兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的手術(shù)護(hù)理

1、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的手兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的手術(shù)護(hù)理術(shù)護(hù)理汪迎春汪迎春了解剖宮產(chǎn)手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)了解剖宮產(chǎn)手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)20142014我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來(lái)，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%60%之間，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上，剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。在參考英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制定了我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的專(zhuān)家共識(shí)。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)指征1胎兒窘迫2頭盆

2、不稱(chēng)3瘢痕子宮：4胎位異常：5前置胎盤(pán)及前置血管：6雙胎或多胎妊娠：7臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒8胎盤(pán)早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤(pán)早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。9孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量4 250 g者。11.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等12.外陰疾?。?3.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病14.妊娠合并腫瘤15.孕婦自己要求：必須經(jīng)過(guò)醫(yī)生的各方面的分析，手術(shù)對(duì)母體的影響：手術(shù)對(duì)母體的影響：術(shù)后切口持續(xù)不

3、適感；切口感染、裂開(kāi)，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；產(chǎn)后出血，休克，DIC；子宮切除；羊水栓塞；術(shù)后血栓栓塞性疾??；輸尿管、膀胱等周?chē)K器損傷；孕產(chǎn)婦死亡；由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說(shuō)明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等手術(shù)對(duì)新生兒的影響：手術(shù)對(duì)新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征；新生兒低血糖癥、敗血癥、的風(fēng)險(xiǎn)增加；發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響：剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響：再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前

4、置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連甚至胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)；再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。前置胎盤(pán)的定義前置胎盤(pán)的定義妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因。它分為完全性、部分性、邊緣性?xún)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)的定義兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的定義臨床上將既往有過(guò)剖宮產(chǎn)史，此次為前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入30%50%者，稱(chēng)為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。剖宮產(chǎn)后前置胎盤(pán)發(fā)生率pChattopadhyayChattopadhyay： 41206 41206 例資料，有一次剖宮產(chǎn)史的例資料，有一次剖宮產(chǎn)史的孕婦前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加孕婦前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加5 5倍

5、。倍。p鄭美云：無(wú)剖宮產(chǎn)史、鄭美云：無(wú)剖宮產(chǎn)史、1 1次剖宮產(chǎn)史、次剖宮產(chǎn)史、1 1次以上剖宮產(chǎn)次以上剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率分別為史婦女再次妊娠時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率分別為1.77%1.77%、3.19%3.19%和和9.09%9.09%。 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，20042004，13(16)13(16)：2146-21472146-2147pAnanthAnanth：1950195019961996資料的資料的MetaMeta分析結(jié)果：前置胎盤(pán)分析結(jié)果：前置胎盤(pán)的發(fā)生率的發(fā)生率0.28%0.28%2.0%,12.0%,1次剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠

6、發(fā)生前置胎盤(pán)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（置胎盤(pán)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RRRR）值是）值是4.54.5，2 2次是次是7.47.4，3 3次是次是6.56.5，4 4次或以上是次或以上是44.9 44.9 Ananth. Am J Obstet GynecolAnanth. Am J Obstet Gynecol，1991997，177(5):1071-1078兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入發(fā)生率兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入發(fā)生率p 胎盤(pán)植入發(fā)生率逐年增加趨勢(shì)胎盤(pán)植入發(fā)生率逐年增加趨勢(shì)p 有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生胎盤(pán)有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史植入幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史35倍倍 Wu S.Am J Obstet Gynecol，20

7、05，192(5):1458-1461p 前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入發(fā)生率前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入發(fā)生率1 15 5 1 1次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率1414 2424 2 2次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率2323 4848 3 3次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率3535 5050 應(yīng)豪，等應(yīng)豪，等.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的危害 GrobmanGrobman等報(bào)道了美國(guó)國(guó)立兒童健康與人類(lèi)發(fā)展研究院等報(bào)道了美國(guó)國(guó)立兒童健康與人類(lèi)發(fā)展研究院（NICHDNICHD）1919個(gè)學(xué)術(shù)中心個(gè)學(xué)術(shù)中心4 4年的資料：年的資料： 無(wú)剖宮產(chǎn)史的

8、前置胎盤(pán)婦女的綜合母體病率無(wú)剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)婦女的綜合母體病率（包括輸血、子宮切除、手術(shù)損傷、凝血病、靜脈血（包括輸血、子宮切除、手術(shù)損傷、凝血病、靜脈血栓、肺水腫或者死亡）的發(fā)生率為栓、肺水腫或者死亡）的發(fā)生率為15%15%，有一次剖宮產(chǎn)，有一次剖宮產(chǎn)史者為史者為23%23%，二次剖宮產(chǎn)史者上升至，二次剖宮產(chǎn)史者上升至59%59%，三次剖宮產(chǎn)，三次剖宮產(chǎn)史者達(dá)史者達(dá)83%83%。 Obstet Gynecol ，2007 ，110(6):1249-1255.如何診斷前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入？臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查超聲超聲檢查檢查磁共振成像檢查磁共振成像檢查 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的兇險(xiǎn)型

9、前置胎盤(pán)的圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期管理正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)p選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)計(jì)劃分娩選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)計(jì)劃分娩過(guò)早過(guò)早醫(yī)源性早產(chǎn)兒醫(yī)源性早產(chǎn)兒等待太久等待太久急診大出血手術(shù)急診大出血手術(shù)p感染未控制感染未控制炎癥擴(kuò)散、敗血癥、切口感染炎癥擴(kuò)散、敗血癥、切口感染p貧血、低蛋白血癥貧血、低蛋白血癥術(shù)前糾正術(shù)前糾正p術(shù)前討論；術(shù)前討論；p選擇最佳手術(shù)時(shí)間、時(shí)機(jī)、地點(diǎn)、人員選擇最佳手術(shù)時(shí)間、時(shí)機(jī)、地點(diǎn)、人員；p術(shù)前超聲確定胎盤(pán)附著位置，評(píng)估胎盤(pán)植術(shù)前超聲確定胎盤(pán)附著位置，評(píng)估胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)；入風(fēng)險(xiǎn)；p做好充分醫(yī)患溝通，術(shù)前簽署輸血和子宮做好充分醫(yī)患溝通，術(shù)前簽署輸血和子宮切除同意書(shū)；切除同意書(shū)；p

10、建立暢通的靜脈通道；建立暢通的靜脈通道；兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)術(shù)前準(zhǔn)備兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)術(shù)前準(zhǔn)備兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)術(shù)前準(zhǔn)備p準(zhǔn)備合適、足夠的血源；準(zhǔn)備合適、足夠的血源；p有請(qǐng)求有效會(huì)診的途徑有請(qǐng)求有效會(huì)診的途徑 ；p有條件有條件術(shù)前自體儲(chǔ)血、術(shù)前自體儲(chǔ)血、術(shù)中術(shù)中備欣母沛、熱鹽水、紗條；備欣母沛、熱鹽水、紗條；p經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生主刀和經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生主刀和熟練的助手熟練的助手；p經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)生；經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)生；p新生兒科醫(yī)生在場(chǎng)。新生兒科醫(yī)生在場(chǎng)。手術(shù)配合手術(shù)配合1、手術(shù)室護(hù)士提前知道患者情況，做好相應(yīng)的術(shù)前手術(shù)室準(zhǔn)備，包括物品、手術(shù)器械，其中手術(shù)器械還應(yīng)準(zhǔn)備膀胱鏡器械、藥品、人員等2、開(kāi)放2

11、路靜脈通路，其中一路必須為頸內(nèi)靜脈置管。備2名巡回護(hù)士，一名巡回護(hù)士隨時(shí)做好患者生命體征、出血量、尿量、輸液輸血量統(tǒng)計(jì)等相關(guān)護(hù)理記錄，另一名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)物品添加及清點(diǎn)記錄，以防忙亂中出錯(cuò)。遵醫(yī)囑備好靜脈滴注的縮宮素及10%葡萄糖酸鈣10ml+50%葡萄糖40ml3、手術(shù)室護(hù)士備好更改麻醉方式的相關(guān)用物。4、5、一旦出現(xiàn)出血非常迅猛，患者快速進(jìn)入休克狀態(tài)，嚴(yán)重威脅患者生命這種情況，必須爭(zhēng)分奪秒。臺(tái)上臺(tái)下迅速成立搶救組，下達(dá)病危通知，更改麻醉方式為氣管插管吸入全身麻醉，立即做子宮次全或全切除術(shù)。進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈壓測(cè)定，巡回護(hù)士隨時(shí)報(bào)告出血量及尿量，必要時(shí)加壓輸血升壓，準(zhǔn)確及時(shí)采集血標(biāo)本送檢。4、洗手護(hù)士提前上臺(tái)準(zhǔn)備好器械，熟練手術(shù)步驟，積極配合手術(shù)。5、洗手護(hù)士在胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素和卡前列素，準(zhǔn)備大量紗條。嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，備好紅色導(dǎo)尿管必要時(shí)進(jìn)行子宮下段的捆扎，同時(shí)做好子宮切除的準(zhǔn)備。6、搶救過(guò)程中認(rèn)真準(zhǔn)確地執(zhí)行每一項(xiàng)口頭醫(yī)囑，所用藥品空瓶，空血袋，空安培集中存放，便于術(shù)后核查統(tǒng)計(jì)。根據(jù)術(shù)前孕周、胎盤(pán)定根據(jù)術(shù)前孕周、胎盤(pán)定位、術(shù)中評(píng)估制定個(gè)體位、術(shù)中評(píng)估制定個(gè)體化手術(shù)方案化手術(shù)方案強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)：胎盤(pán)不強(qiáng)行剝離胎盤(pán)不