附屬醫(yī)院病歷書寫制度

1、規(guī)章制度示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-402編號(hào)：_附屬醫(yī)院病歷書寫制度審核：_時(shí)間：_單位：_附屬醫(yī)院病歷書寫制度用戶指南：該規(guī)章制度資料適用于管理中，通過編訂企業(yè)的章程、議事規(guī)則、生產(chǎn)經(jīng)營運(yùn)作、監(jiān)督、員工的行為規(guī)范，再在運(yùn)作中實(shí)踐得到不斷的完善，使經(jīng)營管理中議事有法可依。可通過修改使用，也可以直接沿用本模板進(jìn)行快速編輯。附屬醫(yī)院病歷書寫制度(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名

2、稱填寫。(三)門診病歷的書寫要求：1、要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明初診”字樣。3、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)力加填時(shí)間。4、請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。5、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。

3、7、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(四)住院病歷的書寫要求：并在病歷上寫明住院的1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。2、書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求人院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。3、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。4、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。5、病

4、員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。6、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄-般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師寫記錄并簽字。8、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入

5、病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填人病程記錄內(nèi)。10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。12、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有洋細(xì)

6、的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。篇2：PM醫(yī)院住院病歷書寫制度PM醫(yī)院住院病歷書寫制度1、病歷書寫按衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫。2、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求層次分明，內(nèi)容完善，語句簡(jiǎn)練、通順，表達(dá)準(zhǔn)確，字跡端正，書面整潔，不得涂改、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名可例外，診斷結(jié)論，手術(shù)名稱應(yīng)按全國疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)名稱填寫。4、要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷，使病歷記錄內(nèi)容符合實(shí)際，能充分反映病情變化的過程及診治情況，為今后總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平

7、，搞好科研和教學(xué)提供依據(jù)。5、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生書寫的病歷，需經(jīng)帶教醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員查審修改并簽名。6、住院病歷的內(nèi)容要求：(1)凡新入院病人必須書寫一份入院病歷或一份入院記錄，其內(nèi)容按四川省衛(wèi)生廳編寫的病歷書寫規(guī)范各項(xiàng)要求書寫。(2)新入院病人病歷，要求在24小時(shí)內(nèi)完成，危重病人應(yīng)立即書寫病歷，首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。(3)新入院病人，應(yīng)連續(xù)書寫3天病程記錄，手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)連續(xù)書寫3天病程記錄;一般病人，每2-3天記錄一次;慢性病人或病情穩(wěn)定者每周記錄一至兩次;危重病人及病情有變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄內(nèi)容包括病情變化。檢查所見、病情分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見、治療經(jīng)過及效果、會(huì)診結(jié)論、

8、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入等，各種討論應(yīng)詳細(xì)記錄。(4)凡屬中西結(jié)合的病歷，應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語，并應(yīng)加中醫(yī)辯證施治的討論。(5)會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄，需他科會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字。(6)手術(shù)病人的術(shù)前討論、手術(shù)通知單，應(yīng)在術(shù)前完成，麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后及時(shí)完成();手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，危重病人應(yīng)于術(shù)后及時(shí)完成。7、住院醫(yī)師要加強(qiáng)病歷書寫的訓(xùn)練，并逐漸提高病歷書寫的能力和水平;主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師要經(jīng)常抽查本科下級(jí)醫(yī)師病歷書寫情況，并把病歷質(zhì)量檢查作為科主任(副主任)及主治醫(yī)師查房的內(nèi)容之一。8、病人出院時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)將病歷逐項(xiàng)填寫，并按規(guī)定整理總結(jié)，各種記錄不得遺失，經(jīng)主治醫(yī)師、(副主任)醫(yī)師檢查簽名后住院處辦理出院手續(xù)。9、病歷于病人出院五天內(nèi)由病案室歸檔。篇3：附屬一醫(yī)院病歷書寫制度附屬一醫(yī)院病歷書寫制度(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。(三)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。(四)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國務(wù)院公布的簡(jiǎn)化字總表的規(guī)定書寫。(五)度量衡單位均用法定計(jì)量