肩袖損傷的康復

1、肩袖損傷的康復講課人：陳勝肩袖損傷 肩袖損傷是一類十分常見的肩關節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運動為主的運動員如投擲、劃船、舉重、橄欖球、足球等，近年研究還發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷更常見于6O歲以上的老年人，提拉重物、摔跤等經常成為老年人肩袖損傷的誘因 肩袖損傷最主要的臨床表現(xiàn)為： 頸肩部疼痛，最典型的疼痛是“過頂位”活動疼痛肩關節(jié)無力外展、前屈、后伸； 肩關節(jié)主動活動范圍受限，被動活動正常。概述 肩袖即是指包繞肩關節(jié)周圍的4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成 肩袖對于肩關節(jié)穩(wěn)定和肩關節(jié)功能具有重要作用，肩袖的被動張力對盂肱關節(jié)面產生擠壓應力，因凹面壓縮機制提供穩(wěn)定；同時運動中肩袖

2、肌肉的同步收縮，可以保持關節(jié)面之間的位置相對恒定。肩關節(jié)骨關節(jié)肩袖肌肉肩關節(jié)的韌帶肩峰下間隙 在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等結構之間有滑囊充，喙肩弓與肱骨頭之間組成肩峰下間隙。 肩峰下間隙有岡下肌腱、岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結構。肩袖損傷病因 創(chuàng)傷 年輕人肩袖損傷的主要原因，當?shù)箷r手外展著地或手持重物，肩關節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。 血供不足 當肱骨內旋或外旋中立位時，肩袖的這個危險區(qū)最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使該區(qū)相對缺血，使肌腱發(fā)生退行性變。臨床上肩袖完全斷裂大多發(fā)生在這一區(qū)域。 肩部慢性撞擊損傷 中老年患者其肩袖組織因長期遭

3、受肩峰下撞擊、磨損而發(fā)生退變。本病常發(fā)生在需要肩關節(jié)極度外展的反復運動中。 當上肢前伸時,肱骨頭向前撞擊肩峰與喙肩韌帶,引起岡上肌肌腱損傷。撞擊損傷機制 原發(fā)性撞擊：肩部前屈、外展或內旋時，肱骨大結節(jié)與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛。 繼發(fā)性撞擊：隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復與肩峰前緣撞擊 肩關節(jié)不穩(wěn)：關節(jié)過度松弛會導致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。肩袖損傷與岡上肌 肩袖斷

4、裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點。在肩部外展活動頻繁時，岡上肌肌腱穿過肩峰下間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產生無菌性炎癥或肌腱斷裂。其余的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同時受到損傷，只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。 肩胛下肌、岡上肌肌腱在結節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱。當岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷，臨床上表現(xiàn)為岡上肌斷裂同時伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。病變分期 NeerI期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中較為典型?；顒訒r肩痛到活動期間痛，肩峰上

5、區(qū)點狀觸痛 NeerII期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，2540歲患者多見。持續(xù)性肩痛，常于夜間加重。 NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者。 嚴重肩痛，被動活動大于主動活動。診斷病史 許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。癥狀 肩外側疼痛較甚，前屈、外展時疼痛加劇，“過頂位”活動疼痛，有時可放 射至三角肌止點區(qū)域，逐漸 出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能向患 側臥。 肱骨大結節(jié)部、肩峰下有明顯按壓痛或位于結節(jié)間溝處。 主動活動受限，但被動 活動不受限。 部分患者會感覺力弱，肌肉萎縮。 臨床試驗 放射學檢查 關節(jié)鏡臨床試驗 落臂試驗（D

6、rop arm test） 用以檢查外展 被動抬高患臂至上舉90120范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。外展檢查二 Jobe試驗（空罐試驗Empty can），即肩關節(jié)水平位內收30度，冠狀位外展8090度，肩內旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。外旋肌力檢查一 墜落試驗（Drop test），患者取坐位，肩關節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關節(jié)達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內旋。提示岡下肌、小圓肌損傷墜落試驗外旋肌力

7、測試二 外旋減弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘關節(jié)屈曲90度，肩關節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關節(jié)，另一只手使肩關節(jié)外旋達最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減 少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。外旋減弱征外旋肌力測試三 外旋抗阻試驗(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)，患者肩處于內收位，屈肘90度，肘部處于體側并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側。內旋肌力測試一 抬離（Lift off ）試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手

8、抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。內旋肌力測試二 拿破侖（Napoleon ）試驗，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關節(jié)向前。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作?；颊咴趯⒅庀蚯皶r不能保持手壓腹的力量或肩后伸則為陽性。內旋肌力測試 內旋衰減征（the internal rotation lag sign， IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內旋度數(shù)。 然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。肩峰下撞擊試驗 Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩

9、胛骨，另一只手保持肩關節(jié)內旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。 機理是人為地使“肱骨大結節(jié)”與“肩峰 前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。Neer征Hawkins征 疼痛弧征(pain arc syndrome)患臂上舉60120范圍內出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時即為陽性。Hawkins征（Hawkins test） 檢查者立于患者后方，使患者肩關節(jié)內收位前屈90度，肘關節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側前臂向下致肩關節(jié)內旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。 機理是人為地使肱骨大結節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內撞擊肩峰、喙突、喙肩韌 帶形成的“喙肩弓”。Hawkins

10、test體格診斷 體格檢查中，肱骨大結節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗、疼痛弧征陽性、撞擊試驗及盂肱關節(jié)內摩擦音其中一項或以上的陽性體征的可高度懷疑為肩袖損傷。 另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。放射學檢查 X線平片：X片顯示以下表現(xiàn)時提示有肩袖損傷的發(fā)生 構型肩峰； 肩峰下骨贅形成； 肩鎖關節(jié)或肱骨大結節(jié)骨致密、侵蝕、吸收； 肱骨頭變形； A-H間距縮小 正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在1015mm，當肩關節(jié)正常外旋時，A-H10mm為狹窄，5mm提示有廣泛的肩袖撕裂MRI檢查 MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學方法。出現(xiàn)一下

11、表現(xiàn)時提示肩袖完全撕裂： 岡上肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則， 岡上肌腱內信號增加，肌 肉萎縮，斷端回縮， 岡上肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號中斷或消 失。 岡上肌腱部分撕裂的診斷指標： T2WI上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內可見未累及 肌 腱全層的局限性高信號； 肌腱斷裂處明顯變薄其內充填液體樣長T2信號影。正常肩袖的MRI（斜冠狀面）橫斷面損傷肩袖的MRI關節(jié)鏡診斷 肩關節(jié)鏡技術是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂(SLAP)病變以及盂肱關節(jié)不穩(wěn)定的病例 觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在內鏡

12、觀察的同時做盂肱關節(jié)不同方向的推拉、牽引，可以了解關節(jié)的穩(wěn)定性。關節(jié)鏡的檢查與治療鑒別診斷肱二頭肌長頭肌腱炎 起病緩慢，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結節(jié)間溝為主，主要表現(xiàn)為后伸時疼痛較甚，而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點在上舉外旋時肩周炎 凍結肩又稱肩周炎，是由于肩關節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關節(jié)活動障礙逐漸加劇，肩關節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛；而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。 肩峰下滑囊炎 主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴重者有微腫。病程久時可引起局部肌肉萎縮

13、，肩關節(jié)不能做外展、外旋等動作。肩袖撕裂病理分類 部分撕裂 關節(jié)側型 滑囊側型 腱間型 完全撕裂 小撕裂為撕裂前后徑1 cm， 中度撕裂為1 3 cm， 大撕裂為3 5 cm、 巨大撕裂為5 cm康復治療 手術治療與保守治療的選擇 年齡 撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早袖修復 50歲以上因肩袖損傷致慢性肩痛患者，保守治療無效， 應行肩峰成形術和肩袖修補術。保守治療 （：小（：小- 中度撕裂（中度撕裂（ 30 mm），部分撕裂），部分撕裂15，病程較短（，病程較短（ 3 個個月），月），Neer 期，年齡較大對肩關節(jié)功能要求不高及不能耐受手術期，年齡較大對肩關節(jié)功能要求不高及不能耐受手術

14、者。）者。）患肩制動休息，功能位固定。理療 超聲治療：，每次，采用連續(xù)式超聲，強度為，每天次，次為個療程。 冰敷 疼痛、腫脹等癥狀控制后，可行肩關節(jié)功能及肌力訓練。 口服非甾體類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，退熱、鎮(zhèn)痛及消腫壓痛點及肩峰下滑囊內皮質類固醇注射治療。 關節(jié)功能鍛煉 肌肉力量練習、肌肉耐力及運動協(xié)調性和本體感覺訓練重點練習三組肌肉： 壓迫肱骨頭的肌肉肩胛下肌，岡下肌和小圓肌 穩(wěn)定肩胛骨的肌肉斜方肌，前鋸肌和菱形肌 維持肱骨位置的主要肌肉三角肌，胸大肌和背闊肌手術治療 大面積撕裂或肩袖撕裂患者經長達3 個月正規(guī)非手術治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時，應考慮手術治療

15、。 手術治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面手術選擇 對于撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或對肩關節(jié)功能要求較高的老年患者，應盡可能采用肩袖完全修復術或生物支持物增強修復術; 對于疼痛癥狀明顯、對肩關節(jié)功能要求較低的老年患者，可行清理術、肩峰下減壓術和肱二頭肌長頭腱切斷術 對于不可修復性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修復術及肌腱轉位術，著重功能重建;術后康復治療 術后第一階段：最大限度的保護（第0-3周） 目標：保護手術修復部位 減輕疼痛炎癥反應 逐漸肩關節(jié)活動度達到外旋45內旋45，前屈120 改善肩胛及遠端的肌力及活動度 獨立進行家庭訓練計劃治療措施 懸吊制動 患者教育：睡姿、動作矯正 冷療：日

16、3-6次每次10-20分鐘 鐘擺練習 遠端肢體的主動活動：肘、前臂、腕手 被動活動度及自主被動練習 治療師進行被動關節(jié)活動度練習（外展、前屈90） （術后第1天開始被動活動肩關節(jié)前屈和體側外旋，術后第34天開始被動活動肩關節(jié)外展、內旋及外展外旋） 仰臥位由對側肢體協(xié)助主動關節(jié)前屈 仰臥位體操棒進行肩胛平面內外旋 術后2周后短力臂下的三角肌等長訓練亞極量 肩胛穩(wěn)定性練習仰臥位由對側肢體協(xié)助主動關節(jié)前屈短力臂下的三角肌等長訓練 注意事項：在訓練之外保持懸?guī)е苿?禁止主動活動患側肩關節(jié)，但可以輕柔活動遠 端關節(jié) 避免在活動范圍及等長訓練中出現(xiàn)疼痛 避免手臂內收至對側，避免肩后伸。 避免超出手術醫(yī)生規(guī)

17、定的活動范圍術后第二階段：中度保護4-7周 目標：保護手術修復部位 減少疼痛/炎性反應 使前屈、外旋的活動范圍達到全范圍 改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性 改善肩肱節(jié)律和神經肌肉控制 治療措施 繼續(xù)第一階段練習，增大關節(jié)活動范圍 解除懸吊制動 主動輔助活動范圍練習 仰臥位體操棒前屈、內外旋訓練 前屈活動范圍正常后，開始拉力器訓練 氣壓功率儀 關節(jié)松動術 等長收縮練習：改良中立位的內外旋 中立位長力臂的三角肌等長收縮 等張收縮練習：肩胛、肘 活動范圍90后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習 肩帶肌力量穩(wěn)定性訓練等長訓練訓練肩袖的節(jié)律性穩(wěn)定肩關節(jié)穩(wěn)定性練習晉級標準 能進行三角肌肩袖主動活動且無痛 可耐受手臂解除懸吊 前

18、屈、外旋活動度達到80或更多注意事項 避免在日常生活及訓練中引起疼痛 避免主動抬起高手臂 不能進行肩袖最大范圍活動。 避免超出活動范圍限制術后第三階段：早期功能和肌力增強7-13周 目標：消除/減輕疼痛和炎癥反應 重獲全面的被動活動范圍 提高力量和柔韌性 恢復抬高90以下的正常肩肱節(jié)律 逐漸恢復抬臂90以下的低強度日常生活活動康復措施 體操棒練習：內外旋、前屈 、級關節(jié)松動術，防止關節(jié)囊緊張導致肱骨頭上移 自主水平內收牽伸后關節(jié)囊 防止過頭活動 肩袖等張肌力練習（低負重，高重復） 側臥位 立位 仰臥位到坐位的肩關節(jié)主動前屈練習 肩關節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習 閉鏈控制能力練習 肩帶等張肌力練習 肩胛前伸 肩胛骨后縮 肩后伸自主水平內收牽伸后關節(jié)囊肩帶等張肌力練習側臥位下外旋等張訓練改良中立位下的彈力帶內外旋等張練習閉鏈控制能力練習節(jié)律穩(wěn)定性練習 節(jié)律穩(wěn)