醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作方案

1、一、醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組成員： 組長：湯曉暉 副組長：汪繼祖成 員：李亞梅 鄒 華趙淮平 杜景云 周 鳴 周正平 陸惠良 錢浩明陳海兵龔明富 實施部門：醫(yī)務(wù)科二、醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機制一分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房：一次 / 月；二醫(yī)務(wù)科制定檢查內(nèi)容，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對性督查；三定期進(jìn)行院醫(yī)技科室二級質(zhì)控檢查一次 / 三月；四醫(yī)務(wù)科單獨或協(xié)助業(yè)務(wù)院長進(jìn)行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次 / 一月；五臨床醫(yī)技科主任一級質(zhì)控自查：一次 / 一月；三、強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育一科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方案：每月一次；二全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)：每一 二月一次，每半年考核；三標(biāo)準(zhǔn)年輕住院醫(yī)師院標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度，見習(xí)醫(yī)師出科考核。四、督導(dǎo)落實重點

2、醫(yī)療管理制度一會診制度：要求對疑難危重病人、特殊病人，跨科病人、療效不好的病 人進(jìn)行 及時會診。二首診負(fù)責(zé)制度的落實；三三級醫(yī)師值班制的落實情況；四三級醫(yī)生查房制度落實情況；五病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的落實；六疑難危重病例的討論制度；七術(shù)前討論制度的落實；手術(shù)審批制度。五、醫(yī)療費用控制管理制度 醫(yī)療費用總量控制、藥比控制、門診均次費用、住院均次費用、城鎮(zhèn)職工醫(yī) 療保險、 少兒住院基金等控制每月檢查。六、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反應(yīng)機制一現(xiàn)場反應(yīng)和處理；二科主任會通報；三每月一次科室內(nèi)書面公示；四每季一次全院醫(yī)療質(zhì)量講評和醫(yī)療平安意識教育；一、醫(yī)療質(zhì)雖 :監(jiān)控管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組成員：組長：湯曉暉

3、副組長：汪繼祖成員：李亞梅 芻 1華 喬寶成趙淮平 杜景云 周 鳴 周正平 陸惠良 錢浩明 陳海兵 龔明富 臨床住院總醫(yī)師參加考核實施部門：醫(yī)務(wù)科二、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量檢查考核長效機制1、分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房：一次 / 月：2、醫(yī)務(wù)科制左檢查內(nèi)容，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有針對性的重點檢查：3、建期進(jìn)行院二級質(zhì)控檢査：4、醫(yī)務(wù)科單獨或協(xié)助業(yè)務(wù)院長進(jìn)行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次 / 一月5、臨床醫(yī)技科主任一級質(zhì)控自查：一次 / 一月。三、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育1、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方案：每月一次；2、全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)：每一 二月一次，每半年考核， 50%考核到科室；3、標(biāo)準(zhǔn)年輕住院醫(yī)師院標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度，加強對年輕醫(yī)師出科考核。四

4、、督導(dǎo)落實重點醫(yī)療管理制度1、會診制度：每天落實專人對疑難危重病人、特殊病人，跨科病人、療效不好的病人及時會診。好關(guān)；控制每月檢2、首診負(fù)責(zé)制度的落實；轉(zhuǎn)院制度落實轉(zhuǎn)院后必須做好登記：交接班制度落實接病人前必須把 查對制度落實特殊藥品等定期查對登記：3、三級醫(yī)師值班制的落實情況值班人員午間休息不得離院；4、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的落實：5、疑難危重病例的討論制度：6、術(shù)前討論制度的落實：各項告知制度落實。五、醫(yī)療費用控制管理制度 醫(yī)療費用總量控制、藥比控制、門診均次費用、住院均次費用、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、少兒住院基金等 査，使用自費藥物必須爭得患者或家屬同意并簽字。六、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反應(yīng)機制1、

5、現(xiàn)場反應(yīng)和處理：2、科主任會通報：3、每月一次科室內(nèi)書而公示：4、每季一次全院醫(yī)療質(zhì)量講評和醫(yī)療平安意識教療：5、 每月獎懲兌現(xiàn)。第一章、總那么 第一條、為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，全而提高我院醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療 結(jié)合醫(yī)務(wù)工作特點，制訂本細(xì)那么。第二條本條例適用于在我院工作的所有臨床醫(yī)、藥、技人員。 第三條、本條例由醫(yī)務(wù)科組織實施。第二章考核方法 第四條醫(yī)務(wù)科對全院臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行立期和不左期抽查，檢查形式為： 1、 左期組織醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢査：2、 協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量行政查房：3、 配合分管院長質(zhì)量檢查：4、 各種臨時性不定期抽査；5、臨床科室質(zhì)量自

6、査每月一次，由科主任組織實施，抽査每個住院醫(yī)師3 份在院病史，當(dāng)月 25第五條、醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組成員由醫(yī)務(wù)科召集參加每月一次醫(yī)療質(zhì)量檢查活動。 第六條、醫(yī)療質(zhì)量評價采取記分制，每分折合人民幣 10 元。第七條、醫(yī)務(wù)科對業(yè)務(wù)科室的考核實行科主任負(fù)責(zé)制，即科主任對醫(yī)務(wù)科檢查發(fā)現(xiàn)的問題負(fù)責(zé)。 第三章、獎勵 第八條、三人以下檢査組及各種臨時性抽査對臨床科室針對本條例制訂的條款進(jìn)行的有實質(zhì)內(nèi)容的 年終扣分最低的科室獎勵 100 分，兌現(xiàn)亦由科主任負(fù)責(zé)。第九條、防止他人重大事故獎 10 分，防止他人嚴(yán)重過失獎 5 分，兌現(xiàn)個人。 第四章、罰那么 第十條、醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安

7、排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量管 次扣 2 分。第十一條、科室醫(yī)療質(zhì)量管理1、 拒絕醫(yī)療質(zhì)屋考核或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理考核一次 3 分； 2、考核三級醫(yī)師在崗在位，無業(yè)務(wù)需要擅自離崗一次扣 2 分。3、 新病人、手術(shù)病人無交接班記錄扣 4 分，記錄不完整每次扣 2 分。4、 床位醫(yī)師不按規(guī)泄巡視、查房，對分管病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點病人病情不熟 分。分管病人不知曉床位醫(yī)師姓劃査實報實 1 次扣 2 分。5、 麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人不進(jìn)行術(shù)前訪視，術(shù)后不隨訪，查實一例扣5分。6、 住院總醫(yī)師未認(rèn)真做好各種記錄本，一本扣 2 分； 7、醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科，社會科查實后責(zé)任人扣 210

8、 分； 第十二條醫(yī)技質(zhì)量：1、常用藥品、器具等無故供給中斷，無不良后果者，按品種每項 2 分；技術(shù)水平，日交 醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢査，理工作，一悉，一次扣 52、醫(yī)技科室私自外借報告單等病歷資料，按份每份扣罰2 分；3、急診、特殊樣本、嚴(yán)重異常報告單等未及時通知臨床科室一次扣2分；4、各種化驗特檢報告單無故不按時報送，一次扣 2 分；5、各種化驗特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢査，由 責(zé)任人承當(dāng)費用并扣罰 5 分；第十三條環(huán)節(jié)病歷質(zhì)疑扣罰標(biāo)準(zhǔn)： 住院、出院病案考核參照?住院病案質(zhì)疑評價標(biāo)準(zhǔn)?扣分。第十四條門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)： 門診病案考核參照?科室管理、質(zhì)

9、量考核細(xì)那么?扣分。第十五條 終末病歷質(zhì)量按?質(zhì)疑考核細(xì)那么?扣分執(zhí)行。第十六條 門急診處方?質(zhì)量考核細(xì)那么?扣分執(zhí)行，麻醉處方必須有本人和代配人身份證明號碼。 第十七條業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：1、無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)活動或考試一次每次扣 5分要求臨床科室醫(yī)師參加 50%；2、考試作弊扣 10 分：3、考試成績不合格每次扣 5 分；4、科室無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣科室 10 分醫(yī)技科室人員參加科室學(xué)習(xí) 50%以上。 第五章附那么第十八條 每扣或獎分相當(dāng)于人民幣 10 元。獎勵經(jīng)費從醫(yī)務(wù)科質(zhì)量考核扣款支出。羅 店醫(yī)第十九條 有關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部?醫(yī)院管理年活動指南?、?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?、?處方管理方法?、 院院紀(jì)院規(guī)實施細(xì)那

10、么?等有關(guān)文件精神為準(zhǔn)。第二十條既往有關(guān)制度與本條例相沖突者，以本條例為準(zhǔn)。第二-八一條本條例自2007年3月1日起執(zhí)行。羅店醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第一章、總那么 第一條、為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，全面提高我 院醫(yī)務(wù)人 員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)?方案?要求制訂木實施細(xì)那么。第二條、本條例適用于在我院工作的所有臨床醫(yī)、藥、技人員。 第三條、本條例由醫(yī)務(wù)科組織實施。第二章、考核方法 第四條、醫(yī)務(wù)科對全院臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期抽查， 檢 查形式為：(1) 定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查；(2) 協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量行政查房；(3) 配合分管院長質(zhì)量檢查；(4) 各種

11、臨時性不定期抽查。 第五條、醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組成員每參加一次醫(yī)療質(zhì)量檢查活動。第六條、醫(yī)療質(zhì)量評價采取記分制，每分折合 10 元，盡量兌現(xiàn)個人。 第七條、考核不能確定個人的兌現(xiàn)科室，科室負(fù)責(zé)人對科室工作負(fù)有連帶 責(zé)任， 凡科內(nèi)扣罰，科室主任承當(dāng) 25%,副主任承當(dāng) 5%無副主任科主任承當(dāng) 20%o 第三章、罰 那么第八條、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專家成員無正當(dāng)理由不服從安排，推諉或拒 絕參加 全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，一次扣 2 分。第九條、科室醫(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)：2、拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會一次扣2 分；2、考核三級醫(yī)師在崗在位，不在崗扣 4 分。3、值班醫(yī)生無交接班記錄扣 2 分

12、，記錄不完整每次扣 1 分；4、值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣 2 分；5、麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣2 分；6、違規(guī)出具病情證明扣 5 分；7、違規(guī)開藥或檢查，遭到患者投訴，一次扣 2 分；8、值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班上報、一次扣2 分；9、醉酒后上崗扣 2 分；10、值夜班 22： 30以前到值班室休息扣 2 分；21、 違背醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣 2 分；22、 遺失病歷扣 30 分；13、住院總醫(yī)師未認(rèn)真做好各種記錄本，一次扣 2 分；24、科室內(nèi)疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，

13、有明顯跨科疾病不及時請相關(guān)科室會診， 1次扣 2分，被請科室不在規(guī)定時間內(nèi)到場一次扣 2分；，15、 醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科每次扣當(dāng)事人 2 分；16、 醫(yī)療工作被投訴科室有責(zé)任及時向醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)過、 科室討論意見、 科 室處理決定、病歷等相關(guān)書而材料。發(fā)生糾紛科室相關(guān)人員不積極配合醫(yī)務(wù) 科調(diào)查和調(diào) 解，一次扣 2 分；27、 有明顯手術(shù)指征而在非手術(shù)科室采取非首選治療方法；出現(xiàn)糾紛一例扣 5 分；28、 門急診醫(yī)生未按專病專收的原那么收治病人，一例扣 2 分，危重病人在 門急 診留觀時間超過 48小時，一例扣 2 分。第十條、醫(yī)技質(zhì)量：1常用藥品、器具等無故供給中斷，無不良后果者，按品種，

14、每項 2分；2、醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料每份扣罰 2 分；3 穿刺涂片、特殊樣木特檢等通知檢驗科未及時到場者一次扣分；4、各種化驗特檢報告單無故不按時報送，一次扣 1 分；5、 各種化驗特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo) 本或重復(fù)檢查，由責(zé)任人承當(dāng)費用并扣罰 2 分；第十一條、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1 整份病歷書寫字跡難以識別，扣 2分；1 住院志未按時完成 24小時內(nèi)延遲 1 天扣 1 分；2、 住院記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不標(biāo)準(zhǔn)修改涂改、刮改、粘貼等 等，一份病歷累計每五處扣分；3、 上級醫(yī)師審簽不及時，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng) 24

15、小時內(nèi)審簽，一般 文書 應(yīng) 72 小時內(nèi)審簽，延遲簽名 2 處扣 1 分，簽名不標(biāo)準(zhǔn)識別不清、無日期、 無修改處 數(shù)、順序錯誤，三處扣 1 分；4、病程記錄完成不及時，延遲一天扣 0.5 分；5、第一診斷依據(jù)不充分，扣 1 分；6、 重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣 1 分；7、上級醫(yī)師未及時查房，延遲 1 天扣 1 分；無查房扣 2 分。8、上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣 1 分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承當(dāng)；9、上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計不全面，不能反映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣 1 分

16、，由書寫者和上級醫(yī)師共同承當(dāng)；20、醫(yī)療文書中重要病癥、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重 要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實不符及明顯錯 誤，一處扣 1 分；11、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由 1 處扣 1 分；12、醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字按手印處未落實一處扣 1 分；13、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符， 錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整 藥物品種、劑 型、 劑量、用法錯誤扣 1 分；14、醫(yī)囑中畫線、取消、簽名不標(biāo)準(zhǔn)或中英文混寫，每 3 處扣分；15、疑難病例討論、 交接班記錄、 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、 搶救記錄、會診記 錄、 術(shù)后首次病程記錄、術(shù)

17、后上級醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術(shù) 前小結(jié)、術(shù)前 討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大手術(shù)審批單、會 診單、知情同意書等未 及時完成，延遲 1天扣 1 分，遲 3天按缺頁項處理 , 扣 3分；填寫不標(biāo)準(zhǔn)空項、 錯填、涂改等每 5 處扣分。26、 病歷中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結(jié)果，一張扣 2 分；27、 模仿上級醫(yī)生或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記錄與病程 記 錄明顯不符一處扣 1 分；18、醫(yī)生開具的申請單、化驗單不合格，一張扣 1 分，化驗單、特檢報告單 不 及時歸類粘貼，每 1張扣 1 分；19、其它不符合醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的情況視情節(jié)輕重扣 0.5-3

18、 分；20、每份住院病歷最高扣分 20 分。 第十二條、門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1無正當(dāng)理由不書寫門診病歷，扣 4分；2、 門急診患者一般資料漏項、錯項每處扣0.5 分；3、過敏史未填寫扣 0.5 分；4、 應(yīng)由患方填寫的內(nèi)容由醫(yī)護(hù)代填又無正當(dāng)理由，扣0.5分；5、 門急診病歷中重要病癥、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣1 分；6、 門急診病歷無就診時間、科別、頁碼等每處扣0.5 分，7、 在院外其它醫(yī)療機構(gòu)卬制的病歷上書寫病歷，扣2 分；8、 門急診病歷醫(yī)師未簽名或識別不清，扣1 分；9、請會診無記錄，扣 2 分，20、中英混寫每 1 處扣 1 分；11 、 危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔檢結(jié)果不及時在病歷中反映，一起扣 1 分；12、其它不符合標(biāo)準(zhǔn)之處，比照住院病歷扣罰。13、每份門急診病歷最高扣分 5 分第十