糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松ppt課件

1、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(glucocorticoid inducedosteoporosis，GIOP)是一種由于內(nèi)源或外源糖皮質(zhì)激素所致的，以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性添加為特征的代謝性骨病。醫(yī)源性- 長期運用糖皮質(zhì)激素類藥物 最常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥構(gòu)成骨的物質(zhì)減少構(gòu)成骨的物質(zhì)減少 骨量低下骨量低下骨組織微構(gòu)造破壞骨組織微構(gòu)造破壞 骨強(qiáng)度下降骨強(qiáng)度下降 骨脆性添加骨脆性添加 易致骨折易致骨折骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 正常正常Courtesy Dr. A. Boydel美國一項社區(qū)調(diào)查顯示，總?cè)丝诘拿绹豁椛鐓^(qū)調(diào)查顯示，總?cè)丝诘?0.

2、2-0.5%0.2-0.5%運用運用 GCs GCs l 超越超越50%50%的的 GCs GCs 運用者出現(xiàn)骨量喪失并導(dǎo)致骨折。運用者出現(xiàn)骨量喪失并導(dǎo)致骨折。l英國一項大型回想性研討顯示約英國一項大型回想性研討顯示約 0.9%0.9%的成人的成人( (計計 409000) 409000) 曾運用曾運用GCsGCs，l調(diào)查闡明長期接受超生理劑量的糖皮質(zhì)激素調(diào)查闡明長期接受超生理劑量的糖皮質(zhì)激素 強(qiáng)的松強(qiáng)的松7.5mg/d 7.5mg/d 易發(fā)生骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨質(zhì)疏松， 且與糖皮質(zhì)激素的初始量及用且與糖皮質(zhì)激素的初始量及用藥時間呈正比藥時間呈正比l椎體椎體, ,髖部骨折危險性與強(qiáng)的松劑量呈顯著

3、相關(guān)髖部骨折危險性與強(qiáng)的松劑量呈顯著相關(guān)流行病學(xué)快速的骨喪失發(fā)生在快速的骨喪失發(fā)生在GCGC開場治療的最初開場治療的最初3-3-6 6月，月，6-126-12月達(dá)頂峰月達(dá)頂峰 隨后是較緩慢的下降隨后是較緩慢的下降, ,骨折危險性添加骨折危險性添加, ,這種危險性不依賴于原這種危險性不依賴于原有的根底病變、有的根底病變、 年齡、性別而獨立存在年齡、性別而獨立存在的的F u j i t a T, S a t o m u r a A. C a l c i f T i s s u eI n t , 2 0 0 0 ，6 6 : 1 9 5 一一 1 9 9M c K e n z i e R, R e

4、y n o l d s J C J R h e u m a t o l , 2 0 0 0 ，2 7: 2 2 2 2 - 2 2 2 5流行病學(xué) 強(qiáng)的松運用時間反映強(qiáng)的松運用的總劑量長期運用生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起 骨喪失既使更小劑量如每日2.5mg也難以阻止骨質(zhì) 疏松的發(fā)生絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性為高危人群。流行病學(xué)國外的調(diào)查顯示在長期接受激素治療的患國外的調(diào)查顯示在長期接受激素治療的患者中缺乏者中缺乏1515的患者同時接受了的患者同時接受了OPOP的預(yù)防的預(yù)防治療治療流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制lGCGC對骨組織的直接作用

5、對骨組織的直接作用l -抑制骨構(gòu)成抑制骨構(gòu)成 l 降低成骨細(xì)胞數(shù)量和活性來降低成骨細(xì)胞數(shù)量和活性來l 降低骨構(gòu)成降低骨構(gòu)成l l 體內(nèi)實驗證明糖皮質(zhì)激體內(nèi)實驗證明糖皮質(zhì)激素經(jīng)過降低骨鈣素、素經(jīng)過降低骨鈣素、I I型型l 膠原的基因表達(dá)抑制成骨膠原的基因表達(dá)抑制成骨細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)成骨細(xì)細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)成骨細(xì)l 胞和骨細(xì)胞凋亡，使骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡，使骨細(xì)胞的數(shù)量減少胞的數(shù)量減少l -添加骨吸收添加骨吸收 GC可刺激破骨細(xì)胞合成添加可刺激破骨細(xì)胞合成添加 GC使得破骨細(xì)胞生成增多并降低體內(nèi)護(hù)使得破骨細(xì)胞生成增多并降低體內(nèi)護(hù)骨素基因骨素基因osteoprotegerin(骨構(gòu)成一個骨構(gòu)成一個標(biāo)志標(biāo)志血

6、清骨鈣素程度和成骨細(xì)胞合成血清骨鈣素程度和成骨細(xì)胞合成的抗再吸收細(xì)胞因子的抗再吸收細(xì)胞因子)的表達(dá)的表達(dá)lGCGC對骨組織的間接作用對骨組織的間接作用l 糖皮質(zhì)激素經(jīng)過影響成骨細(xì)胞對糖皮質(zhì)激素經(jīng)過影響成骨細(xì)胞對甲狀旁腺激素、前列腺激素、細(xì)胞因甲狀旁腺激素、前列腺激素、細(xì)胞因子、生長因子和子、生長因子和1,25(0H)2D31,25(0H)2D3，的反響，的反響影響成骨細(xì)胞的功能影響成骨細(xì)胞的功能l l l對鈣離子代謝的影響對鈣離子代謝的影響l 降低胃腸道鈣離子吸收，降低胃腸道鈣離子吸收，l 抑制腎鈣離子的重吸收抑制腎鈣離子的重吸收l 繼續(xù)過量的治療導(dǎo)致顯著的高鈣繼續(xù)過量的治療導(dǎo)致顯著的高鈣尿癥

7、尿癥甲狀旁腺素、性激素、生長激素等都參與了骨的代謝誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化增殖PTH加強(qiáng)骨吸收，添加骨鈣的釋放, GC經(jīng)過對甲狀旁腺的直接作用降低胃腸道鈣吸收和添加尿鈣泄經(jīng)過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸上的不同位點來影響性激素的分泌lGCGC對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 GCs經(jīng)過促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨構(gòu)成引起骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制影響鈣穩(wěn)態(tài)影響鈣穩(wěn)態(tài): GCs: GCs抑制小腸對鈣、抑制小腸對鈣、 磷的吸收，添加磷的吸收，添加尿鈣排泄，尿鈣排泄， 引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥對性激素的作用對性激素的作用: GCs : GCs

8、可降低內(nèi)源性垂體促性腺激可降低內(nèi)源性垂體促性腺激素程度并抑制腎上腺雄激素合成，素程度并抑制腎上腺雄激素合成， 雌激素及辜酮雌激素及辜酮合成減少合成減少lGCs對骨密度的影響l骨量喪失在用藥后6-12個月最為明顯， 以l 代謝活潑的小梁骨為著l GCs 運用者的骨密度BMD在治療的第一l 年可降低20%， 以后每年約降低3%l隨著GCs 治療時間的延伸,骨量喪失的速度是 l 絕經(jīng)后人群骨量喪失速度的2-3 倍l對骨折危險性的影響l當(dāng)強(qiáng)的松劑量5mg/d時l 椎體和髖部骨折危險性約為20%l強(qiáng)的松劑量20mg/d時, l 椎體和髖部骨折危險性升至60%l隨著GCs劑量的添加l 其他部位骨折發(fā)生率亦

9、顯著添加狼瘡性腎炎潑尼松治療后骨密度及骨代謝目的的變化狼瘡性腎炎潑尼松治療后骨密度及骨代謝目的的變化 盧文盧文 郝麗郝麗 章秋章秋 等等 摘要摘要 目的目的 察看狼瘡性腎炎長期潑尼松治療后骨礦含量察看狼瘡性腎炎長期潑尼松治療后骨礦含量及骨代謝生化目的的變化。方法及骨代謝生化目的的變化。方法 研討對象為女性。安康研討對象為女性。安康對照對照A組組 20例，患者組例，患者組 25例腎功能正常，于潑尼松例腎功能正常，于潑尼松治療前、治療后治療前、治療后2個月、個月、4個月分別用雙能個月分別用雙能X線骨密度儀測線骨密度儀測定相關(guān)部位骨密度，同時測定空腹血鈣、磷、堿性磷酸酶、定相關(guān)部位骨密度，同時測定空

10、腹血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素PTH-M、骨鈣素、骨鈣素BGP及其它生化及其它生化目的。結(jié)果目的。結(jié)果 LN治療前組除腰治療前組除腰L2外各部分骨密度與對照外各部分骨密度與對照組無顯著性差別組無顯著性差別p0.05。潑尼松治療后。潑尼松治療后2個月骨密度個月骨密度無明顯變化，治療無明顯變化，治療4個月時橈骨骨密度較治療前下降個月時橈骨骨密度較治療前下降p0.01患者治療后患者治療后2個月、個月、4個月血個月血PTH均較治療均較治療前上升前上升(p0.01)，血，血BGP均較治療前下降均較治療前下降p0.01結(jié)論結(jié)論 狼瘡性腎炎長期潑尼松治療后各部位骨密度逐漸下狼瘡性腎炎長期潑

11、尼松治療后各部位骨密度逐漸下降，橈骨骨密度較早發(fā)生改動降，橈骨骨密度較早發(fā)生改動 強(qiáng)的松治療后血強(qiáng)的松治療后血BGP下下降降,PTH上升，血上升，血BGP和和PTH是反映繼發(fā)性骨量減少的敏是反映繼發(fā)性骨量減少的敏感性生化目的較骨形狀學(xué)改動早。感性生化目的較骨形狀學(xué)改動早。 2002，66420-423， 糖皮質(zhì)激素對狼瘡性腎炎患者骨代謝影響的相關(guān)性研討糖皮質(zhì)激素對狼瘡性腎炎患者骨代謝影響的相關(guān)性研討 盧文盧文; ;郝麗郝麗; ;邵宜波邵宜波; ;黃家麟黃家麟; ;楊明功楊明功; ; 摘要摘要 目的目的 察看狼瘡性腎炎患者長期強(qiáng)的松治療后骨礦含察看狼瘡性腎炎患者長期強(qiáng)的松治療后骨礦含量及骨代謝生

12、化目的的變化量及骨代謝生化目的的變化. .方法方法 研討對象包括對照組研討對象包括對照組(A(A組組)20)20例例, ,強(qiáng)的松治療前組強(qiáng)的松治療前組(B(B組組)25)25例例, ,強(qiáng)的松治療后組強(qiáng)的松治療后組(C(C組組)31)31例例, ,用雙能用雙能X X線骨密度儀測定相關(guān)部位的骨密度線骨密度儀測定相關(guān)部位的骨密度, ,同時測同時測定血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素定血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素(PTH-M)(PTH-M)、骨鈣素、骨鈣素(BGP)(BGP)、2424小時尿鈣及尿肌酐小時尿鈣及尿肌酐. .結(jié)果結(jié)果(1)C(1)C組病人各部位骨密度組病人各部位骨密度較較A A組和

13、組和B B組明顯下降組明顯下降(P(P0.010.01、P P0.05);(2)C0.05);(2)C組病人血組病人血PTHPTH、尿鈣尿鈣/ /肌肝肌肝(Ca/Cr)(Ca/Cr)分別高于分別高于A A組和組和B B組組(P(P0.01),0.01),血血BGPBGP分別分別低于低于A A組和組和B B組組(P(P0.01);(3)C0.01);(3)C組病人中骨量減少發(fā)生率隨強(qiáng)組病人中骨量減少發(fā)生率隨強(qiáng)的松運用時間的延伸而添加的松運用時間的延伸而添加. .多元逐漸法回歸分析結(jié)果顯示多元逐漸法回歸分析結(jié)果顯示, ,腰腰L2L2L4L4、大轉(zhuǎn)子、大轉(zhuǎn)子、wardswards三角區(qū)的骨密度僅與強(qiáng)

14、的松運用三角區(qū)的骨密度僅與強(qiáng)的松運用時間相關(guān)時間相關(guān), ,與病情活動、與病情活動、CTXCTX沖擊、血總蛋白、尿沖擊、血總蛋白、尿Ca/GrCa/Gr無關(guān)無關(guān). .結(jié)論狼瘡性腎炎患者長期強(qiáng)的松治療后可引起骨量減少或骨結(jié)論狼瘡性腎炎患者長期強(qiáng)的松治療后可引起骨量減少或骨質(zhì)疏松質(zhì)疏松, ,隨時間的延伸發(fā)生率漸增隨時間的延伸發(fā)生率漸增, ,血血BGPBGP和和PTHPTH是反映繼發(fā)性是反映繼發(fā)性骨量減少的敏感性生化目的骨量減少的敏感性生化目的, ,較骨形狀學(xué)改動早較骨形狀學(xué)改動早. . 2003,20(1):26-282003,20(1):26-28臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 值得留意的是：許多骨質(zhì)疏松癥患者

15、早期無明顯自覺病癥，許多骨質(zhì)疏松癥患者早期無明顯自覺病癥，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X X線或骨密度檢查時線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改動才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改動骨盆正位像顯示雙側(cè)股骨頭壞死，右股骨骨折 雙側(cè)脛腓骨像顯示左脛骨骨折實驗室檢查實驗室檢查骨構(gòu)成的目的骨構(gòu)成的目的-如血清堿性磷酸酶、骨鈣素、如血清堿性磷酸酶、骨鈣素、I I型前膠原羧基型前膠原羧基末端肽、氨基末端膚等末端肽、氨基末端膚等骨吸收的目的骨吸收的目的-如尿鈣和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、如尿鈣和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉等尿吡啶啉和脫氧吡啶啉等美國風(fēng)濕病學(xué)會 GIOP 委員會建議長

16、期即大于3個月接受GCs 治療之初即應(yīng)丈量腰椎和或)髖部 BMD在治療期間應(yīng)每 6個月-1年反復(fù)丈量BMD以檢測有無骨量喪失 治療原那么及方案普通措施根底藥物治療抗骨質(zhì)疏松藥物治療盡量減少糖皮質(zhì)激素用量， 改換劑型或 給藥途徑， 加用其他免疫抑制劑保證營養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝人適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動，戒煙，防止酗酒普通措施根底藥物治療根底藥物治療鈣劑維生素 D制劑+研討證明鈣劑加維生素研討證明鈣劑加維生素 D D 制劑對于長期運用制劑對于長期運用強(qiáng)的松強(qiáng)的松15mg/ d15mg/ d以下劑量的患者可以堅持骨量以下劑量的患者可以堅持骨量必需定期檢查血鈣，必要時檢查尿鈣尿鈣必需定期檢查血鈣，必要時檢查尿

17、鈣尿鈣 300m g/24h)300m g/24h)GCs GCs 補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充鈣劑 補(bǔ)充維生素補(bǔ)充維生素D D制劑制劑 3月 元素鈣1500mg/d左右 400-500IU/d(65歲 含飲食中的鈣量 800-1000IU/d65歲) 或 1,25(OH)2Vit D3 0.25-0.5ug/d 3月 除以上治療外，酌情加用抗骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松治療措施抗骨質(zhì)疏松治療措施雙膦酸鹽雙膦酸鹽性激素替代治療性激素替代治療 HRTHRT降鈣素類降鈣素類甲狀旁腺素氨基端片段甲狀旁腺素氨基端片段PTH1-34)PTH1-34)骨吸收抑制劑骨構(gòu)成促進(jìn)劑氟制劑氟制劑: :小規(guī)模臨床實驗證明小規(guī)模臨床實驗證

18、明可添加脊柱可添加脊柱BMD ,BMD ,尚須進(jìn)一步尚須進(jìn)一步驗證驗證雙膦酸鹽雙膦酸鹽l較大規(guī)模的臨床實驗闡明可添加股骨近端和l 脊柱 BMD, 能降低椎體骨折危險性,對堅持骨l 量最有效.l結(jié)合運用維生素D制劑可加強(qiáng)雙膦酸鹽的效果。目前日本、美國及英國及國內(nèi)均目前日本、美國及英國及國內(nèi)均引薦將雙膦酸鹽用于引薦將雙膦酸鹽用于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療的一線用藥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療的一線用藥依替磷酸鈉依替磷酸鈉(etidronate)會引起骨礦化妨礙，需周期性間歇治療，會引起骨礦化妨礙，需周期性間歇治療， 雙磷酸鹽雙磷酸鹽第第代代第二代第二代 氯甲雙磷酸二鈉氯甲雙磷酸二鈉(骨磷骨磷

19、)，帕米磷酸二鈉，帕米磷酸二鈉(博寧博寧)等等 第三代第三代 阿侖磷酸鈉阿侖磷酸鈉抑制骨吸收才干加強(qiáng)抑制骨吸收才干加強(qiáng)(較依替磷酸鈉加強(qiáng)較依替磷酸鈉加強(qiáng)1000倍倍) 治療劑量不會引起骨礦化妨礙治療劑量不會引起骨礦化妨礙 預(yù)防每天預(yù)防每天5mg和治療每天和治療每天10mg或每周一次或每周一次70mg 阿侖磷酸鈉運用留意點阿侖磷酸鈉運用留意點l必需空腹一大杯水送服藥物，堅持至少必需空腹一大杯水送服藥物，堅持至少30分鐘分鐘l 非臥位和不進(jìn)食非臥位和不進(jìn)食l對食管炎、食管潰瘍、糜爛、吞咽困難患者禁用對食管炎、食管潰瘍、糜爛、吞咽困難患者禁用 l開場運用本品治療前必需糾正低鈣血癥和維生素開場運用本品治療前必需糾正低鈣血癥和維生素D缺乏缺乏l腎功能異?；颊呱饔媚I功能異?；颊呱饔?惡心、嘔吐、腹瀉等惡心、嘔吐、腹瀉等 不良反響性激素替代治療性激素替代治療 HRTHRT限于圍絕經(jīng)期婦女雌激素缺乏病癥明顯者絕經(jīng)后婦女不合順運用雙膦酸鹽者男性性激素程度減低的男性患者尚有尚有爭議爭議l可阻止骨喪失，添加脊柱和髖部的 BMD小規(guī)模的臨床實驗證明對男性病人