：1級高血壓1個心血管病危險因素腦卒中降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療w首選首選CCBw必要時聯(lián)合必要時聯(lián)

15、合ACEI或或ARB或小劑量利或小劑量利尿劑尿劑52w高血壓防治誤區(qū)53w誤區(qū)之一沒有癥狀不用藥1. 高血壓病人癥狀的輕重與血壓高低程度不一定成正比，有些病人血壓很高，但其血壓是長期慢性增高，病人已經(jīng)完全耐受了這種狀況，一般不會有什么癥狀；2. 相反，有些病人血壓短期內(nèi)快速增高，雖然僅輕度升高，癥狀卻很明顯。3. 這是個體對血壓升高的耐受性問題。另外，有無臟器損害以及臟器官損害程度與血壓高低疊加在一起的綜合因素，也會呈現(xiàn)不同的癥狀。4. 因此，憑自我感覺來估計血壓的高低，往往是錯誤的，也容易延誤治療。54w誤區(qū)之二：過分害怕藥物的副作用1. 有些高血壓病患者在治療時害怕藥物的副作用，怕服藥損害

16、腦、肝、腎等器官，而懼怕用藥物治療。2. 總以為，是藥三分毒，長期服藥對身體無益。但是，作為高血壓病患者，絕大多數(shù)是需要長期甚至終生服藥，不能顧此失彼，因噎廢食。3. 但對于肝腎功能不全的患者，由于藥物在體內(nèi)代謝受到障礙，加之藥物原形及代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，更加重肝腎負擔(dān)，故肝腎功能不全者，用藥時要格外慎重。55w誤區(qū)之三：道聽途說濫用藥1. 人體血壓有節(jié)律性的變化，一般在上午和下午有兩次高峰，夜間血壓較白晝低。而高血壓病人往往這種節(jié)律消失，血壓變化大，清晨醒后變化最大，患者容易在早晨和夜間發(fā)生腦卒。2. 傳統(tǒng)降壓藥多為短效制劑，需每日3次服用，維持作用時間短，無法使24小時的血壓均控制在正常范

17、圍內(nèi)。3. 目前多主張應(yīng)用長效降壓藥物。由于高血壓病人個體差異，藥物的選擇應(yīng)該聽取醫(yī)師的建議，不要隨便參照他人的治療方法。56w誤區(qū)之四：只知道服藥，不知道復(fù)查w經(jīng)常復(fù)查可以了解藥物的療效，其結(jié)果也可以作為選擇藥物及調(diào)整藥物劑量的重要依據(jù)。57w誤區(qū)之五：降壓過快過低1. 一些高血壓病人希望血壓降得越快越好，這種認識是錯誤的。因為，血壓降得過快或過低會使病人感到頭暈、乏力，還可誘發(fā)腦血栓形成等嚴重后果。2. 尤其是老年人要注意平穩(wěn)降壓。58w誤區(qū)之六：擅自停藥1. 有的高血壓病患者，經(jīng)藥物控制癥狀緩解或消失，血壓降至正常以后，誤認為病已治好，擅自停用降壓藥物。2. 其實，高血壓病是不能治愈的疾

18、病，絕大多數(shù)需終生服藥。即使通過藥物治療血壓降至正常以后，仍需用藥物進行維持，仍需進行生活習(xí)慣的改善和運動鍛煉。3. 否則會造成高血壓卷土重來，這樣血壓上下波動太大，既造成藥物控制難度，也容易造成對身體的傷害。59w誤區(qū)之七：頻繁換藥1. 藥物效能的發(fā)揮有一個循序漸進的過程，隨著用藥時間的延長藥效才逐漸顯現(xiàn)出來一點，服藥沒幾天，見血壓控制不理想，既認為所服藥物無效，或者見某些高血壓病患者用某種藥物效果好，就急于換藥。2. 其實，有些降壓藥物服用一段時間后，才能達到最大降壓效果，頻繁換藥對血壓控制并無好處。3. 正規(guī)治療應(yīng)該是，根據(jù)病情進行個體化治療，用藥劑量應(yīng)從小劑量開始，并根據(jù)血壓控制情況，對藥物的劑量和種類適時進行調(diào)整，使其血壓既能得到有效控制，又使藥物的副作用降到最低。60w誤區(qū)之八：單純依靠藥物，忽視生活習(xí)慣和運動治療1. 高血壓病的