留守兒童問卷調查表調

1、留守兒童問卷調查表調姓名： 性別： 年級： 民族： 年齡： 親愛的同學：你好！這是一份問卷調查表你的意見相當寶貴，就你的個人 情況和感受如實填答，謝謝參與 !1、父母外出打工 ,你和誰生活在一起 ? ( )A ( 外)祖父母B 親戚 C 其他人 D 自己住2、和他們生活在一起 ,平時是否和他們有矛盾 ? ( )A 經(jīng)常有 B 偶爾有 C 幾乎沒有 D 沒有3、平時和他們有矛盾時 ,你怎樣處理 ? ()A 吵架 B 悶不吭聲 C 向父母訴苦 D 采取某種行為發(fā)泄4、平時你是否有零花錢 ? ()A 有 B 沒有5、每個月生活費是多少？ ( )A 少于 50 B 50 C 100D 100 以上6、

2、是否明白父母外出打工的原因 ? ()A 明白 B 不明白7、你多久和父母聯(lián)系一次 ? ()A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定時的經(jīng)常聯(lián)系 D 很少聯(lián)系8、你是否擔心父母在外打工的人生安全 ? ( )A 很擔心 B 有點擔心 C 不擔心9、你父母在外打工 ,多久回來一次 ? ()A 一個月 B 半年 C 一年 D 一年以上10、平時學習上是否有困難 ? ( )A 有 B 沒有11、如果遇到困難 ,你會采取什么方式解決 ? ()A 求助老師 B 求助同學 C 求助親戚 D 自己解決12、如果考試沒考好 ,大多情況下 ,你認為是什么原因造成的 ? ()C 客觀原因D 自己本來就不行13、如

3、果因為做錯一點小事而被老師和家長批評 ,你會怎么做 ? ( ) A 承認錯誤 , 下次不再犯B 有點氣憤 , 但只在心里想C無所謂，聽完就算D當面頂撞，對著干14、你在學校里 ,和你玩得好的同學多不多 ? ( )A 很多B 一般C 很少D 沒有15、每天是否按時吃飯？ ( )A 按時 B 不按時16、平時吃飯是否葷素搭配？ ( )A 葷多素少 B 葷少素多 C 全是素的 D 全是葷的17、平時經(jīng)常生病嗎？ ( )A、 經(jīng)常生病 B 、偶爾生病 C 、不生病18、你平時做家務嗎？ ( )A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做19、你會做飯嗎？ ()A 會B 不會20、平時有時間玩嗎？ ( )A 有B 沒有

4、21、你覺得身邊的人關心你嗎？ ( )A 很關心B 很少關心C 不關心22、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？ ()A 變了 B 沒變23、你覺得學校，社會對你的關心程度如何？ ()A 很關心 B 很少關心C 不關心24、你放學回家先做的第一件事是()A、吃東西B、做作業(yè)C、看電視D、玩25、當你和別人發(fā)生矛盾是，你會()A、和對方較量B、主動謙讓C、找老師幫忙調解26、當你遇到困難時，你會找誰幫忙 ( )A、伙伴B、老師C、鄰居D、家長27、當你取得成功時，想與 ( )分享快樂。A、父母B、老師C、同學28、當別的同學遇到困難向你求助時，你會 ()C 基本吃不到A、熱心幫助解決B、拒絕C、勉強應付29、是否經(jīng)常吃的可口的飯菜？ A 經(jīng)常吃到 B 偶爾吃到30、你覺得學習是一件快樂的事嗎？ ()A 、是B 、 不是31、你會時常感到孤獨嗎？ ( )A、會B、不會32、當你學習、生活上遇到困難時，是否會覺得孤立無助？A 、是B 、 否33、當你有心事時，是否會找人傾訴？ ()A 、是B 、 否34、你會自己洗衣服嗎？ ()A、會B、不會35、你晚上能按照自己的作息時間準時睡覺嗎？ ( )A 、是B 、 否36、你愿意和老師成