發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位篩查的質(zhì)量控制

1、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位篩查的質(zhì)量控發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位篩查的質(zhì)量控制制 DDH的定義的定義定義發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 是指髖關(guān)節(jié)在胚胎，胎兒和嬰兒時期的發(fā)育過程中出現(xiàn)偏差(deviation)，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常的一系列疾病。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（Developmental dysplasia of the hip， Developmental dislocation of the hip, DDH），以前稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH）-Hema Patel and the Canadian Task Force on Preventive Health Care ，CMAJ. 2001

2、 June 12; 164(12): 16691677. 定義DDH包括： 脫位：關(guān)節(jié)完全移位，原始關(guān)節(jié)面無接觸； 半脫位：關(guān)節(jié)有移位，但是保留部分關(guān)節(jié)面接觸； 發(fā)育不良：髖臼發(fā)育缺陷。定義漏篩的兩個漏篩的兩個DDH病例病例病例一女孩，1歲4個月，家住西城區(qū)。生后3個月發(fā)現(xiàn)大腿皮紋不對稱，社區(qū)醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。家長擔(dān)心放射線危害，拒絕轉(zhuǎn)診。會走路后孩子跛行，不得不就診，X線檢查為左側(cè)DDH。當(dāng)天乘飛機(jī)趕往上海就診，次日在我院特需門診就診，遍訪京城DDH治療專家。病例二男孩，1歲6個月，家住通州區(qū)。會走路后，發(fā)現(xiàn)跛行，就診兒童醫(yī)院骨科。生后按時預(yù)防接種和查體。予以閉合復(fù)位，石膏固定

3、失敗，最后給予手術(shù)治療（切開復(fù)位，石膏固定）。DDH的流行病學(xué)特點的流行病學(xué)特點特點最常見的髖關(guān)節(jié)畸形男：女之比為1:5或1:8左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè) 北歐、北美多非洲很少我國北方多，南方少特點襁褓方法貴陽香港特點發(fā)病率為13.4女孩多見臀位多見第一胎多見影響生活質(zhì)量 致殘率高 特點成年后：早發(fā)骨性關(guān)節(jié)病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，是關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見原因之一早期診斷和早期治療：避免和降低致殘率DDH篩查計劃是實現(xiàn)早期診斷和早期治療的有效手段發(fā)病率新生兒髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：15-20生后3個月內(nèi)：1-2北美印第安人：25-50家族史：12-30%上海：0.91，北京：3.8，香港：0.07，沈陽：1.75DDH的

4、臨床表現(xiàn)和檢查方法的臨床表現(xiàn)和檢查方法臨床表現(xiàn)新生兒期1、大腿或/和臀部皮膚紋理（皮紋）不對稱。大腿，腹股溝和臀部的皮紋不對稱，包括皮紋的數(shù)量，位置和長度。雖然是單側(cè)脫位的常見體征，但也可以是一種正常變異，所以僅此征象并不能明確是否存在髖關(guān)節(jié)脫位。臨床表現(xiàn)新生兒期2、外展受限：是最可靠的脫位征象。 臨床表現(xiàn)新生兒期3、雙下肢不等長，單側(cè)髖脫位可見患側(cè)下肢短縮；4、某種固定姿勢，常見屈曲狀，活動較健側(cè)差，無力，牽拉時可以伸直，當(dāng)松手后又呈屈曲狀臨床表現(xiàn)新生兒期5、患肢活動較少6、髖關(guān)節(jié)有彈響臨床表現(xiàn)嬰兒期當(dāng)患者23個月大時，可出現(xiàn)其它體征或新生兒期體征更加明顯：外展受限，大腿短縮，大粗隆上移，大

5、腿皮紋不對稱以及活塞髖。 臨床表現(xiàn)學(xué)步期兒童1、跛行是主要體征。2、雙側(cè)脫位者有典型的“鴨步”。女孩，女孩， 1 歲，因走路跛行就診歲，因走路跛行就診影像學(xué)檢查方法B超：新生兒髖關(guān)節(jié)主要由軟骨構(gòu)成，X線片很難顯影。而超聲則可以很好地顯示軟組織解剖以及頭臼關(guān)系 Graf首先將超聲運用到嬰兒髖關(guān)節(jié)的檢查 DDH的影像學(xué)檢查方法的影像學(xué)檢查方法影像學(xué)檢查方法B超1、Graf 靜態(tài)超聲檢查技術(shù)。2、Harcke動態(tài)超聲檢查技術(shù)。3、無放射性危害。4、超聲檢查適用于6個月以下嬰兒。分型分分 類類角（角（） 角（角（）型型正常髖關(guān)節(jié)正常髖關(guān)節(jié) 6060 5555型型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良434360

6、6055557777型型髖關(guān)節(jié)半脫位髖關(guān)節(jié)半脫位 4343 7777型型髖關(guān)節(jié)全脫位髖關(guān)節(jié)全脫位 4343盂唇位于髖臼與盂唇位于髖臼與股骨頭之間股骨頭之間影像學(xué)檢查方法Harcke動態(tài)超聲檢查技術(shù)又稱為多平面測定法，即時超聲檢查法可在三維平面評估嬰兒的髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，髖臼的形態(tài)學(xué)分為四步法：冠狀中立位，冠狀屈曲位，橫向屈曲位，橫向中立位有待于在DDH篩查和診斷中推廣影像學(xué)檢查方法X線檢查常用的方法是拍雙髖關(guān)節(jié)正位片。可直接觀察到股骨頭和髖臼的關(guān)系。適用于6個月以上的兒童DDH的治療方法的治療方法1-6個月的治療Pavlik 挽具（吊帶 ）生后3個月，成功率90年齡大于6個月，成功率501-6個

7、月的治療Pavlik吊帶佩戴要求髖屈曲: 90110髖外展：70時間：24小時佩戴。前側(cè)帶：維持髖屈曲后側(cè)帶：維持髖外展1-6個月的治療前側(cè)帶：維持髖屈曲90110橫帶：乳頭水平小腿帶：恰好位于膝關(guān)節(jié)以下總體效果：大小合適，孩子穿戴舒適-Staheli實用小兒骨科學(xué)P1691-6個月的治療后側(cè)帶：維持髖關(guān)節(jié)外展70后側(cè)帶要松弛，目的只是限制內(nèi)收，不是為了外展最大外展角度，取決于孩子下肢的重力-J Richard BowenP871-6個月的治療挽具：24小時穿戴穿戴后每周復(fù)查每24周行超聲或骨盆平片檢查復(fù)位情況使用34周仍未復(fù)位，應(yīng)放棄Pavlik吊帶治療復(fù)位后，穩(wěn)定46周-Staheli實用

8、小兒骨科學(xué)P169保守治療：金標(biāo)準(zhǔn)閉合復(fù)位人類位（human position）石膏褲固定復(fù)位后需X線檢查復(fù)位效果如果復(fù)位效果不確定，則需要行關(guān)節(jié)造影如果內(nèi)收肌緊張，妨礙外展，則行經(jīng)皮內(nèi)收肌肌腱切斷術(shù)-Staheli實用小兒骨科學(xué)P170人類位石膏固定要求：屈髖90110 , 外展70該體位有利于減少股骨頭壞死的發(fā)生率46周后更換石膏（二期石膏固定）保守治療的合并癥股骨頭缺血性壞死復(fù)位失敗髖關(guān)節(jié)造影顯示：股骨頭軟骨緣在髖臼后壁髖關(guān)節(jié)造影顯示：股骨頭軟骨緣在髖臼后壁（坐骨體）之外，造影劑寬，頭在（坐骨體）之外，造影劑寬，頭在Perkin線線外，復(fù)位失敗外，復(fù)位失敗18個月以上DDH的治療手術(shù)治療

9、：切開復(fù)位切開復(fù)位的指征： 閉合復(fù)位后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（髖臼內(nèi)組織導(dǎo)致） 閉合復(fù)位后需過度外展切開復(fù)位后：單髖人字石膏固定68周DDH的篩查方法的篩查方法高危因素臀位女孩第一胎有家族史斜頸足部畸形（圖示為足外翻）髖關(guān)節(jié)有彈響持續(xù)存在的皮紋不對稱新生兒期篩查方法首先了解有無高危因素存在觀察：1、大腿，腹股溝和臀部的皮紋是否對稱 新生兒期篩查方法2、臀部是否一側(cè)增寬；3、雙側(cè)下肢是否等長；4、一側(cè)下肢是否總處于外旋位置；5、一側(cè)肢體是否活動較少。新生兒期篩查方法Ortolani試驗（彈入實驗）：也稱為外展試驗。平臥位，屈膝、屈髖90 ，檢查者兩手握膝同時向外展，正常膝可外展觸及臺面，脫位時外展受限，不

10、能觸及臺面，稱為外展試驗陽性。有時外展至75左右，股骨頭可彈跳回到髖臼內(nèi)，稱為Ortolani 彈跳。新生兒期篩查方法Barlow實驗（彈出實驗）：1、平臥位，屈髖屈膝，檢查者一手固定骨盆，另一只手握住膝關(guān)節(jié)，并下壓，可感到股骨頭向后脫出，去除壓力后股骨頭又恢復(fù)原位。2、不建議做為常規(guī)篩查方法。3、用于檢查一個不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)是否能發(fā)生脫位。新生兒期篩查方法Allis征 （Galeazzi征）： 屈膝屈髖，雙足并齊，觀察兩側(cè)膝關(guān)節(jié)的高度是否在一個水平線上。 髖脫位使大腿短縮，患側(cè)膝關(guān)節(jié)低于健側(cè)，稱為Allis征 陽性。 有助于單側(cè)脫位診斷。新生兒期篩查方法注意事項1、所有新生兒都應(yīng)該做DDH的篩查

11、。2、檢查手法要輕柔，避免損傷股骨頭。3、檢查手法要準(zhǔn)確，減少漏診和假陽性。4、一次只能檢查一側(cè)髖關(guān)節(jié)。5、受檢者仰臥于硬質(zhì)檢查床上，而不是在父母大腿上。6、60%的嬰兒DDH并沒有高危因素7、新生兒期的DDH在生后幾周內(nèi)有自愈的可能。嬰兒期篩查方法 首先了解孩子是否有患DDH的高危因素 觀察（同新生兒）：1、大腿，腹股溝和臀部的皮紋是否對稱2、臀部是否一側(cè)增寬3、雙側(cè)下肢是否等長4、一側(cè)下肢是否總處于外旋位置5、一側(cè)肢體是否活動較少嬰兒期篩查方法1、Ortolani試驗2、Allis征 左側(cè)左側(cè)Ortolani試驗陽性試驗陽性學(xué)步兒童篩查方法1、跛行2、站姿異常：腰椎前突，臀部后翹 （見圖示

12、）3、川德倫堡（Trendelenburg）試驗 ：陽性學(xué)步兒童篩查方法川德倫堡（Trendelenburg）試驗：單足站立，抬起另一足時，身體傾斜向患側(cè)，即為陽性。篩查方法新生兒B超篩查：部分歐洲發(fā)達(dá)國家，我國天津和上海高危因素新生兒B超篩查：美國，加拿大臨床檢查篩查法：最重要的檢查方法是下肢不等長（Allis征），髖關(guān)節(jié)外展受限，以及大腿和臀部皮紋不對稱：北京市X線檢查篩查法：不適合于新生兒，有放射危害北京市北京市DDH的篩查流程的篩查流程北京市DDH篩查流程可疑陽性兒童可疑陽性兒童942男男353（37.5%）女女589（62.5%）正常正常341（96.6%）DDH 12（3.4%）DDH 61（10.4%）正常正常 528（89.6%）DDH 73（占總體（占總體7.7%）左側(cè)左側(cè)26、右側(cè)、右側(cè)32、雙側(cè)、雙側(cè)15發(fā)育不良發(fā)育不良65(89.0%)半脫位半脫位4（5.5%）全脫位全脫位4（5.5%）（北